實習一 病史詢問及病歷書寫格式 一、要求： ( 一 ) 掌握病史詢問的內容及方法。 ( 二 ) 重點詢問現病史，并寫出一般資料、主訴及現病史。 二、時間分配及方法： ( 一 ) 實習前講解 50 分鐘。 ( 二 ) 將學生分為 2 組，每組分配病人一名，進行病史詢問，并在病室初步討論可能遺漏的病史，可進行必要的補充詢問 ( 此時老師應給予適當的輔導 ) ，共 100 分鐘。 三、實習內容： ( 一 ) 一般資料，姓名，性別，年齡、婚姻、籍貫、職業，民族、住址、入院日期，病歷寫作日期、病史來源及可靠性。 ( 二 ) 主訴，病人就診的最主要癥狀或體征 ( 非病名 ) 和發病期限。 ( 三 ) 現病史，是病史的主要部分，包括現在所患疾病的最初癥狀到就診時為止，其發生、發展和變化的過程。包括內容有 (1) 起病情況：起病日期 ( 應取陽歷 ) ，起病緩急、可能原因及誘因。 (2) 重要癥狀的系統描述，部位，性質，持續時間、程度、緩解方式及伴發癥狀等。 (3) 病情的發展及演變，起病后病情呈持續性間歇性發作，進行性加劇或逐漸好轉。 (4) 診療經過，病人發病后接受檢查與治療的經過，包括檢查時間、方法、結果，及治療時間、藥名、劑量、療程，治療效果，應詳加詢問：病名及藥名記錄時應加引號 ( “” ) 。 (5) 有意義的陰性病史 ( 即有鑒別診斷意義的陰性病史 ) 。 (6) 一般狀況：包括病后的精神狀態，出汗、飲食、大小便，睡眠、體重改變及勞動力情況等。 ( 四 ) 既往史：既往一般健康狀況，包括系統查詢。 傳染病史及接觸史：麻疹、水痘，百日咳，猩紅熱，白喉、傷寒、腦膜炎、天花、痢疾，瘧疾、肺結核等。按發病年月及當時診斷順序描述各種疾病癥狀、治療經過：時間、有無后遺癥等。 局部病灶史，齲齒、扁桃腺炎、鼻竇炎，中耳炎、喉痛史等。 外傷手術史，受傷部位、手術性質和日期。 預防接種史，接種牛痘、預防注射、盡可能注明名稱，或其他皮膚試驗反應的時間。 過敏史，如對藥物或食物過敏史等。 冶游及性病史，在必要時才詢問之 ( 如女性病人宜問及愛人是否曾有冶游及性病史 ) 。 系統疾病查詢。 呼吸系統，有無咳嗽(發作時間，性質與氣候的關系)，咳痰(色、量、性狀、氣味)，咯血(色、量)、腹痛(時間、部位，性質、程度、與呼吸及咳嗽關系 ) ，喉痛，盜汗，呼吸困難 ( 時間、性質、程度 ) ，食欲不振，體重減輕等。 循環系統：有無心悸，心前區疼痛(部位、性質、時限、放射、頻度、誘因、緩解方法)、氣促、咳嗽、咳痰、咯血、水腫、頭昏、頭痛、暈厥、少尿、肝區疼痛、腹脹等。 消化系統：飲食習慣、有無食欲改變、噯氣、吐酸、腹痛(部位、性質、程度、時間、放射、緩解方法、誘因)，腹瀉(次數、大便性狀、氣味 )，惡心、嘔吐(頻度、時間、量、性質與飲食關系)、腹脹、吞咽困難、嘔血、便血(色、量)，黃疸、體重下降，食物或藥物中毒史、腹內腫塊史等。 造血系統：有無疲乏無力、頭暈、眼花、耳鳴、面色蒼白、心悸、氣促、皮膚粘膜出血、鼻衄、咯血、便血、黃疸、淋巴結及肝、脾腫大、發熱、骨骼疼痛史。 泌尿生殖系統：有無蒼白、浮腫、食欲減退、頭痛、眩暈、視力障礙、腰痛及腹痛、排尿困難、尿頻、尿急、尿痛、尿量及尿色改變 ( 血尿、混濁尿 ) 、夜尿、性機能紊亂、計劃生育情況等病史。 代謝、內分泌系統：有無畏寒、怕熱、多汗、頭痛、乏力、視力障礙、心悸、食欲異常、煩渴、多尿、水腫、肌肉震顫及痙攣、性格、智力、發育、體重、皮膚、毛發、性欲改變及骨骼等方面改變。 神經系統：有無頭痛(部位、性質、時間、程度)、失眠，嗜睡、意識障礙、昏厥、視力障礙、感覺失常、神經痛、麻痹、癱瘓、抽搐及其他精神異常的現象。 關節及運動系統：有無關節疼痛、紅腫、畸形、局部肌肉萎縮、活動受限、外傷骨折、脫臼、肌肉疼痛等。 ( 五 ) 個人史：出生地、所到地方及居留時間、生活習慣、嗜好、經濟情況、文化水平、職業(工作性質、環境、時間、接觸原料、對工作職業之態度 ) ，應特別注意詢問有無毒物或疫水、傳染病接觸史。 ( 六 ) 婚姻及月經生育史，月經初潮年齡、周期、行經期、末次月經日期、經量及顏色，有無血塊、經痛、白帶(量、嗅味、性狀 )，停經日期，結婚年齡，愛人健康情況(若死亡，應詢問死因及日期)，性生活情況(必要時詢問)。妊娠次數及產次，生產情況 ( 平產、難產或手術產、流產、早產或死胎 ) ，產后情況 ( 大出血、產褥熱 ) 。 ( 七 ) 家族史：家中成員健康情況，