1、兒童結核病兒科教學,兒童結核病,兒童結核病兒科教學,國務院新聞發布會 2004-6-29,我國現有肺結核病人約450萬，其中傳染性肺結核病人約150萬。每年約有145萬新發病例，每年因結核病死亡人數達13萬，結核病人數居全球第二位，75%的肺結核病人年齡在1554歲之間；80%的肺結核病人在農村。有45%的病人因經濟困難間斷或中斷治療。,兒童結核病兒科教學,Tuberculosis, once a romantic 19th-century disease, has returned, reaching epidemic proportions worldwide. One only need

2、 remember New York Citys 1991 epidemic. Over one-third of the worlds population has latent tuberculosis; 15 million Americans are infected with this highly contagious, airborne respiratory disease. TB chooses hosts indiscriminately; average middle-class Americans are not immune Reichman , director o

3、f National Tuberculosis Center,兒童結核病兒科教學,湖南爆發結核病恐慌,湖南省隆回縣上周爆發結核病恐慌，8月13、14日，2000多名中小學生在當地衛生部門安排下，接受胸透檢驗，以確診是否患上肺結核。事件起因是從去年底開始，多名中小學生在接種卡介苗疫苗后，陸續出現接種部位潰爛等反常情況，甚至有學生被確診為肺結核。,兒童結核病兒科教學,卡介苗接種,必須按量皮內注射，嚴禁皮下或肌肉注射。 接種后一般無發熱。2-3日內，皮膚可呈紅色，但無腫塊，數日后自行消退。 如3-4周后，接種處潰瘍尚未收口且潰瘍較深，直徑在0.5cm以上，腋下淋巴結超過1.0cm或伴皮色變紅，有膿瘍

4、形成或潰破，就可能是出現了卡介苗接種后的強反應。 皮上劃痕用苗誤注入皮內（超量150倍）可引起全身反應及較強烈的局部反應，可伴高熱，局部形成冷膿瘍或潰破或伴有繼發感染。,兒童結核病兒科教學,Bacillus Calmette-Guerin (BCG) vaccine,a live, attenuated strain of Mycobacterium bovis introduced in 1922. the true efficacy of BCG is unknown Early clinical trials in Europe showed up to 80% protection,

5、but more recent trials in India and Africa showed little value.,兒童結核病兒科教學,肺結核自然演變示意圖,兒童結核病兒科教學,病因,mycobactrium tuberculosis由 koch于1882年從病人的痰中發現 生長緩慢，繁殖周期hr，最p7.4O2mmg，代謝不活躍，生長繁殖緩慢或停滯，為日后復發根源。 分為型：人型、牛型、鳥型和鼠型，對人有致病力者主要為人型，其次為牛型（占） 對酸、堿和酒精等有較強的抵抗力 ，室內陰暗潮濕處能存活半年。,兒童結核病兒科教學,Mycobacterium tuberculosis in

6、fection of lung is shown here with numerous red rods seen with acid fast staining,兒童結核病兒科教學,The single strand of the acid fast bacteria, mycobacterium tuberculosis,兒童結核病兒科教學,結核桿菌的耐藥性,Steiner 1974年報道：兒童結核病例中以上對一種或多種抗結核藥物有原發耐藥性。 不規則使用或藥物單用及劑量不足時，耐藥菌株易發生,兒童結核病兒科教學,非典型分支桿菌,生物學特性不同。生長速度稍快，多數產生色素，對人可致病，臨床

7、表現與結核病相似，但對抗結核藥有耐藥性。 在小兒多致周圍淋巴結炎，尤其是頸淋巴結炎。 對PPD-S（標準提純蛋白物質）低敏感，而PPD-F、PPD-Y、PPD-B、PPD-G強陽性。 晚期AIDS病人常見的機會性感染菌，多呈全身播散性疾病。,兒童結核病兒科教學,傳染途徑,呼吸道傳染：是主要的傳染途徑 消化道傳染：多因飲用未消毒的污染牛型結核桿菌的牛奶或污染人型結核桿菌的其他食物而得病。多產生咽部或腸道原發病灶。 其他傳染：先天性結核病傳染途徑為經胎盤或吸入羊水感染，多于出生后不久發生粟粒性結核病。,兒童結核病兒科教學,流行病學,小學生患病率自年代的左右降低到年代的 0.4，中學生患病率從年代的

8、降為年代的， 9年代歲兒童感染率為 6.6，年感染率為0.97，在世界上仍屬高感染水平。 易感者主要為小兒，小兒結核病的傳染源主要是成人患者，尤其是家庭內傳染極為重要。 小兒初染結核是成年期續發結核的主要來源,兒童結核病兒科教學,oc現象變態反應及免疫,給健康豚鼠注射結核桿菌時，可產生病變及死于結核。若給已感染（小量結核桿菌）的豚鼠，再注射結核桿菌時，于短時間內，病菌侵入處產生強烈炎性反應和壞死，但較快痊愈。 這種現象說明：機體在初次感染的過程中產生了一定的免疫力，但同時也產生了變態反應。兩種現象隨著結核桿菌進入機體，同時產生，伴隨存在。,兒童結核病兒科教學,結核病的變態反應,機體初次與結核桿

9、菌接觸后，淋巴細胞被致敏，于-10周后，當身體再次接觸后，致敏淋巴細胞發生母細胞的轉化，釋放出淋巴因子包括炎性因子、皮膚反應因子等。一般為皮試遲發型過敏反應。偶可見病灶反應，即肺內病灶發生滲出性周圍炎；或有全身反應如體溫升高、全身不適及蕁麻疹等。,兒童結核病兒科教學,結核病的免疫,致敏淋巴細胞再次接觸抗原后，發生母細胞轉化，釋放趨化因子、巨噬細胞移動抑制因子，巨噬細胞激活因子等。使巨噬細胞聚集、激活，吞噬和殺滅大部分結核桿菌，然后形成上皮樣細胞和郎罕巨細胞，而后形成結核結節，使病變局限。 巨噬細胞的激活可阻止結核病灶的繼續發展，也阻止外源性結核桿菌的再感染。 但巨噬細胞在破壞、殺滅結核桿菌時，

10、后者可釋放出高濃度的結素樣產物，由于巨噬細胞對這種產物敏感，于是在殺滅細菌的同時，巨噬細胞亦死亡。,兒童結核病兒科教學,個體遺傳因素和疾病易感性,北京兒童醫院年對例結核病小兒（其中例為結核性腦膜炎）作了HLA分型，發現HLA-BW35與結核病密切相關，其相對危險性達7.4，而小兒結核性腦膜炎相對危險性高達15.2。,兒童結核病兒科教學,病理變化,基本組織改變為滲出、增殖與變性 。 滲出見于過敏反應高的患者,滲出物系由炎癥細胞、漿液與纖維蛋白所組成，單核細胞與纖維蛋白是其中主要成分。 增殖性改變見于免疫力較高的患者,以結核結節及結核性肉芽腫為主，滲出及變質次之，上皮樣細胞結節的形成及朗罕巨細胞的

11、存在是結核性炎癥的主要特征。 變性特征改變是干酪樣壞死，常出現在滲出性病變中。 結核性炎癥的良好結局是吸收、纖維化、鈣化與骨化。,兒童結核病兒科教學,Epithelioid cells fused to form a giant cell, Langhans cell.,兒童結核病兒科教學,a golden example of a caseating granuloma, caseous necrosis in the center surrounded by a pale pink rim of epithelioid cells.,兒童結核病兒科教學,兒童結核病兒科教學,小兒結核病臨床分

12、型,小兒肺結核 臨床上常分為以下五種類型： I型 即原發型肺結核 、型 即血行播散型肺結核 、型 即浸潤性肺結核 、型 即慢性纖維空洞型肺結核 、型 即結核性胸膜炎和胸腔積液。 肺外結核 小兒肺外結核，以結核性腦膜炎對小兒健康威協最大，是小兒結核病死亡的主要原因。其它，如骨關節結核、泌尿系結核、腹內核等，在小兒時期均可發生,兒童結核病兒科教學,原發型肺結核,結核菌初次侵入人體后發生的原發感染。 包括原發綜合征和支氣管淋巴結結核 是小兒肺結核的主要類型,兒童結核病兒科教學,原發型肺結核的發生機制,結核菌由呼吸道侵入肺部后，停留在肺葉的邊緣靠近胸膜處，形成原發病灶，原發病灶大多只有一個，在右肺上葉

13、的下部，病變范圍較小。部分細菌由原發病灶循淋巴管感染淋巴結，形成淋巴管炎，淋巴結炎。 原發病灶、淋巴管炎、淋巴結炎三者合稱為原發綜合征。 原發病灶及淋巴管炎多可自然吸收痊愈，但淋巴結內的干酪樣病變，長期不易吸收，形成支氣管淋巴結結核。,兒童結核病兒科教學,兒童結核病兒科教學,兒童結核病兒科教學,原發型肺結核的臨床特點,輕重不一，多無明顯癥狀 中毒癥狀: 常緩慢起病，有長期低熱、倦怠乏力、盜汗、食欲減退、體重不增，甚至逐漸消瘦 壓迫癥狀: 呼吸道癥狀常不明顯，腫大的淋巴結壓迫支氣管時，可出現類似百日咳的痙攣性咳嗽、哮喘甚至呼吸困難等癥狀；壓迫喉返神經時，可出現聲音嘶啞 高度過敏: 狀態的小兒，可

14、出現結節性紅斑或皰性角膜結膜炎、關節腫痛等,兒童結核病兒科教學,急性粟粒性肺結核,原發型肺結核干酪性病變破潰，短期內，大量結核桿菌經血型插散，導致全身粟粒性結核病。 患兒的高度過敏狀態是重要發病因素。多見于嬰幼兒初染結核6個月內、特別是3個月內 急性傳染病（如麻疹、百日咳等）后和營養不良常為本病的重要誘因,兒童結核病兒科教學,兒童結核病兒科教學,兒童結核病兒科教學,兒童結核病兒科教學,小兒急性粟粒性肺結核臨床特點,多數患兒為急性發病，突然高熱，中毒癥狀較重，面色蒼白，食欲減退； 可有咳嗽，呼吸急促、紫紺等癥狀 亦有少數緩慢起病者，表現為低熱、結核中毒癥狀，常于急性傳染病后，表現虛弱、盜汗、乏力

15、，長期咳嗽等癥狀。 半數患兒有淺表淋巴結及肝脾腫大，少數患兒可見皮膚粟粒疹，眼底檢查脈絡膜上可見結核結節，多見于視網膜中心動脈分枝周圍。肺部體征多不明顯，病程晚期或可聞及細濕羅音。,兒童結核病兒科教學,小兒結核病診斷（一）,病史： 現病史、接觸史、傳染病史、結核過敏表現如結節性紅斑、泡性角膜結膜炎， 結核菌素試驗反應增強等 癥狀 ：結核中毒癥狀 、呼吸道癥狀多不明顯 體征 ：兩側頸部淋巴結腫大,兒童結核病兒科教學,小兒結核病診斷（二）,結核菌素試驗 尋找結核菌 ：涂片、培養、DNA探針、PCR 抗結核抗體與蛋白芯片 影象學：x線胸片、斷層、CT、MRI 病理檢查 淋巴結穿刺 其它：血沉等,兒童

16、結核病兒科教學,結核菌素試驗,原理：遲發性變態反應 方法：皮內注射0.1ml含5u的PPD，48-72hr后觀察結果，,兒童結核病兒科教學,PPD試驗判定標準,兒童結核病兒科教學,PPD試驗陽性臨床意義,接種過卡介苗 兒童呈一般陽性反應，無癥狀，表明為陳舊感染，多無活動性病變 對3歲以下、尤其是1歲以下未種卡介苗而出現陽性反應時，提示為新近感染，體內有活動性病灶，年齡愈小，活動性結核可能性愈大 強陽性反應者，不論是否接種過卡介苗，提晃體內可能有活動性病灶 兩年內由陰性轉為陽性反應或由弱陽性轉為強陽性反應，其反應直徑增加6mm，提示有新近感染，且有活動性病灶存在的可能,兒童結核病兒科教學,PPD

17、試驗陰性臨床意義,未受過結核桿菌感染，或卡介苗接種未成功 初次感染結核（在48周內），機體尚產生特異性變態反應 機體細胞免疫功能低下，如先天性免疫缺陷或一過性免疫功能低下（可見于重癥感染、急性傳染病后、應用免疫抑制劑過程中等） 技術誤差或PPD失效,兒童結核病兒科教學,小兒結核病活動性判斷,病兒年齡、結核病接觸史及PPD試驗陽性反應三者間的相互關系 體溫的觀察： 活動性結核病常有不規則的發熱 營養與體重 ：無其它原因，體重日久不增、甚至減輕，或有營養不良，應注意檢查有無活動性結核病 無其它原因的血沉增快 痰標本找到結核菌、X線胸片提示有浸潤性病變,兒童結核病兒科教學,小兒結核病的治療,首先應明

18、確結核的類型、當前病灶進展情況、有無活動性 其次，要注意患兒的全身狀況，特別是肝腎功能情況 采用以化學療法為主的綜合治療措施,兒童結核病兒科教學,一般療法,綜合治療的基礎 合理的營養 主要是供給富含蛋白質信維生素特別是維生素A、D、C的食物 居室空氣流通、新鮮，采光要好 中毒癥狀重、咳嗽劇烈，高度衰竭者宜臥床休息，其他可有適當的活動,兒童結核病兒科教學,結核化療的理論基礎,抗結核藥物的抗菌作用，取決于機體內結核菌的代謝狀態，藥物的濃度和滲透力兩 個方面 結核菌在結核患者體內的代謝狀況 ：繁殖菌分裂活躍、代謝旺盛，抗 結核藥物殺菌作用顯著 ；頑固菌及處于靜息期的結核菌，藥物作用弱，往往不能殺滅，

19、只能依靠機體免疫力將它們緩慢清除,兒童結核病兒科教學,藥物的濃度和滲透力,抗結核藥物病變處的濃度，達到試管內最小抑菌濃度（MIC）的10倍以上時，才能起到殺菌用用 抗結核藥物的分類標準 全殺菌藥 ：異菸肼、利福平 半殺菌藥 ：鏈霉素在細胞外中性偏堿環境、呲嗪酰胺在細胞內偏酸環境可達MIC10倍以上 抑菌藥 ：如乙胺丁醇、氨基糖苷、對氨基水楊酸鈉 、氨硫脲 、環絲氨酸 等,兒童結核病兒科教學,化療方案,標準療法：INH、RFP和/或EMB 9-12m 兩階段療法：3-4種殺菌藥聯合強化治療 3-4m，然后2種殺菌藥（INH、RFP）維持治療12-18m 短程療法： 3-4種殺菌藥聯合強化治療 2m，然后INH、RFP 維持治療 4