血癆護(hù)理查房,2016.9.15,病史簡(jiǎn)介,姓名：李XX性別：女年齡：55歲診斷： 中醫(yī)診斷：血癆 （氣血虧虛）西醫(yī)診斷 ：1、急性髓系白血病 2、急性胃腸炎,病史簡(jiǎn)介,患因“發(fā)現(xiàn)白血病4+月，腹瀉10天” 門診以“急性白血病”收住入院。現(xiàn)癥：腹瀉，約5-6次/天，頭暈，四肢乏力，活動(dòng)后氣緊，呼吸時(shí)牽扯左季肋區(qū)疼痛，精神差、飲食、睡欠佳，小便正常。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì),病史簡(jiǎn)介,既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病等病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史，曾輸血2次；否認(rèn)食物、藥物、過(guò)敏史；預(yù)防接種不詳，系統(tǒng)回顧無(wú)特殊。,病史簡(jiǎn)介,個(gè)人史：生于XX市，現(xiàn)居于XX。未到過(guò) 疫區(qū)，無(wú)有害及放射物接觸史，無(wú)吸煙飲酒史，無(wú)治游史。婚育史：適齡結(jié)婚，生育1女，配偶體健。家族史：無(wú)家族遺傳傾向的疾病。,護(hù)理查體,生命體征： T：37.4C P：102次/分 R：21次/分 BP：103/65mmHg SPO2：98% BG：8.0mmol/L VAS評(píng)分：1分,護(hù)理查體,神清，精神差，形體消瘦，發(fā)育正常，步入病房，查體合作，對(duì)答切題。重度貧血貌，全身皮膚粘膜無(wú)黃染皮下結(jié)節(jié)及出血點(diǎn)，胸廓對(duì)稱，叩診過(guò)清音，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及哮鳴音及痰鳴音，叩診心界不大，心率102次/分，律齊。雙下肢輕度水腫，右手無(wú)名指潰爛處結(jié)痂，無(wú)分泌物。,輔助資料,血常規(guī)示：白細(xì)胞0.53x109/L血紅蛋白：70g/L紅細(xì)胞:2.34x109/L,治 療,內(nèi)科一級(jí)護(hù)理心電監(jiān)測(cè)、指脈氧監(jiān)測(cè)吸氧 1.5L/分穴位敷貼：肺腧（宣肺化痰行氣）耳穴壓丸：心、脾、腎區(qū)（鎮(zhèn)靜催眠）輸入B型RH(+) 洗滌紅細(xì)胞4個(gè)單位空腹及三餐血糖監(jiān)測(cè)（11.13）消腫活血散熱敷左側(cè)胸壁處（11.15）,治 療,西藥：頭孢吡肟鈉 （抗感染） 重組人粒細(xì)胞刺激因子（升白細(xì)） 注射用胸腺五肽（增強(qiáng)抵抗力）中成藥：生麥注射液 （補(bǔ)肺益氣） 黃芪注射液 （益氣養(yǎng)元，扶正祛邪）口服藥：貝飛達(dá)（調(diào)節(jié)腸道菌群）,護(hù)理診斷,1、活動(dòng)無(wú)耐力：與貧血引起全身組織缺氧、白細(xì)胞代謝增高有關(guān)。2、體溫過(guò)高：與細(xì)胞代謝亢進(jìn)有關(guān)。3、有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體免疫功能低下、腹瀉有關(guān)。4、有損傷、出血的危險(xiǎn)：與血小板減少、白血病細(xì)胞浸潤(rùn)有關(guān)。5、疼痛：與白血病浸潤(rùn)骨骼和四肢肌肉、關(guān)節(jié)有關(guān)6、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與白血病代謝、發(fā)熱增加有關(guān)。7、預(yù)感性悲哀：與擔(dān)心治療效果差、死亡率高有關(guān)。8、潛在并發(fā)癥：與機(jī)體抵抗力低下有關(guān)。9、知識(shí)缺乏10、有跌倒的危險(xiǎn),護(hù)理措施,1、活動(dòng)無(wú)耐力：1）休息與適度活動(dòng)：臥床休息減少耗氧量，床上活動(dòng)肢體提高機(jī)體免疫力，留陪伴，防止跌倒。2）給氧：持續(xù)低流量吸氧改善組織缺氧癥狀，給氧時(shí)給予舒適體位（半坐臥位）。3）據(jù)患者病情給予輸血，增加攜氧功能。4）定期復(fù)查血常規(guī)，了解紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板的計(jì)數(shù)。5）監(jiān)測(cè)心率、呼吸、指脈氧等，了解缺氧程度。,護(hù)理措施,2、體溫過(guò)高：1）密切監(jiān)測(cè)患者體溫變化，指導(dǎo)患者臥床休息，補(bǔ)充水分和熱量的消耗，遵醫(yī)囑予以溫水擦浴和靜脈補(bǔ)液等方法，禁止酒精擦浴，并注意相關(guān)癥狀，如咽痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激征等。2）保持病房空氣清新、溫濕度適宜，及時(shí)更換汗出衣物，注意保暖。3）做好基礎(chǔ)護(hù)理：口腔護(hù)理（金菊口腔護(hù)理液Bid），會(huì)陰護(hù)理（1:20黃連液Bid ），肛周護(hù)理（紫草油外涂肛周）保持患者清潔舒適。,護(hù)理措施,3、有感染的危險(xiǎn)：1）保持室內(nèi)空氣新鮮，病房?jī)?nèi)每日通風(fēng)兩次，每次15-30分鐘，每日進(jìn)行空氣消毒，每周進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測(cè)。白細(xì)胞低于1.0x109/L時(shí)住入單向或無(wú)菌層流室，進(jìn)行保護(hù)性隔離，限制探視人數(shù)及次數(shù)。2）做好消毒隔離：物品應(yīng)專用，定期消毒；接觸患者前后要洗手，被患者污染的物品應(yīng)嚴(yán)格消毒。不接觸傳染病人，不吃生、冷、硬等食物。3）做好口腔護(hù)理，每日用生理鹽水漱口至少6次，金菊口腔護(hù)理液口腔護(hù)理Bid，有肛周疾病患者每日用1：:5000高錳酸鉀溶液坐浴。,1,）,祛除病因：如飲食不當(dāng)，則應(yīng)停用；如感染，則用控制感染的藥物。,2,）,觀察并記錄大便的次數(shù)，性狀，量，并及時(shí)送檢。,3,）,遵醫(yī)囑用藥：蒙脫石散（思密達(dá)）等。,4,）,做好消毒隔離：與其他小兒分室治療，物品應(yīng)專用，接觸患兒前后要洗手，被,其污染的物品應(yīng)嚴(yán)格消毒。,護(hù)理措施,4、有損傷、出血的危險(xiǎn)：1）增加臥床休息的時(shí)間2）忌食過(guò)硬、粗糙食物，勿使用牙簽剔牙，刷牙動(dòng)作輕柔，刷毛柔軟3）排便時(shí)勿過(guò)于用力4）剪短指甲，勿抓搔皮膚，沐浴水溫37-40C為宜及勿用力擦洗，以防水溫過(guò)高促進(jìn)血管擴(kuò)張，加重皮下出血5）常更換注射及抽血部位，止血帶勿扎太緊太久，拔針后延長(zhǎng)按壓時(shí)間6）密切觀察患者皮膚、粘膜、眼睛、鼻腔及四肢關(guān)節(jié)有無(wú)出血癥狀,護(hù)理措施,5、疼痛：1）遵醫(yī)囑使用消腫活血散熱敷左側(cè)胸壁處，及時(shí)評(píng)價(jià)止痛效果并觀察藥物出現(xiàn)的副作用，并及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。2）向病人解釋引起疼痛的原因，指導(dǎo)病人避免疼痛的誘發(fā)因素。 3）指導(dǎo)病人采用放松技術(shù)，如深呼吸、聽音樂、全身肌肉放松等。4）密切觀察有無(wú)心律失常、病人面色、心率、呼吸及血壓變化，并記錄。,護(hù)理措施,6、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：1）去除誘因，腹瀉期間停止對(duì)胃有影響的藥物和食物，鼓勵(lì)多飲水（以糖鹽水最佳）補(bǔ)充丟失的水分，不要飲含糖多的飲料，以免產(chǎn)酸加重腹脹。2）腹瀉嚴(yán)重者，及時(shí)補(bǔ)液，遵醫(yī)囑服藥，準(zhǔn)確記錄患者的出入量，保持患者水、電解質(zhì)平衡。3）腹瀉好轉(zhuǎn)后給予高蛋白、高維生素、易消化、少渣軟食，避免刺激性和過(guò)硬粗糙的食物，防止口腔黏膜損傷。合理安排飲食時(shí)間，少量多餐，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善全身狀況。4）觀察并記錄大便的次數(shù)，性狀，量，并及時(shí)送檢。5）遵醫(yī)囑予以輸血，以減輕貧血，嚴(yán)格遵守輸血流程，注意觀察患者有無(wú)輸血反應(yīng)。,護(hù)理措施,7、預(yù)感性悲哀：1）耐心傾聽患者主訴，鼓勵(lì)患者表達(dá)出內(nèi)心的感受，加強(qiáng)患者的心理護(hù)理2）向患者說(shuō)明長(zhǎng)期的負(fù)面情緒會(huì)反而會(huì)加重疾病，不利于治療與護(hù)理3）向患者介紹治愈的典型病例4）根據(jù)體力做些有益的事情，提高生存信心5）安全護(hù)理：留陪伴一人，協(xié)助日常生活護(hù)理，囑家屬多關(guān)心與安慰病人,護(hù)理措施,8、潛在并發(fā)癥：1）選擇深靜脈留置導(dǎo)管進(jìn)行注射藥液以保護(hù)血管，并做好導(dǎo)管護(hù)理2）骨髓抑制的預(yù)防與處理：定期檢查血象，每次療程結(jié)束復(fù)查骨髓象，一旦出現(xiàn)骨髓抑制，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生正確用藥。3）消化道反應(yīng)的預(yù)防與護(hù)理：安排良好的就餐環(huán)境，避免在治療前后2小時(shí)內(nèi)進(jìn)食，避免飯后立即平臥。必要時(shí)，遵醫(yī)囑使用止吐藥物。,護(hù)理措施,9、知識(shí)缺乏：1）向病人介紹有關(guān)血液疾病的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，介紹新的治療方法，相信科學(xué)，避免胡投醫(yī)亂用藥。2）避免疾病的誘發(fā)原因，如不用氨基比林、去痛片等藥物；不接觸放射線、苯類制品等。3）講述主要的治療、護(hù)理方法，以及潛在并發(fā)癥的預(yù)防，給病人提供書面的健康宣教、讓病人逐漸熟悉。,護(hù)理措施,10、有跌倒的危險(xiǎn)：1）告知病人及家屬患者有跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)留陪伴一人，協(xié)助日常生活護(hù)理，避免跌倒發(fā)生。2）病人穿著大小合適的衣褲及平穩(wěn)、防滑、厚底且大小適宜的鞋子；提醒家屬需要24小時(shí)陪伴，若需離開與責(zé)任或值班護(hù)士聯(lián)系。3）在病人床頭卡處有“防跌倒、防墜床”床頭警示標(biāo)識(shí)；病人隨身佩戴“小心跌倒”警示牌。,健康教育,1、指導(dǎo)患者臥床休息，白血病患者免疫力低下，應(yīng)注意保護(hù)隔離，病室空氣清新，定期進(jìn)行消毒。少到公共場(chǎng)所，避免劇烈活動(dòng)。病人在化療期間或化療后應(yīng)減少或避免探視，不到公共場(chǎng)所活動(dòng)。按時(shí)服藥，定時(shí)復(fù)查血常規(guī)。2、地面要清潔消毒，室內(nèi)紫外線照射消毒，保持室內(nèi)空氣新鮮。3、每日用淡鹽水、呋喃西林含嗽液漱口，加強(qiáng)口腔清潔，勤漱口，提倡用軟毛刷刷牙，以防止口腔感染。保持大小便通暢，注意肛門周圍的清潔，大便后可用高錳酸鉀溶液坐浴。學(xué)會(huì)觀察感染的早期表現(xiàn)：如牙齦腫脹、咽紅、吞咽疼痛感、皮膚紅腫、肛周膿腫的出現(xiàn)。,健康教育,4、飲食搭配要合理、衛(wèi)生，供給營(yíng)養(yǎng)均衡，易消化飲食，飲食不宜太熱，太硬，以免引起出血。注意飲食的