眼科門診病歷就診日期： 醫(yī)保：職工口 居民口 其他姓名性別年齡聯(lián)系電話住址主訴現(xiàn)病史既往史無□高血壓口糖尿病口心臟病口關(guān)節(jié)炎口屈光不正口眼部手術(shù)史口其他過敏史無口青霉素口 頭孢類口 磺胺類口其他家族史無口青光眼口糖尿病口 高血壓口其他?？茩z查檢查項(xiàng)目右（0D）左（OS）檢查人裸眼視力遠(yuǎn)： 近：遠(yuǎn)： 近：戴鏡視力遠(yuǎn)：遠(yuǎn)：眼壓mmHg（正常10-21mmHg）mmHg（正常10-21mmHg）眼位33cm映光法0運(yùn)動到位□不到位□三棱鏡△6m映光法0集合過強(qiáng)口不足口三棱鏡△眼前節(jié)檢查眼底檢查散瞳托吡卡胺口復(fù)方托吡卡胺口阿托品口賽飛杰口其他口右口左口雙口溫馨提示檢查眼底散瞳須知：1、為詳細(xì)檢查眼底需散瞳。散瞳前，患者需先測眼壓。有青光眼病史或可疑青光眼的患者應(yīng)慎重。2、散瞳后畏光、視物模糊屬正?，F(xiàn)象，約6小時后恢復(fù)正常。3、散瞳后6小時內(nèi)應(yīng)避光，請勿駕車、騎車等，以防發(fā)生意外，且最好有家屬陪伴。4、散瞳后如出現(xiàn)眼痛、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等不適癥狀時，應(yīng)及時就診。

其他檢查黃斑光學(xué)相干斷層掃描(OCT)右□左□雙口眼科超聲生物(UBM)右口左口雙口眼底熒光血管造影(FFA)右□左□雙口吲哚菁綠造影(ICGA)右口左□雙口眼底照相右□左□雙口前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描(OCT)右□左□雙口視神經(jīng)光學(xué)相干斷層掃描(OCT)右口左口雙口YAG前節(jié)激光右□左□雙口瞼板腺照相右口左□雙口腦干反應(yīng)測聽口角膜內(nèi)皮鏡右□左□雙口眼B超右口左口雙口眼前節(jié)照相右□左□雙口眼科光學(xué)生物測量(Master)右口左□雙口視野右□左□雙口申牛理(VEP)右□左□雙口角膜厚度右口左口雙口心電圖口角膜地形圖右口左□雙口同視機(jī)口顯然驗(yàn)光口右（OD） DS DCX = 左（OS） DS DCX =散瞳驗(yàn)光口右（OD） DS DCX = 左（OS） DS DCX =淚膜破裂時間(BUT)右： 秒正常值三10s淚液分泌試驗(yàn)(ST)右： mm正常值10T5mm復(fù)像檢查口I I II I II I I左： 秒左： mm血壓正常值140-90/90-60mmHg檢查人淚道沖洗右通暢口上沖下返口下沖上返□原點(diǎn)返流口膿性分泌物口沖洗有阻力口其他：檢查人空腹血糖正常值3.9-6.0mmol/l檢查人左通暢口上沖下返口下沖上返□原點(diǎn)返流口膿性分泌物口沖洗有阻力口其他：其他輔助檢查會診記錄復(fù)診病歷復(fù)診日期：姓名檢查人復(fù)查項(xiàng)目右（0D）左（OS）裸眼視力遠(yuǎn)： 近：遠(yuǎn)： 近：戴鏡視力遠(yuǎn)：遠(yuǎn)：眼壓mmHgmmHg

復(fù)診病歷復(fù)診日期：姓名檢查人復(fù)查項(xiàng)目右（0D）左（OS）裸眼視力遠(yuǎn)： 近：遠(yuǎn)： 近：戴鏡視力遠(yuǎn)：遠(yuǎn)：眼壓mmHgmmHg簽字：復(fù)診病歷復(fù)診日期：姓名檢查人復(fù)查項(xiàng)目右（OD）左（OS）裸眼視力遠(yuǎn)：近：遠(yuǎn)：近：

戴鏡視力 遠(yuǎn):眼壓mmHg遠(yuǎn):mmHg戴鏡視力 遠(yuǎn):眼壓mmHg遠(yuǎn):mmHg簽字： 復(fù)診病歷復(fù)診日期：姓名檢查人復(fù)查項(xiàng)目右（0D）左（OS）裸眼視力遠(yuǎn)： 近：遠(yuǎn)： 近：戴鏡視力遠(yuǎn)：遠(yuǎn)：眼壓