泌 尿 系 統 梗 阻,泰山醫學院附屬醫院程川,第一節 概 論,尿路梗阻在泌尿外科疾病中占很重要的地位，泌尿系的很多疾病在發展過程中可引起梗阻，如結石、損傷、結核、腫瘤等。泌尿系功能是一個統一整體，在低壓狀態下，把尿單向性的由腎臟排到尿道外口，是調節機體內環境穩定的極重要手段之一。,一 梗 阻 分 類,按性質分：機械性和動力性按發育分：先天性和后天性按病程分：急性梗阻和慢性梗阻按程度分：完全性和不完全性按部位分：腎、輸尿管、膀胱頸、尿道,二 梗阻的病因,泌尿系結石、損傷、結核、腫瘤、炎癥等。腎：腎輸尿管交界處狹窄、異位血管、纖維索帶、腎動脈瘤輸尿管：輸尿管異位開口、囊腫、腔靜脈后輸尿管；腔外壓迫、手術損傷等。,二 梗阻的病因,膀胱：膀胱頸部梗阻最常見、膀胱結石、腫瘤、神經源性膀胱尿道：尿道狹窄最常見：包括尿道口、包皮口狹窄；憩室、處女膜傘等,三 上 尿 路 梗 阻 病 理 生 理,A：基本病理改變是梗阻部位以上尿路擴張最終導致腎積水初期代償性改變：管壁增厚、收縮力增加失代償性改變：管壁變薄、肌肉萎縮、張力減退、收縮力下降,B：腎功能的改變,腎血流量減少腎小球濾過濾下降尿濃縮功能下降尿的酸化功能損害尿稀釋功能不受影響,C： 腎內尿液逆流情況,腎盂靜脈逆流：尿液經腎盞穹隆部進入鄰近靜脈，降低腎盂壓力腎盂腎小管逆流：腎小管回吸收增強腎盂淋巴逆流：腎積水時主要靠此維持部分腎功能腎盂間質逆流：腎盂周圍外滲尿性腹膜炎,D： 腎積水情況,急性完全性梗阻只引起輕度腎盂擴張，腎實質很快萎縮腎增大不明顯部分或間歇性梗阻腎盂擴張、實質萎縮巨大腎積水功能喪失,E：泌尿系梗阻最危險情況,梗阻最危險情況是細菌直接進入血液循環有細菌的尿經過腎盂穹隆血液循環菌血癥有細菌的尿經過變薄的尿路上皮血液循環,四 ： 下尿路梗阻病理生理,主要改變在膀胱：代償期：逼尿肌增厚，輸尿管壁內段延長、僵硬機械性梗阻輸尿管腎積水失代償期：膀胱壁變薄、無張力擴張輸尿管壁內段縮短尿液返流加重腎積水及腎功能損害,附 返流分度,返流僅達下段輸尿管返流至腎盂腎盞，但無擴張返流并輕或中度腎盂擴張，但無或輕度穹隆變鈍腎盂腎盞中度擴張或/和輸尿管迂曲，但多數腎盞維持乳頭狀態腎盂腎盞重度擴張，多數腎盞失去乳頭狀態,第二節 腎 積 水,概念：尿液從腎臟排出受阻，造成腎內壓力增高，腎盞腎盂擴張，腎實質萎縮，稱為腎積水臨床表現：主要表現為原發病的癥狀和體征，如結石、損傷、結核、腫瘤、炎癥； 先天性病變引起的腎積水可長期無癥狀,3： 診 斷,確定腎積水的存在：1、 查體可觸及腎區包塊，有波動感； 2、 B超示腎集合部光點分離、液性暗區查明腎積水的原因、梗阻部位、程度、有無感染、腎功能情況,4：治 療,病因治療：解除梗阻，去除病因，如結石取出、腎盂成形術造瘺引流腎切除術,第三節： 前列腺增生癥benign prostatic hyperplasia(BPH),是老年男性常見病，原來稱良性肥大，一般35歲可有不同程度的增生，50歲出現臨床癥狀前列腺增生是細胞增多，不是肥大,一、 病 因,尚不完全清楚前列腺增生必須具備兩個條件：老齡有功能的睪丸的存在,存在的幾種病因學說：,雙氫睪酮學說雌雄激素的協同作用催乳素學說,二 、 病 理,前列腺體分為三部分：移行帶（5%）：圍繞尿道精阜部位的腺體，是前列腺增生的起始部位外周帶：是前列腺癌的發病部位中央帶：射精管通過的部位,BPH所致下尿路癥狀的發生機制前列腺增大流出道受阻是根本原因,前列腺增生引起排尿梗阻原因：,平滑肌：增生在膀胱頸形成環狀結構，富含受體腺瘤樣增大：向兩側和膀胱內突出（活瓣作用），將外周的正常的腺體壓成假包膜 外科包膜；并使前列腺尿道彎曲、伸長、受壓變窄、精阜下移至外括約肌附近。逼尿肌：代償性肥大小梁、小室改變，嚴重時形成憩室,增生的后果,逼尿肌無力殘余尿、充溢性尿失禁輸尿管末端活瓣作用喪失加重腎積水并發感染并發結石,三、 臨 床 表 現,A 尿頻：為早期癥狀，排尿次數增多而每次尿量減少，以夜間顯著。其原因：早期因前列腺充血刺激所致后期是因殘余尿增多，膀胱有效容量減少所致,B、進行性排尿困難,排尿起始延緩（尿等待）排尿時間延長射程不遠尿線細而無力尿不盡感，需要增加腹壓尿流中斷、尿后滴瀝最后尿潴留夜間遺尿充溢性尿失禁,C、其他癥狀,血尿及膀胱刺激癥狀腎功能損害癥狀：食欲不振、惡心、貧血、嗜睡、反應遲鈍腹內壓長期增高疝、痔瘡、脫肛等,四、 診 斷,典型病史直腸指診：最簡單、重要的診斷方法，可觸及前列腺大小、質地韌有彈性、光滑、有無結節、觸痛、中央溝消失與否B超檢查：大小、回聲；殘余尿量；腎積水情況PSA（前列腺特異抗原）：鑒別前列腺癌尿流率檢查及尿流動力學檢查,尿流率檢查,四項指標：最大尿流率、平均尿流率、排尿時間、尿量（必須150ml）能對排尿功能作出客觀評價最大尿流率15ml/s，排尿不暢最大尿流率10ml/s，梗阻嚴重,五、 治 療,等待觀察藥物治療：受體阻滯劑（坦索羅辛等）；5還原酶抑制劑（非那雄胺）；植物藥（舍尼通）；雌激素手術治療：指征 殘余尿超過50ml；曾經出現過急性尿潴留者；經尿道電切；恥骨上前列腺切除術等；切除增生部分，并非整個前列腺,二十世紀70年代初，Caine等證實在下尿路組織結構中，腎上腺素受體主要分布于前列腺和膀胱頸的平滑肌細胞。,腎上腺素受體在下尿路的分布,4. 其他療法,激光氣囊高壓擴張經尿道高溫治療體外高強度聚焦超聲尿道網狀支架,第四節 急 性 尿 潴 留,病因：機械性梗阻（BPH、尿道擴張后）、動力性梗阻（麻醉、手術后