.,1,高血壓腦出血外科治療,中國卒中培訓中心,.,2,高血壓性腦出血,發病率：占在腦血管疾病中1/3,死亡率：占腦血管疾病的首位,.,3,出血多發生在以下五個部位：,基底節的殼核出血最多，約占55%,大腦半球皮層下出血約占15%,丘腦出血占10%腦干出血占10%小腦出血占10%,.,4,死亡率：,血腫量在50-60ml者，死亡率為78-90%,血腫量大于80ml，100%死亡,伴有腦室內出血者，死亡率為45-76%,.,5,高血壓性腦出血的四級分級法,1981年中華醫學會腦血管專題學術會議擬定,級神志清楚至昏睡，不完全偏癱級淺昏迷至中度昏迷，完全性偏癱級中度昏迷，完全性偏癱，病灶側瞳孔散大級深昏迷，完全性偏癱或去大腦強直，雙側瞳孔散大，有明顯的生命體征改變,.,6,高血壓腦出血的治療,內科治療外科治療,.,7,Juvela手術和非手術的前瞻性研究,僅在GCS為7-10分的病人中手術組的結果明顯優于非手術組。,.,8,最佳手術時間?,及時解除血腫對腦組織的壓迫，而且能減少血腫周圍組織的水腫和壞死，使神經功能的最大限度恢復。,早期手術(即在出血1-5天手術),此時手術效果較好。因為出血天內植物神經中樞功能紊亂，生命體征多不穩定；而出血數天后，血腫和腦水腫造成的顱內壓增高逐漸明顯，都不利于手術。,此時，植物神經功能紊亂、腦水腫多已消退，血腫與腦組織分界清楚，手術比較容易，再出血的機會也減少。,晚期手術(即在出血1-2周后),超早期手術(即在出血24小時內手術),.,9,手術入路和方法,因出血部位的不同，也有區別,新技術,碎吸技術,立體定向技術,內窺鏡技術,血腫溶解技術,.,10,適應征,1.根據臨床表現,2.根據血腫部位,.,11,1.根據臨床表現：,1)發病后病人呈嗜睡狀態，臨床狀況為級者2)臨床狀況為級者，或已發生顳葉鉤回疝的病人，應爭取超早期清除血腫。3)病情緩慢進展，或內科治療過程中病情繼續加重，應爭取在腦組織未遭受不可逆的損害前清除血腫。4)年齡在65歲以下，無嚴重的心、肺、肝、腎功能不全。5)手術后病情一度好轉，待經過一段時間后癥狀又逐漸加重，CT掃描確定血腫復發者，應再次手術。,.,12,2.根據血腫部位：,1)殼核和皮層下出血血腫量30ml，伴有中線移位。2)丘腦出血，血腫量在10ml以上。3)小腦出血，血腫量10ml。4)腦干出血，血腫量5ml,血腫接近腦干表面。5)腦室內出血，充滿整個腦室系統3/4以上，形成阻塞性腦積水。,.,13,禁忌證,1)病情垂危、年齡超過70歲的深昏迷病人不宜手術。2)臨床狀況級，腦疝晚期，雙側瞳孔已散大，不宜手術。3)全身情況極差，有高熱、呼吸道不暢等嚴重肺部并發癥，或有嚴重的冠心病、供血不足，以及腎功能衰竭，或多臟器功能損害者不宜手術。4)嚴重高血壓應在基本控制血壓后再進行手術。5)腦出血量小，病人情況良好，保守治療可以治愈者。,.,14,根據血腫的部位分述,三腦皮質下血腫,一殼核血腫,四.小腦內血腫,二丘腦血腫,.,15,一殼核血腫(基底節外側型血腫),該區是高血壓腦出血最常見的部位,殼核出血多呈垂直方向發展血腫增大過程中首先累及殼核、錐體束、尾狀核頭所構成的三角區Mizukami稱之為“脆弱三角”,當此部位破壞后血腫即穿入側腦室,.,16,殼核出血向外側擴展者可波及外囊、屏狀核和島葉病人意識障礙較輕，可無明顯偏癱。,出血向內側擴展者可產生不同程度的偏癱、偏盲、偏身感覺障礙和向病側的同向凝視等癥狀。,.,17,Mizukami根據CT所見，將殼核出血分為二型：,型為局限型：血腫累及殼核及外囊型為進展型：a型為殼核錐體束型：血腫僅破壞部分椎體束b型為錐體束腦室型：血腫大部破入腦室充填腦室或腦室系統鑄型,.,18,【手術技巧】,1.經顳葉入路,2.經外側裂入路,.,19,二丘腦血腫(基底節內側型血腫),丘腦的前部丘腦的后內側丘腦的后外側部分,丘腦的供血來源主要是丘腦穿動脈,后交通動脈前丘腦穿動脈,大腦后動脈近側段內側中央支，通過后穿質供應后(丘腦穿動脈),大腦后動脈的外側中央支(丘腦膝狀體動脈),.,20,Kitamura(1980)根據CT表現把丘腦出血分為下列四型：,丘腦型丘腦內囊型丘腦底部中腦型腦室型,血腫局限于丘腦外或內側核群或以它們中心略擴大呈小卵圓型。,血腫由丘腦向外擴大累及內囊。,血腫由丘腦向內下方擴大，累及丘腦底部和中腦。,血腫累及丘腦鄰近結構，破入側腦室和三腦室。,.,21,意識障礙較輕，臨床上可出現丘腦定位癥狀,高熱、昏迷、完全性偏癱,小量,局限丘腦出血,丘腦內側,眼部癥狀:眼球垂直運動障礙，瞳孔縮小及對光反應遲鈍，眼球聚合不能等,丘腦外側,感覺障礙,丘腦大量出血,.,22,由于丘腦出血的外科治療效果不佳，手術指征應從嚴掌!,手術結果:,.,23,【手術技巧】,經額葉皮質經頂葉皮質進入側腦室的入路,根據血腫位于丘腦的前部或后部的不同,分別采用,.,24,高血壓腦出血最常見的部位,腦基底節區出血,殼核55%,丘腦10%,.,25,外側型,內側、外側都有血腫,Scheinker將腦基底節出血簡要分為：,殼核和外囊出血,內側型,丘腦、丘腦下部和內囊出血,混合型,.,26,血腫直徑小于3cm，局限于殼核區.,Kitamura根據CT表現把基底節分為下列四型。,(1980),殼核型,殼核內囊型,血腫直徑大于3cm，超出殼核范圍，內囊后肢部分受累。,殼核進展型,血腫占據殼核、內囊、放射冠、中央半卵圓、顳葉后部白質或側腦室。,腦室型,血腫巨大，累及內囊、丘腦和大部分腦室系統，特別是三腦室。,.,27,三腦皮質下血腫,各個腦葉均可發生，多見于頂葉和顳葉。,腦白質內的小血管破裂,基底節出血擴展而來,大腦皮層下白質內的出血,.,28,【手術技巧】,以腦葉出血部位為中心作馬蹄型切口,.,29,手術結果:,其中血腫量80ml者，都死亡40-80ml者,Radberg報告腦葉出血病人,手術組30%，非手術組70%。,死亡率:,非手術組都死亡手術組均存活,*兩組的生存質量無明顯差異,.,30,四小腦內血腫,小腦上動脈的分支齒狀核動脈破裂所致,原發性小腦出血中約2/3為高血壓動脈硬化引起,因后顱窩容積小，鄰近腦干，死亡率較高。,小腦出血的量一般在10-30ml之間,.,31,Sano根據血腫大小把小腦出血分為下列三型:(1980),小型血腫的最大直徑等于或小于2cm中型血腫的最大直徑為2-3cm大型血腫的最大直徑大于3cm。,.,32,Little證明血腫橫徑3cm是個界限，大于此界限，全部有腦積水，多數有腦室內出血，意識逐漸惡化，應及時手術。,由于小腦出血的外科治療效果很好，應根據手術指征及時手術清除血腫!,.,33,【手術技巧】,枕下旁正中垂直切口枕下部正中切口,.,34,發生于橋腦較多，位于中央部分，血腫直徑1-3cm。,橋腦動脈從基底動脈垂直分出，易發生微型動脈瘤，在血壓波動時發生出血。,五腦干血腫,橋腦,.,35,中腦出血多由基底節或橋腦出血延伸而來,延髓出血更少見，多由于橋腦出血的擴展,中腦,延髓,.,36,Sano(1980)根據血腫大小把腦干出血分為下列三型。,小型血腫,中型血腫,大型血腫,占據幾乎整個橋腦，也累及小腦。,最大直徑大于1cm，即不超過橋腦橫斷面的1/3。,最大直徑小于1cm，即不超過橋腦橫斷面的1/4,.,37,按腦干血腫的不同部位，可采用不同的入路和方法。,清除中腦血腫采用經顳下入路清除橋腦內血腫采用經巖骨入路清除第四腦室底血腫,【手術技巧】,（即菱形窩附近的橋腦延髓）,采用經枕下第四腦室入路。,.,38,經開顱或立體定向手術治療成功成功的例數很少,手術結果:,.,39,六腦室內血腫,血液穿破腦室壁進入腦室系統,很少見,原發于腦室內的出血,多因腦室壁微小血管畸形破裂或脈絡叢破裂出血所致,腦室出血繼發于腦室附近的出血,97%,.,40,血液進入腦室的途徑為：,殼核出血經尾狀核頭部和內囊的脆弱的三角區或經丘腦破入,丘腦內側型血腫破入,小腦或橋腦出血,側腦室,第三腦室,第四腦室,.,41,【手術技巧】,腦室內注射尿激酶,腦室穿刺,.,42,手術治療腦室內血腫的死亡率已降至30%左右。,手術結果:,.,43,腦內血腫微侵襲治療,.,44,1)殼核出血，血腫量30ml；丘腦出血，血腫量20ml；或出血破入腦室者。2)發病后病人呈嗜睡或淺昏迷狀態，有一側瞳孔散大者。3)病情緩慢進展，或內科治療過程中病情逐漸加重。4)手術時機，以起病6h內超早期手術效果較