1、第一章 血液檢驗 BLOOD ROUTINE TEST,1、血液的組成 有血細胞(45%)和血漿(55%) 兩部分組成,血液生理概要,2、血液的主要理化性質 （1）血量 占體重的7-9%，成人約4-5L； （2）顏色 來自血紅蛋白 （3）PH值: 7.357.45 3、血液的功能：參加機體呼吸、運輸、防御、協調體液滲透量和維護內環境,血液常規檢驗項目中最基礎及最常用的檢驗,除了檢查紅細胞、白細胞、血小板外，還要檢查如： 血細胞其他相關參數測定； 紅細胞沉降率的檢查； 血細胞形態學檢查； 各種凝血試驗； 血型檢查和交叉配血,第一節 血液一般常規檢查,一、標本采集及抗凝劑應用,一）靜脈采血法 1、

2、適用：適用于絕大多數臨床檢驗 2、部位：體表的淺靜脈均可,肘部靜脈最常用 手背靜脈 內踝靜脈 股 靜 脈 頸外靜脈,3、器材： 注射器：不同型號（510ml） 容 器：硅化處理玻璃試管或者塑料試管 壓脈帶 消毒碘酒棉球,4、注意： 注射器和容器必須干燥 抽血不宜過快，以免產生氣泡或溶血 要拔掉針頭再徐徐注入容器 若遇病人暈厥時勿驚慌，可采取： 平臥休息 嗅芳香氨酊 指按“人中”“合谷”等穴位,措施,真空采血法（負壓采血法） 優點： 封閉：減少醫務人員感染 減少容器間轉移 減少交叉污染 保護環境 減少溶血 保證標本質量,真空采血裝置,套筒式,頭皮靜脈式,真空采血管,二）毛細血管采血法 1、適用：

3、需血微量的檢查 2、部位：手指、耳垂、拇指、足跟 WHO推薦：左手無名指 指端內側,3、器材： 采血針：一次性采血針 三棱針 專用采血針 75%酒精棉球和消毒干棉球 微量吸管(20微升,4、優缺點： 優點：方便，快捷,末梢循環受多種因素影響 標本混有組織液 采血量受限 疼痛明顯,缺點,5、注意： 穿刺部位消毒酒精干后方可穿刺 燒傷病人應選擇皮膚完整處采血 必須一人一針,三）動脈采血法 1、適用：用于血氣分析 2、部位：股動脈等 3、器材：專用采血器 4、注意：采血后立即封閉針頭，避免與 空氣接觸，及時送檢，最好在 10分鐘內檢測,四）抗凝劑選擇 抗 凝用物理或化學方法除去或抑制血液中的某 些凝

4、血因子的活性，阻止血液凝固。 抗凝劑能夠阻止血液凝固的物質,常用的抗凝劑,EDTA-2K 草酸鹽 肝素 枸櫞酸鹽,1）抗凝原理： 與血中鈣離子結合成螯合物，使Ca2+失去凝血作用，從而阻止血液凝固,1、乙二胺四乙酸鹽 （EDTA-Na2,EDTA-K2,2）應用： 適用：多項血液學檢查， 尤其是血小板計數 特別適用于 全血細胞分析 血細胞比容測定 不適用：凝血象檢查和血小板功能檢查 因為：EDTA影響血小板聚集 用量：1.5-2.2mg/ml血 EDTA-K2，EDTA-K3應用注意： EDTA-K3可使RBC皺縮，ICSH建議用 EDTA-K2 作血細胞計數抗凝劑,2、肝素 （1）抗凝原理：

5、抗凝機制復雜 與T-結合抑制凝血活酶的形成 抑制血小板聚集與釋放反應 滅活絲氨酸蛋白酶,抑制凝血酶形成 （2）應用： 適用：適用于絕大多數檢查 （不影響細胞體積,不易溶血） 尤其是細胞培養和紅細胞滲透脆性實驗 不適用：不適合血液學一般檢查 因為：易引起白細胞聚集 血涂片羅氏染色有藍色背景 用量：152.5 IU/ml血,3、枸櫞酸鹽 （1）抗凝原理： 與鈣離子結合成螯合物，從而阻止血液凝固。 （2）應用： 適用：血沉測定 凝血功能測定 輸血保養液 不適用： 用量： 0.105M枸櫞酸鈉，比例9:1,二、血細胞涂片制備和染色,血液一般常規檢查,1、血細胞涂片制備 2、血細胞染色,一、血液涂片制備

6、 厚薄要適宜， 頭體尾要明顯， 細胞分布要均勻， 血膜邊緣要整齊， 并留有一定的空隙,引起血涂片分布不均的主要原因： 推片邊緣不整齊， 用力不均勻， 載片不清潔,二、血細胞染色 (一)瑞氏染色法 (Wrights stain ) 1 瑞氏染料（復合染料） 酸性染料伊紅 (E-) 堿性染料亞甲藍 (M+，又名美藍) 美藍容易氧化為一、二、三甲基硫堇等次級染料 (即天青) ， 甲醇的作用：溶解美藍和伊紅，解離為 M+和E- ； 脫水作用，固定細胞形態，增強染色效果,一)瑞氏染色法 2 染色原理是染料透入被染物并存留其內部的一種過程， 物理的吸附作用， 化學的親和作用， 嗜酸性顆粒堿性與酸性染料粉紅

7、色； 細胞核蛋白酸性與堿性染料紫藍色或藍色； 中性顆粒等電狀態與伊紅和美藍染淡紫紅色,一)瑞氏染色法 3 pH 值的影響:細胞各種成分均屬蛋白質 （兩性電解質,3 pH 值的影響: 染色所用玻片必須清潔，無酸堿污染。 配制瑞氏染液必須用優質甲醇， 稀釋染液必須用緩沖液， 沖洗用水應近中性。 新鮮配制的染料偏堿，須在室溫貯存一定時間，貯存時間愈久，染色效果愈好。 DeamGilliland 等采用吸光度比值 作為瑞氏染液的質量規格,血液一般常規檢查,三、外周血白細胞分類計數 （一）、白細胞計數(white blood cell count，WBC)： 指測定單位容積的外周血各種白細胞的總數,顯微

8、鏡計數法,檢測原理 用白細胞計數稀釋液(稀乙酸)， 將血液稀釋一定倍數并破壞成熟紅細胞和固定白細胞 充入改良牛鮑(Neubauer)計數板， 在顯微鏡下計數一定范圍內的白細胞數 經換算求得每升血液中各種白細胞的總數,1.中性粒細胞 胞體圓形，直徑10-15m，為紅細胞的兩倍。胞質豐富，粉紅色，含較多細小均勻的紫紅色中性顆粒。細胞核染色質粗糙不勻，排列緊密，為深紫紅色。 根據核形狀分類：中性桿狀核粒細胞 中性分葉核粒細胞 標準：核徑最窄處小于最寬處1/3為分葉核 核徑最窄處大于最寬處1/3為桿狀核,二）外周血正常白細胞形態,嗜酸性粒細胞,細胞圓形，直徑13-15um，略大于中性粒細胞。胞漿內充滿

9、粗大、整齊、均勻、排列緊密、有立體感的桔紅色嗜酸性顆粒，偶見少許淡藍或無色胞漿。嗜酸性粒細胞容易破碎，顆粒可分散于細胞周圍,嗜堿性粒細胞,細胞圓形，直徑10-12um，略小于中性粒細胞。胞漿少，常呈淡紅或淡紫紅色，含少量粗大、不均勻、排列不規則的紫黑色嗜堿性顆粒，常蓋于核上，及細胞邊緣,單核細胞,細胞圓形或不規則形，為外周血中最大的細胞，直徑15-25um，胞漿豐富，染淡藍或灰藍色，呈毛玻璃樣半透明，含有大量細小、灰塵樣嗜天青顆粒，可見空泡。細胞核大，呈不規則圓形、腎形、馬蹄形或不規則分葉，有時折疊扭曲。染色質細致、疏松如網狀,淋巴細胞,大淋巴細胞：體積較大，直徑10-15um，胞漿豐富，呈透

10、明藍色，常有少量粗大、大小不均的紫紅色嗜天青顆粒。細胞核染色質疏松。 小淋巴細胞：細胞圓形，直徑6-10um，胞漿很少，有的僅在核的一側出現一線藍色胞漿，甚至完全沒有。細胞核圓形，偶見凹陷，染色質粗糙致密，可有塊狀,三）、中性粒細胞核象變化,1、中性粒細胞核象左移 外周血中中性桿狀核粒細胞增多和桿狀核階段以前的幼稚階段細胞出現稱為核象左移，又稱為類白血病反應,1）輕度核象左移 6%，只有桿狀核粒細胞。 （2）中度核象左移 10%，有少量的晚、中 幼粒細胞。 （3）重度核象左移 25%，可見早幼粒、原 始粒，伴有中毒顆粒等質變化。 核左移常見于化膿性感染、急性中毒、急性溶血、急性失血等,2、中性

11、粒細胞核象右移,外周血中中性分葉核粒細胞增多伴多分葉，同時分5葉核以上的細胞3%時稱為核象右移。 常見于造血功能衰退或造血物質缺乏、DNA減少的表現。如：惡性貧血、應用抗代謝藥物等。在疾病的進行期突然出現核象右移的變化，則表示預后不良,四）外周血細胞常見的病理形態,中性粒細胞的毒性變化 1、大小不等 2、中毒顆粒 3、空泡變性 4、杜勒小體（Dhle body） 5、退行性變,1、大小不等,2、中毒顆粒,3、空泡變性,4、杜勒小體（Dhle body,5、退行性變,五）淋巴細胞的病理形態,1、空泡型 2、不規則型 3、幼稚型,五、血細胞分析儀的原理、直方圖分析方法及儀器使用的注意事項,血液一般

12、常規檢查,電阻抗型：利用血細胞的電阻大于電解質溶液(稀釋液)的電阻，細胞通過微孔時兩電極之間的阻抗值增大，產生電壓脈沖信號而進行血細胞計數和體積測定,檢測原理,血細胞與等滲電解質溶液相比為相對的不良導體，其電阻值大于稀釋液的電阻值。當血細胞通過檢測器小孔管微孔的孔徑感受區時，檢測器內外電極之間的恒流源電路上電阻值瞬間增大，造成兩極之間電壓的變化，產生一個電壓脈沖信號。每次檢測中產生的脈沖信號數，即相當于檢測出的細胞數,直方圖,操作時，位于小孔兩側的電極產生恒定電流。根據歐姆定律電壓變化與電阻變化成正比，電阻值又同細胞體積成正比，血細胞體積越大，電壓越高，在甄別器上的脈沖幅度就越大，各種大小不同

13、細胞產生的脈沖信號分別送入儀器內電腦的各個通道，經運算得出各種細胞參數。目前，多數儀器在給出細胞數據結果的同時還提供細胞群體大小分布情況圖形，稱之為細胞體積直方圖,白細胞直方圖及分類計數方法,血細胞分析儀在進行細胞分析時，將每個細胞的脈沖根據其體積大小分配并存儲在相應的體積通道中，每個通道收集的數據被統計出相對數，表示在Y軸上，體積數據以飛升(fl)為單位，表示在X軸上,1、正常白細胞直方圖,第一群是小細胞區，主要是淋巴細胞，體積在3590fl之間；第二群是中間細胞群，主要是單核細胞，體積在90160fl；第三群為大細胞區，主要是中性粒細胞，體積可大至160fl以上,2、異常白細胞直方圖,紅細

14、胞直方圖,紅細胞直方圖呈光滑的正態曲線，峰值為紅細胞平均體積，曲線底部寬度為紅細胞體積分布寬度；紅細胞大小檢測范圍一般在35250fl,血小板直方圖,血小板直方圖是光滑、峰偏左的偏態曲線，分布230fl,血紅蛋白(hemoglobin,Hb)測定,氰化高鐵血紅蛋白法由國際血液學標準化委員會（ICSH）推薦，并經WHO確認為血紅蛋白測定的參考方法。 主要優點：操作簡單，結果穩定可靠，試劑容易保存，能測定除SHb以外的所有血紅蛋白，并易于建立質控,檢測原理,Hb被高鐵氰化鉀氧化成高鐵血紅蛋白，再與CN-結合，生成穩定的棕紅色氰化高鐵血紅蛋白HiCN，在波長為540nm測量吸光度值，即可求得血紅蛋白

15、總量。 參考值: 成年男性 120-160g/L 成年女性 110-150g/L 新生兒 170-200g/L,血細胞比容（HCT）的測定,血細胞比容是指一定體積的全血(毛細血管或靜脈血)中紅細胞所占容積的相對比例。 參考值： 男性：0.3800.508； 女性：0.3350.450,檢測原理,常量法(Wintrobe法)和微量法(microhematocrit) 將抗凝血液標本置于孔徑統一的溫氏管或 毛細玻璃管中，以一定轉速離心一定時間后， 計算紅細胞層占全血的體積比。 5層：血漿層、血小板層、白細胞和有核紅細胞層、還原紅細胞層和氧合紅細胞層。 2.血液分析儀法 由紅細胞平均體積和紅細胞計數

16、兩項指標后導出， Hct紅細胞計數紅細胞平均體積,紅細胞平均指數,紅細胞血平均紅蛋白含量(mean corpuscular he-moglobin，MCH)，指每個紅細胞內平均所含血紅蛋白的量，以皮克(pg)為單位； 紅細胞平均容積(mean corpuscular volume，MCV)，指每個紅細胞平均體積的大小，以飛升(f1)為單位； 紅細胞平均血紅蛋白濃度(mean corpuscular Hemoglobin concentration，MCHC)，指平均每升紅細胞中所含血紅蛋白濃度(gL,檢測原理,1手工法 同時計數紅細胞，測定血紅蛋白和血細胞比容，計算出紅細胞3個平均指數。 例：

17、RBC為3.50X1012L，Hct為0.36， Hct 0.36 MCV（fl） 103（fl） RBC 3.50X1012L Hb Hb MCH （pg）， MCHC（ gL ） RBC Hct,參考值,貧血的紅細胞形學分類,紅細胞體積分布寬度（RDW,紅細胞體積分布寬度由血液分析儀根據紅細胞體積的直方圖導出，反映所測標本中紅細胞體積大小的異質程度，常用變異系數(CV)表示。 它比血涂片上紅細胞形態大小不均的觀察更為客觀和準確,檢測原理,電阻抗原理：當紅細胞通過計數小孔時，取代 了相同體積的電解質溶液，使原來恒流的電路上 孔電阻瞬時增加，于是產生脈沖信號，有多少個 紅細胞通過小孔，就有多少

18、個脈沖信號產生，且 脈沖信號的強弱和細胞大小成正比。對被檢測的 所有紅細胞體積進行統計學分析，則導出RDW 值。 參考值： 成人：116一146,六、血細胞分析儀的校準與日常質量控制 為了保證檢驗結果的準確性,血液一般常規檢查,儀器使用注意事項,1、建立儀器使用操作規程，對操作人員進行培訓，嚴格按照規 程進行操作。 2、進行儀器評價。 3、定期對儀器進行校準。 4、建立室內質控和室間質評評價制度。 5、定期對儀器進行維護和保養 6、注意標本采集和運送的要求。 7、注意溫度及環境對檢測儀器、試劑和結果的影響。 8、如果發現檢驗結果明顯異常，必須要鏡檢復查，并以復查結 果為準。 9、分析后與臨床醫

19、生聯系，征求醫護人員對檢驗結果的評價,儀器校準,1）校準時間的選擇： 1、儀器投入使用前 2、更換儀器部件后 3、更換新批號的試劑 4、室內質控結果漂移 5、室間質評結果超出允許范圍 6、每半年進行一次常規校準,儀器校準,2）校準物： 儀器配套的校準物，或購買的校準物 （3）校準方法： 1、對儀器的內部管路通道進行清洗，確認儀器背景計數、精密度和攜帶污染率在規定范圍，方可進行校準。 2、按照試劑廠商提供的說明進行校準,室間質量評比,室間質量評比有兩種形式： 1、由國家或當地機構組織的室間質評活動，我區一般每年進行2次。 2、商業性室間質評活動：由儀器生產商提供,常用血液指標的臨床意義,血液一般

20、常規檢查,血常規檢驗參考范圍,白細胞的生理變化,1、運動、情緒、冷熱水浴、酷熱、嚴寒等常出現一過性白細胞增高。 2、早晨低，下午高。一日之內白細胞數最高值與最低值可相差1倍。 3、新生兒剛出生后白細胞較高，三個月后降低到成人水平，嬰兒間淋巴細胞較高,中性粒細胞臨床意義,1）增多 1、急性感染和化膿性感染 2、中毒 3、急性出血、急性溶血和手術后 4、惡性腫瘤、白血病 5、其他原因：心急梗死、風濕性關節炎,2）減少 1、病毒性感染（如傷寒） 2、化學藥品及放射損害 3、血液病：再生障礙性貧血、急性白血病等 4、自身免疫性疾病：系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、過敏性休克、重癥惡病質等 5、脾功能亢

21、進,中性粒細胞臨床意義,嗜堿性粒細胞臨床意義,多無臨床意義。 減少可見于過敏性休克、促腎上腺皮質激素或糖皮質激素應用過量以及應激反應等,紅細胞檢測臨床意義,1）生理性變化 1、相對增多：因脫水，血液濃縮所致。如 嚴重腹瀉、大面積燒傷等。 2、絕對增高：組織缺氧、高原生活和劇烈 運動，新生兒,紅細胞檢測臨床意義,2）病理性變化 增多： 1、繼發性紅細胞增多癥：為嚴重的慢性心肺疾病 、嘔吐、腹瀉、大量出汗、大面積燒傷等 2、原發性紅細胞增多癥：真性紅細胞增多癥,降低： 1、貧血 分級： 輕度貧血：成年男性Hb110g/L 成年女性Hb100g/L 中度貧血：Hb90g/L 重度貧血：Hb60g/L

22、 極度貧血：Hb30g/L 2、血液病 如再生障礙性貧血等,紅細胞體積分布寬度臨床意義,1、鑒別缺鐵性貧血和輕型珠蛋白結合障礙 性貧血。 2、用于貧血的形態學分類,表22 貧血的MVCRDW分類法 貧血類型 MCVRDW特征 常見原因或疾病 小細胞均一性 MCV減少，RDW正常 輕型珠蛋白生成障礙性、 某些繼發性貧血 小細胞不均一性 MCV減少，RDW增高 缺鐵性貧血、HbH病 珠蛋白生成障礙性貧血 正常體積均一性 MCV、RDW均正常 再生障礙性貧血、白血病、 某些慢性肝病、腎性貧血、 急性失血后、 長期或大劑量化學治療后、 遺傳性球形細胞增多癥,表22 貧血的MVCRDW分類法 貧血類型

23、MCVRDW特征 常見原因或疾病 正常體積不均一性 MCV正常RDW增高 混合型營養缺乏性貧血、 早期鐵缺乏(尚無貧血)、 血紅蛋白病性貧血、 骨髓纖維化、 鐵粒幼細胞貧血等 大細胞均一性 MCV增大，RDW正常 骨髓增生異常綜合征、 部分再生障礙性貧血、 部分肝病或腎病性貧血、 大細胞不均一性 MCV、RDW均增高 巨幼細胞貧血、 某些肝病性貧血,血小板計數及臨床意義,血小板（platelet）是骨髓中成熟巨核細胞的胞質脫落而來。 血小板具有黏附、聚集、釋放等功能，在止血、凝血過程中有重要作用。 參考值：（100-300）109/L,臨床意義,1、生理變化 日間變化、運動、飲食、女性月經期、

24、妊娠等。 2、病理變化 （1）血小板減少 血小板生成障礙、血小板消耗 過多、血小板分布異常、先天減少。 （2）血小板增多 原發性增多、反應性增多,血常規檢驗參考范圍,紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)簡稱血沉，指在規定條件下，離體抗凝全血中的紅細胞自然下沉的速率。 血沉過程一般分為3期： 緡錢狀紅細胞形成期，一般要經過數分鐘至10min。 快速沉降期，形成緡錢狀紅細胞以等速下降，約40min。 細胞堆積期，又稱緩慢沉積期或擠緊期，此時紅細胞 堆積在試管底部,紅細胞沉降率測,檢測原理,1魏氏法(Westergren法) 將離體抗凝血液置于特制刻度

25、測定管內，垂直立于室溫中， 記錄1h時紅細胞層下沉的距離(上層血漿的高度 )，用毫米(mm)數值報告,50歲：男性85歲：男性 30mmh， 女性 42mmh。 兒童 10mmh,參考值,臨床意義,1血沉增快 (1)生理性： 女性高于男性。婦女月經期由于子宮內膜破損及出血，血沉略有增快；妊娠3個月以上可因生理性貧血及血漿纖維蛋白原增加使血沉增快； 老年人，特別是70歲以上的高齡者，多因纖維蛋白原增高而血沉增快,臨床意義,2)病理性 1)各種炎癥：感染是血沉加快最常見的原因。 急性細菌性炎癥時，由于血中急性時相反應蛋白增多，包括1胰蛋白酶、2巨球蛋白、C反應蛋白、轉鐵蛋白、纖維蛋白原等。在炎癥發生后23d可出現血沉增快； 慢性炎癥，如結核病、結締組織炎癥、風濕熱等，于活動期