嚴執規范、逐項落實

精準感控、確保安全提供機構：中國醫科大學附屬盛京醫院機構級別：三級甲等綜合醫院

“執行規范我最行”之《病區醫院感染管理規范》

主主題三：醫院感染控制標準執行案例三XXXXX標準01執行標準背景03執行標準過程02執行標準計劃Contents目錄04執行標準成效05執行標準總結執行標準背景01PARTONE執行標準背景我們科室位于中國醫科大學附屬盛京醫院附屬滑翔院區。國內綜合醫院較大的風濕免疫病房。年出院病人4300人次，患者平均住院日10天。國內綜合醫院較大的風濕免疫病房科室蓬勃發展影響力不斷增加感控護士1醫生總數21

護士總數28編制床位120執行標準背景風濕免疫性疾病患者免疫功能紊亂、機體抵抗力低下，病情遷延、反復、難愈，長期使用免疫抑制劑、糖皮質激素、生物制劑等治療，屬于醫院易感染人群，更好的落實《病區醫院感染管理規范》是保障診療和患者安全的前提。執行標準計劃02PARTTWO執行標準計劃明確病區醫院感染管理、建筑布局和醫院感染防控的基本要求，規范病區醫院感染管理工作，執行并落實《病區醫院感染管理規范》目標：確保醫療安全執行標準過程03PARTTHREE執行標準過程-《病區醫院感染管理規范》人員職責教育與培訓管理要求布局設施布局設施感染病例監測消毒相關監測醫院感染監測與報告標準預防手衛生清潔與消毒隔離VAP/CRBSI/CA-UTI/SSI/MDR抗菌藥物使用管理消毒物品與無菌物品管理一次性醫療器械管理醫療廢物及污水管理醫院感染預防與控制醫務人員其他相關人員職業防護監測管理防控規范病區醫院感染相關各項工作科室管理-組織篇感控護士護士長副主任主任醫生、護士、衛生人員齊心協力，建立科室感控管理團隊增設感控護士、組織架構合理、病房內全員參與總住院醫生護士物業人員科室管理-職責篇建立科室感染管理體系，職責明確，制定切實可行的制度，及時更新，指導和約束工作人員診療行為感控工作做實科室管理-培訓篇根據科室實際情況，分層次（醫生、護士、衛生人員、患者及家屬）多種模式進行培訓。

利用早會時間對醫護生、護士開展院感相關知識培訓并考核。發現工作人員欠缺知識點，制定計劃、簽到、培訓、考核、總結、存檔科室管理-培訓篇面向物業人員開展清潔與消毒、手衛生、職業防護等。物體表面消毒職業防護消毒液配制手衛生感控工作做實科室管理-培訓篇不斷創新培訓模式，全員參與，營造感控氛圍，提高感控意識手衛生感控工作做實科室管理-培訓篇患者及家屬共同參與感控，多途徑進行健康教育指導提高個人衛生意識和主動預防風險能力床旁指導健康教育講座宣傳視頻走廊學習園地合理布局-設施、設備完全符合院感防控要求科室參與初期建設設計，功能用房完善，創建醫患雙滿意診療環境病室適合隔離使用病室床單元設備帶（呼叫、吸氧、吸引）洗手設施、衛生間床單元床上用品柜、椅床間距1米隔簾整潔寬敞安靜舒適功能齊全病區病室醫生辦公室護士站值班室治療室清潔間等醫院感染監測與報告-感染病例監測篇管床醫生負責總住院審核24小時內上報依托信息化EMR系統自動預警便捷有效溝通實時監控。醫院感染監測與報告-感染病例監測篇主任每月帶領全體醫生，對醫院感染危險因素進行分析、討論，采取有效措施。總住院主治醫副主任研究生同組醫生管床醫生主任醫院感染預防與控制-手衛生篇創新模式，感控護士組織科室攝影大賽醫院感染監測與報告-消毒相關監測篇消毒液現用現配，配置后濃度監測，24小時過期，專容器，標識清晰。紫外線燈照射強度監測，做好登記。醫院感染預防與控制-標準預防篇倡導自身及患者安全理念，全體醫護人員切實執行！遵守咳嗽禮節、防止針刺傷醫院感染預防與控制-手衛生篇時刻提示執行手衛生，“手”出健康配備手衛生設施營造手衛生氛圍醫院感染預防與控制-手衛生篇感控護士每月開展手衛生依從性監測，每周一次，每次30分鐘，每月HIS系統上報，專職人員給予審閱和指導。手衛生依從性從50%提高到87%醫院感染預防與控制-清潔與消毒篇清潔、消毒方法得當，病區無死角，診療用具、生活用品、床單元均安全使用最大的風險隱患是：最基礎、簡單的操作被忽視！！醫院感染預防與控制-隔離篇正確采集標本，重檢測，分級管理，臨床藥師把關，配液中心集中配置，確保抗菌藥物合理、安全使用。依據疾病傳播途徑，正確選擇隔離方式，物品專用，穿戴相應的防護用品，全院遵守，嚴格終末消毒。醫生護士衛生員保潔人員患者及探視人群醫院感染預防與控制-抗菌藥物使用管理篇正確采集標本，重檢測，分級管理，臨床藥師把關，配液中心集中配置，確保抗菌藥物合理、安全使用。住院醫師一線藥物主治醫二線藥物副主任醫師以上三線藥物18.07HIS系統抗菌藥監控，提升藥物合理應用醫院感染預防與控制-消毒物品及無菌物品管理篇借助醫院信息化、物流系統的支持下，每天請領、配送，有效循環利用醫院感染預防與控制-一次性醫療器械管理篇統一采購，EMR請領，最小量保存，專人配送，正確檢查安全性，不良上報。一次性使用醫院感染預防與控制-醫療廢物管理篇掌握醫療廢物正確分類方法，專人收集，有效封口，做好標識，轉運聯單制，統計數量，認真交接，設定路線運送，專門機構處理。科室垃圾分類明細醫院感染預防與控制-醫療廢物管理篇專用容器、專用包裝物、專位置、專用梯、專人取、監控監視專用梯監控定位醫院感染預防與控制-職業防護篇遵循標準預防，正確配備和使用防護用品，安全處理銳器，嚴防職業暴露！科室職業暴露發生率“零”執行標準成效04PARTFOUR執行標準成效：觀念轉變、習慣改變、執行力提高、工作規范化看被動喊知識缺乏守操作欠規范態度主動考核熟練掌握監督操作規范BEFORENOWVS執行標準成效：重痕跡管理，隨時查閱，PDCA模式，促持續質量改進培訓、計劃總結、簽到課件、照片感控工作月報表每月打印院級月檢查反饋打印歸檔新規范新制度更新打印存在問題原因分析糾偏措施跟蹤上月存在問題下月工作計劃及重點執行標準成效：列舉院感發病部位、病原體，警示臨床醫生，同時加強科室消毒隔離措施、物體表面消毒、手衛生,減少院感發生。組織感控活動，倡導安全理念，增加慎獨精神，

切實做好醫院感染防控，確保醫療安全。

組織感控活動，倡導安全理念，增加慎獨精神，

切實做好醫院感染防控，確保醫療安全開展感控活動科室手衛生依從性逐漸提高執行標準成效：時時監督時時提醒發揮感控護士最大力度醫護人員手衛生依從性從70%到提升至85%執行標準總結05PARTFOUR

醫務人員院感防范意識差，增加科室培訓，提高認識。執行標準總結：

醫務人員自我防護意識不足，開展針刺傷演練。醫院感染報告意識不強，總住院早會點名批評，責任到人，層層落實。定期查與隨時查相結合。監測是基礎、管理是手段、控制是目的。

工作難點與對策執行標準總結：嚴格執行規范，營造理想的