1、.職能部門監管記錄表職能部門：督導科室：督查內容1. 一般信息、離室信息填寫是否完整2. 術前情況填寫是否規范3. 術中情況、術中用藥、術中監測是否準確4. 標記及備注是否規范5.麻醉期間并發癥、特殊事件或突發情況及處理是否記錄督查反饋存在問題1.麻醉文書書寫字跡潦草。2.術前訪視未引起重視，流于形式，是的術前訪視單不詳細，有時與病歷不相符。3麻醉同意書的簽訂不嚴謹，有漏填的現象，簽字人不是委托人，特殊病例未反應出來。4.安全核查表手術醫師漏填，三方核查不到位5.麻醉記錄單填寫不規范，術中用藥不詳細，術中記錄和病歷、護理記錄不相符6.麻醉總結不按科室規定的去寫，過于簡單，不在規定的時間去術后訪

2、視。精品.整改措施1.麻醉書寫必須書寫工整，不得隨意涂改。2.麻醉訪視單的填寫：要填寫一份完整真實的訪視單必須術前一天入病房，問清病人的各種病史，生命體征的監測，以及相關的實驗室檢查，再一次核對大病歷看是否一致，再認真填寫好訪視單，這樣不會漏項錯項，更不會和病歷的記錄出現矛盾現象，通過這樣病人的大致情況也都清清楚楚，遇疑難問題和手術醫生，上級醫生一起討論，并填寫好麻醉風險表，制定麻醉風險計劃書，不僅填寫好完整的記錄而且把風險也降到了最低。3.麻醉同意書的簽訂：簽訂麻醉同意書是讓患者及家屬接受并同意的過程，所以我們要不厭其煩，簡單明了的和病人及家屬做好溝通，讓患者知道自己的麻醉方式，大致的麻醉過

3、程，使之能安靜的配合整個過程，讓家屬知道麻醉及整個手術過程的一些風險并承擔這些風險，要病人或委托人簽字。4.麻醉記錄單的填寫：麻醉記錄單是我們整個麻醉過程的真實寫照，所以要認真仔細填寫每一項，術中用藥詳細記載，術前診斷，術后診斷，術中總液體量，尿量，出血量均應和護理記錄，病歷相符，真實記錄各項生命體征。5.安全核查表：術前訪視進行第一次核查，入室護士核查，入手術間三方核查，術前術中術后認真核查并填好核查表三方簽字確保無誤。術后訪視單：術后24小時內入病房仔細詢問病人，確定有無麻醉并發癥，做到早發現早處理，了解術后鎮痛情況并填好術后訪視單精品.督查人員簽字： 科室負責人簽字： 督查時間： 年 月

4、 日科室整改措施： 科主任簽名： 整改日期： 年 月 日整改落實及追蹤效果評價大家對病歷質量的重要性的認識有了質的飛躍，從開始的反感不愿意到現在每天自覺地去自查，出手術間查，請其他同事查，術后又去查，經過層層核查這段時間的病歷書寫上升了好幾個檔次，問題愈來愈少。追蹤日期： 年 月 日 追蹤人： 科室簽收：醫務科： 精品. 年 月 日年 月 日 本表一式二份，一聯職能部門存檔，一聯反饋科室存檔職能部門監管記錄表職能部門：督導科室：督查內容1.一般信息、離室信息填寫是否完整2.術前情況填寫是否規范3.術中情況、術中用藥、術中監測是否準確精品.4.標記及備注是否規范5.麻醉期間并發癥、特殊事件或突發

5、情況及處理是否記錄督查反饋存在問題整改措施麻醉訪視單的填寫：要填寫一份完整真實的訪視單必須術前一天入病房，問清病人的各種病史，生命體征的監測，以及相關的實驗室檢查，再一次核對大病歷看是否一致，再認真填寫好訪視單，這樣不會漏項錯項，更不會和病歷的記錄出現矛盾現象，通過這樣病人的大致情況也都清清楚楚，遇疑難問題和手術醫生，上級醫生一起討論，并填寫好麻醉風險表，制定麻醉風險計劃書，不僅填寫好完整的記錄而且把風險也降到了最低。麻醉同意書的簽訂：簽訂麻醉同意書是讓患者及家屬接受并同意的過程，所以我們要不厭其煩，簡單明了的和病人及家屬做好溝通，讓患者知道自己的麻醉方式，大致的麻醉過程，使之能安靜的配合整個

6、過程，讓家屬知道麻醉及整個手術過程的一些風險并承擔這些風險，要病人或委托人簽字。麻醉記錄單的填寫：麻醉記錄單是我們整個麻醉過程的真實寫照，所以要認真仔細填寫每一項，術中用藥詳細記載，術前診斷，術后診斷，術中總液體量，尿量，出血量均應和護理記錄，病歷相符，真實記錄各項生命體征。精品.安全核查表：術前訪視進行第一次核查，入室護士核查，入手術間三方核查，術前術中術后認真核查并填好核查表三方簽字確保無誤。術后訪視單：術后24小時內入病房仔細詢問病人，確定有無麻醉并發癥，做到早發現早處理，了解術后鎮痛情況并填好術后訪視單。就這樣每例麻醉及記錄按此程序認真執行，出手術間檢查一遍，有時還請另外的同事再檢查一

7、遍，第二天術后訪視又檢查一遍，經過層層核查這段時間病歷書寫應該是上升了幾個檔次。督查人員簽字： 科室負責人簽字： 督查時間： 年 月 日科室整改措施： 科主任簽名： 整改日期： 年 月 日整改落實及追蹤效果評價精品.追蹤日期： 年 月 日 追蹤人： 科室簽收： 年 月 日醫務科： 年 月 日 本表一式二份，一聯職能部門存檔，一聯反饋科室存檔精品.職能部門監管記錄表職能部門：督導科室：督查內容1.一般信息、離室信息填寫是否完整2.術前情況填寫是否規范3.術中情況、術中用藥、術中監測是否準確4.標記及備注是否規范5.麻醉期間并發癥、特殊事件或突發情況及處理是否記錄督查存在問題1.缺項。有些醫師為了

8、省事情，責任心不強。在記錄過程中偷工減料，把一些必要的信息情況漏寫，如對一些輸血情況和手術使用物品的清點等不能夠做到必要記錄；對患者的病例情況如體重、藥物過敏情況等沒有做到詳盡記錄；記錄不詳盡、不全面，經常會發現有些醫護人員漏記手術輸液情況和標本情況等。護理人員必須在手術過程中對記錄數據做到準確、客觀、認真、全面的記錄。只有這樣，才能使手術護理記錄具有完整性和科學性。精品.反饋2.記錄內容的不一致。如手術護理記錄與麻醉記錄和臨床記錄不一致：譬如對患者手術記錄中，麻醉記錄部位與手術記錄部位的不一致；如lg患者的記錄，麻醉記錄為09 11出室，而護理記錄為09 21出室。3.書寫質量認識不夠。常發

9、現有些記錄單字體潦草，辨別不清，錯別字和涂改嚴重，書寫很隨意。護理人員法律意識和風險意識缺失，對手術護理記錄缺陷和記錄單的使用不當，以此，對會引起的醫療糾紛認識性不夠，對可能會造成的法律后果缺乏認識。4.缺乏監督制約機制。監督制約機制是對手術護理記錄工作的必要手段，是醫院規章制度能否在工作中得到有效落實的重要關鍵。如果在手術護理中缺乏一套行之有效的監督制約機制，那么醫院的規章制度有可能形同虛設，成為一紙空文，醫護人員的自身崗位意識也會大打折扣。原因分析護理人員對手術護理記錄單的重要性認識不夠。手術護理記錄單是護理人員對患者在住院期間整個護理過程客觀真實的記錄，具有一定法律效果。在手術護理記錄單

10、中出現缺陷，對醫療雙方可能會產生不利的影響。特別是病歷書寫的規范、客觀、真實、準確、及時、完整與否，與醫療事故的定性與法律責任的有否有著十分密切的關聯。因此，醫護人員必須提高自身的法律意識、職業風險意識和自我保護意識，對手術護理記錄單的重要性有足夠的認識。護理人員與手術醫師的溝通不到位。手術護理工作的整體性和協調性都非常強，必然要求在工作過程中要具備高度的團隊意識。由于護理人員與手術醫師的溝通不到位，造成一些手術護理記錄單與手術醫師的醫囑不一致。雖然護理人員與手術醫師的專業不同，但是護理人員也要在學好本科室業務技能的同時，深入了解到臨床醫學，特別是手術病例的一些醫學常識，才能在工作過程做好相互

11、協作。護理人員的責任心和執行力不夠。責任心不強，執行力不夠，記錄不夠認真，對手術護理記錄單所需要的填寫內容和規定要求認識不到位，勢必會造成記錄單所記錄內容不完整，書寫不及時，記錄不真實。由于手術護理記錄是對病因、相關病史、身體檢查的內容、評估內容、護理診斷、護理計劃、病情觀察的內容、治療、護理內容及與護理相關的其他文字材料等方面的記錄，所以應當在手術結束后及時完成，并跟隨患者的病例情況和治療情況返回醫院科室及時保存。許多護理人員的記錄單在進入醫院病案室進行歸檔時，在護理人員自查以后，通過檢查仍發現存在大量問題，這對于護理人員自身所擔當的職責風險是非常不利的。整改措施（一）嚴格要求醫護人員職責1

12、.手術室護士長的職責。要在護理部主任的領導下，負責好手術室的行政、業務、教學、制定手術室護理工作條例，并且做好對手術護理工作的組織實施、檢查和總結。根據手術室任務和護理人員的情況，合理排班、科學分工完成手術。督促檢查進入手術室人員認真執行各項規章制度和技術操作規程，查對制度和交接班制度，確保護理安全，手術記錄的客觀和真實記錄。負責手術所需的藥品、器材、敷料、衛生設備等物品的請領工作，并隨時檢查急診手術用物的準備情況，檢查毒、麻、限、劇藥和貴重器械的管理和記錄情況。組織護理人員進行手術護理記錄工作的業務學習，并對醫護人員的手術護理記錄工作進行考試、考核，提高業務水平。精品.2.手術室護理技術人員

13、職責。在護士長的領導和主任（副主任）護師的指導下進行工作，嚴格執行手術室護理工作計劃，參與護理管理，高度重視手術護理記錄工作。嚴格執行各項規章制度及技術操作規程，做好手術護理工作的各項記錄。熟悉各專科的手術配合和各種儀器、設備的使用，密切配合醫生完成手術，做好手術過程中所需物品和所用器械的記錄，并和醫生做好有效溝通。參加手術護理記錄單的記錄失誤所造成的不良事件的討論，提出鑒定意見及防范措施。協助護長對護理人員記錄單的使用進行業務技術培訓，記錄單的記錄情況進行考核。做好進修護士、實習護士的帶教工作。（二）認真做好手術護理客觀、真實和全面的記錄手術護理記錄單是在手術護理實踐中不斷得以改革、創新，才

14、得以發展完善的。雖然各國家和地區之間因國情制度的不同而有所差別，但在形成手術護理單內容方面大體相同，主要包括：病因、相關病史、身體檢查的內容、評估內容、護理診斷、護理計劃、病情觀察的內容、治療、護理內容及與護理相關的其他文字材料等方面。因此。認真做好手術護理客觀、真實和全面的記錄，對醫師有效開展手術，避免醫療事故糾紛具有重要意義。而如何在手術過程中有效記錄，對手術護理單高效使用。筆者認為對于手術護理記錄單的書寫至少要做到以下要求：記錄應客觀、真實、準確、及時、完整，使用黑色碳素筆書寫；書寫時使用中文，醫學術語等要用規范用語；體溫單、護理記錄、手術護理記錄隨病案長期保存；應書寫工整、字跡清晰、表

15、達準確、語句通順、標點正確，書寫錯誤時及時使用正確處理方法來進行處理；即便是不能及時書寫時，也應及時據實補記；此外，更是要做好手術護理的簽字工作，做到責任到人。督查人員簽字： 科室負責人簽字： 督查時間： 年 月 日科室整改措施： 科主任簽名： 整改日期： 年 月 日精品.整改落實及追蹤效果評價追蹤日期： 年 月 日 追蹤人： 科室簽收： 年 月 日醫務科： 年 月 日 本表一式二份，一聯職能部門存檔，一聯反饋科室存檔精品.職能部門監管記錄表職能部門：督導科室：督查內容1.一般信息、離室信息填寫是否完整2.術前情況填寫是否規范3.術中情況、術中用藥、術中監測是否準確4.標記及備注是否規范5.麻

16、醉期間并發癥、特殊事件或突發情況及處理是否記錄督查反饋存在問題1. 記錄不及時。2. 記錄不準確，出現自設“符號”。3. 字跡潦草，難以辨認。4. 基本監測項目的數據不完整。整改措施1. 麻醉術前小結要按時完成記錄；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小結應在麻醉結束24小時內完成；麻醉后應隨訪72小時，每次隨訪須立即記錄。2. 按實查結果，準確無誤，實事求是記錄原始數據和過程，記錄“符號”必須按麻醉記錄單左側樣板，切勿自設“符號”。精品.3. 字體正楷，字跡清楚，字的大小不應超出格子。4. 氧合（1）吸入氣氧濃度，每一例全身麻醉患者，均應持續記錄吸人氣氧濃度。單位符合gb3100國際單位制及其應用。

17、（2）血液氧合，在所有麻醉方式下，均應持續記錄定量評估氧合的數據，如脈搏氧飽和度。可以直接記錄數據，也可以用圖示表示，應至少15min記錄一次血液氧合的數據。通氣（1）進行機械通氣的病例。自置入氣管導管、雙腔支氣管導管、喉罩以及其他特殊型通氣管等進行通氣后宜記錄設定的呼吸參數，宜包括：潮氣量、呼吸頻率等，記錄在縱坐標030范圍內。術中如果調整呼吸參數，宜在調整時重新記錄呼吸參數。呼吸頻率用圖示表示。宜連續監測呼出氣二氧化碳濃度(如二氧化碳曲線圖、二氧化碳測定法或質譜分析法)，并記錄數據，宜至少30min記錄一次數據。除非因患者、手術或者設備等原因使監測無效。上述數據記錄直至拔除氣管導管、雙腔支

18、氣管導管、喉罩以及其他特殊型通氣管。單位符合gb3100國際單位制及其應用。督查人員簽字： 科室負責人簽字： 督查時間： 年 月 日科室整改措施：精品. 科主任簽名： 整改日期： 年 月 日整改落實及追蹤效果評價追蹤日期： 年 月 日 追蹤人： 科室簽收： 年 月 日醫務科： 年 月 日 本表一式二份，一聯職能部門存檔，一聯反饋科室存檔精品.職能部門監管記錄表職能部門：督導科室：督查內容1.一般信息、離室信息填寫是否完整精品.2.術前情況填寫是否規范3.術中情況、術中用藥、術中監測是否準確4.標記及備注是否規范5.麻醉期間并發癥、特殊事件或突發情況及處理是否記錄督查反饋存在問題1. 麻醉期間并

19、發癥、特殊事件或突發情況及處理記錄不詳細。2. 無離室信息記錄。整改措施1、 麻醉期間所有并發癥、特殊事件或突發情況及處理均應詳細、準確、真實記錄。2、因搶救患者，未能及時書寫麻醉期間特殊事件或突發情況及處理，應當在搶救結束后6h內據實補記,并加以注明。內容包括：病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。3、若麻醉期間未出現并發癥、特殊事件或突發情況，應記錄為：無特殊情況。4.患者離開手術間之前，應逐項填寫離室信息。勾選項中未包括的內容,應據實填寫在備注中。例如：持續泵入的血管活性藥物、鎮靜藥物、胰島素、鎮痛泵等。督查人員簽字： 科室負責人簽字： 精品.督查時間：

20、年 月 日科室整改措施： 科主任簽名： 整改日期： 年 月 日整改落實及追蹤效果評價追蹤日期： 年 月 日 追蹤人： 科室簽收： 年 月 日醫務科： 年 月 日 本表一式二份，一聯職能部門存檔，一聯反饋科室存檔精品.職能部門監管記錄表職能部門：督導科室：督查內容1.一般信息、離室信息填寫是否完整2.術前情況填寫是否規范3.術中情況、術中用藥、術中監測是否準確4.標記及備注是否規范5.麻醉期間并發癥、特殊事件或突發情況及處理是否記錄督查反饋存在問題1. 術中靜脈輸液和輸注血液制品記錄不完整，無血型，輸液及輸血總量。2. 標記及備注存在缺陷，對重要麻醉步驟、手術步驟、特殊用藥記錄不完整。整改措施1

21、、應詳細、準確、真實記錄術中靜脈輸注液體的名稱、相應的輸液量、輸注時間。靜脈輸液種類名稱應當使用中文通用名或通用的外文縮寫。精品.2、術中輸血的患者應在“血型”處準確填寫患者的血型。3、應詳細記錄術中輸注血液制品的種類、輸注血液制品的abo血型和rh血型、相應的輸注量、輸注時間。4、若術中采用自體血回輸情況應洋細、準確、真實記錄自體血種類、輸血量、輸注時間。5、在“標記”處應標記重要麻醉步驟、手術步驟、特殊用藥。包含在圖例中的，,應采用圖示標記；未包含在其中的，宜標記序號，逐次記為、。6、在備注中詳細、準確、真實記錄重要麻醉和手術步驟的時問及過程，以及特殊用藥，單次、臨時給藥及誘導藥物。例如：

22、誘導、擺放體位、手術切皮和拔除氣管導管等。7、麻醉醫師可根據自已的判斷選擇重要麻醉和手術步驟進行記錄。督查人員簽字： 科室負責人簽字： 督查時間： 年 月 日科室整改措施：精品. 科主任簽名： 整改日期： 年 月 日整改落實及追蹤效果評價追蹤日期： 年 月 日 追蹤人： 科室簽收： 年 月 日醫務科： 年 月 日 本表一式二份，一聯職能部門存檔，一聯反饋科室存檔職能部門監管記錄表職能部門：督導科室：督查內容1.一般信息、離室信息填寫是否完整2.術前情況填寫是否規范精品.3.術中情況、術中用藥、術中監測是否準確4.標記及備注是否規范5. 麻醉期間并發癥、特殊事件或突發情況及處理是否記錄督查反饋存

23、在問題1. 一般信息填寫不全面，不規范，缺體重及頁碼。2. 術前情況填寫存在缺陷，如無asa分級，無術前評估，術前抗生素及特殊藥品使用記錄。整改措施1.一般信息包括 1）患者姓名應與病歷首頁內容中的姓名一致。2）性別應與病歷首頁內容中的性別一致。3）年齡：新生兒應精確到天；嬰兒應精確到月；幼兒及學齡前兒童應精確到月，應以歲、月表示；此后均精確到周歲(滿)。4）身高：患者術前訪視前最近一次測量的身高，單位應采用厘米表示。無法測量身高者，宜用身長代替，單位應采用厘米表示。單位符號為cm。5）體重：患者術前訪視前最近一次測量的體重，單位應采用國際單位制質量單位千克表示，單位符號kg。無法測量體重者，

24、應注明原因，例如:臥床等。6）患者術前所在科室、病房、床位號。7）病歷號麻醉記錄中的患者病歷號應與病歷首頁內容中的病歷號一致。8）日期和時間麻醉記錄一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24h制記錄。9）頁碼“第頁”標記的是本頁記錄所占該患者本次麻醉記錄的頁碼數。精品.“共頁”標記的是該患者本次麻醉記錄頁碼的總數。（多次麻醉的患者，每次麻醉均獨立記錄頁碼數。2.術前情況：1）記錄患者一般情況應包括asa分級（美國麻醉醫師協會術前患者體格情況分級）；2）手術類型：麻醉記錄中應根據各醫院規定準確記錄是否為急診手術（如果為急診手術,應勾選急診手術選項，非急診手術，應一律勾選擇期手術選項）。3）術前禁

25、食，麻醉記錄中應填寫術前禁食情況。新生兒、嬰、幼兒及學齡前兒童,術前滿足中華醫學會麻醉學分會兒科麻醉學組制定的小兒術前禁食指南(2009)者,應記錄為“是”，否則記錄為“否”。因各種原因無法獲得術前禁食情況者，均記錄為“否”。其余患者，術前滿足美國麻醉醫師協會制定的擇期手術圍術期禁食指南(1999)者，應記錄為“是”，否則記錄為“否”。因各種原因無法獲得術前禁食情況者，均記錄為“否”。4）麻醉前用藥，記錄術前麻醉用藥名稱、給藥途徑及劑量，若無術前麻醉用藥，則記錄為無。藥品名稱應當使用中文通用名或通用的外文縮寫。劑量單位符合gb3100國際單位制及其應用。5）術前特殊情況，麻醉記錄中應簡明扼要地

26、列出與麻醉風險密切相關的術前異常情況，包括病史、體格檢查、輔助檢查等。6）術前診斷應與手術同意書中的術前診斷一致。7）擬施手術方式應與手術同意書中的手術方式一致。8）手術體位，麻醉醫師應據實填寫手術體位，若術中手術體位有變化，也應記錄。督查人員簽字： 科室負責人簽字： 督查時間： 年 月 日科室整改措施： 科主任簽名： 整改日期： 年 月 日整改落實及追蹤效果評價追蹤日期： 年 月 日 追蹤人： 科室簽收： 年 月 日醫務科： 年 月 日 本表一式二份，一聯職能部門存檔，一聯反饋科室存檔精品.職能部門監管記錄表職能部門：督導科室：督查內容1.一般信息、離室信息填寫是否完整2.術前情況填寫是否規

27、范3.術中情況、術中用藥、術中監測是否準確4.標記及備注是否規范5.麻醉期間并發癥、特殊事件或突發情況及處理是否記錄督查存在問題1. 術中情況不規范、不正確，如器械護士、巡回護士順序顛倒。2. 術中用藥未按規定填寫。精品.反饋整改措施1. 術中情況填寫要求：1）手術方式可以與擬施手術方式不同。具體手術方式應由手術者口述，麻醉醫師記錄。2）麻醉醫師應根據實際情況真實記錄參加手術的手術醫師的姓名，順序按照術者、第一助手、第二助手、第三助手等。3）麻醉方式是手術過程中實際實施的麻醉，具體方式應由麻醉醫師書寫。4）麻醉醫師應根據實際情況真實記錄參加麻醉的麻醉醫師的姓名，順序按照主要麻醉者、第一助手、第二助手、第三助手等