子宮肌瘤的規范化治療,概述,子宮肌瘤是女性生殖器官中常見的良性腫瘤，由子宮平滑及結締組織組成。多見于30-50歲的婦女（20%-25%）。確切病因尚不清楚。與體內雌激素的變化有關 。,分類,宮體肌瘤和宮頸肌瘤肌瘤與子宮肌壁關系 1）肌壁間肌瘤 占60%-70%。 2）漿膜下肌瘤 占20%，可形成帶蒂的漿膜下肌瘤、游離性肌瘤及闊韌帶肌瘤。 3）粘膜下肌瘤 占10%-15%，有時會易形成蒂，排入宮腔，娩出陰道。,診斷,育齡婦女由經量增多、經期延長、周期縮短；貧血；陰道排液，膀胱直腸壓迫癥狀，不孕等病史。查體子宮增大，表面不規則、有結節感或在宮口內或陰道內可見肌瘤。B超是診斷子宮肌瘤的常用方法。腹腔鏡和宮腔鏡檢查。,治療,一、手術治療二、介入治療三、高強度聚焦超市（HIFU）治療四、射頻治療五、期待治療六、藥物治療,手術治療,適應癥：月經過多致繼發貧血，藥物治療無效嚴重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭轉引起急性腹痛有膀胱、直腸壓迫癥狀能確定肌瘤是不孕或反復流產的唯一原因肌瘤生長較快，疑有惡變,子宮肌瘤手術的“多元化”,因“瘤”施“術”1）肌瘤剔除術、子宮次全切除術、子宮全切術2）經陰道、經腹腔鏡、經宮腔鏡、腹腔鏡輔助經陰道因“人”施“術”1）病人的全身情況，肌瘤情況和意愿2）術者的臨床經驗、手術技巧和偏好,子宮肌瘤手術的個體化與人性化,注重生活質量尊重個人意愿保留年輕婦女的生育功能,子宮肌瘤切除子宮,指征： 圍絕經肌瘤生長迅速，可疑惡變 肌瘤惡變 無生育要求的多發肌瘤，癥狀明顯,子宮肌瘤剔除術的觀念,年輕、渴望生育者or不年輕、不想生育者、要求保留子宮都是合理的除非惡變，肌瘤剔除幾乎沒有禁忌沒有不能完成的肌瘤剔除術切除子宮不僅是器官的喪失，還有精神心里的創傷,子宮肌瘤剔除術 -腹腔鏡途徑,以下情況，建議腹腔鏡途徑：漿膜下或闊韌帶肌瘤3個中等大學（10cm的肌壁間肌瘤數量多于5個或靠近粘膜下的肌瘤宮頸肌瘤,腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術 -不足之處,復發：無觸覺，壁間小肌瘤易遺漏（尤其是多發小肌瘤），復發率20%-30%。出血：深部肌層內大肌瘤，創面深，腹腔鏡下縫合困難，出血多。子宮破裂：因腹腔鏡下縫合技術困難，子宮創面不夠嚴密，死腔，出血，愈合不良。,降低術后復發的方法,術前超聲了解肌瘤數目、部位，嚴格掌握手術適應癥術中超聲彌補腹腔鏡缺乏觸覺的不足手助腹腔鏡肌瘤剔除術后應用GnRH-a,減少術中出血的方法,肌瘤假包膜內注射催產素或者垂體后葉素鹽水混合液子宮上切口選擇切開子宮肌壁時，應深達肌瘤內部，以分清解剖層次牽拉肌瘤不可用力過猛，以免撕裂假包膜血管假包膜血管應先凝后切肌瘤剔除完畢應先縫合子宮創面,減少術中出血的方法,術前用藥：GnRH-a可使子宮肌瘤體積縮小1/2，減少子宮的血術中結扎子宮動脈肌瘤大，采取小切口直接切入瘤體，在瘤體內削切，未累及假包膜，瘤體縮小，取出肌瘤，腔淺，出血少，有利于縫合。,減少子宮切口愈合不良的方法,剝離肌瘤層次正確止血完全切開子宮壁盡量使用直徑較小的電針或者超聲刀，以減少熱損傷較遠的肌瘤要另作切口，不主張在同一切口“打隧道式”切除較遠的肌瘤處理肌瘤血管以雙極電凝較好嚴密縫合子宮切口，關閉創面，較深的切口應分層縫合,子宮肌瘤剔除術 -宮腔鏡途徑,粘膜下肌瘤的最佳治療方法宮腔鏡適應癥尚無定論決定因素-侵及肌層的深度相對禁忌癥：3cm，肌瘤位于肌層部分50%。,宮腔鏡下子宮肌瘤剔除術-不足之處,肌瘤大、位于較深肌層需多次宮腔鏡手術方能完全切除手術時間長，容易引起水中毒造成子宮穿孔，周圍臟器損傷防止子宮穿孔：腹腔鏡、超聲監測防止水中毒：控制手術時間，膨宮液體量,子宮肌瘤剔除術 -經陰道途徑,適用于：陰道較寬松子宮活動度好，無盆腔粘連不超過2個（最好單發）直徑7cm的前后壁近子宮下段的漿膜下或肌壁間子宮肌瘤、宮頸肌瘤,陰式肌瘤剔除術注意點,前路或后路進入，打開腹膜似陰式子宮切除，前路還需要T型打開陰道前壁（可擴大操作空間）術前要明確肌瘤部位，選擇入路局部注射副腎鹽水，減少出血陰道準備充分，減少術后盆腔膿腫,剔除術后妊娠與分娩,術后受孕時機依據術中子宮肌壁損傷情況、術中縫合情況而定未進入宮腔者術后避孕3-6個月進入宮腔者術后避孕6-12個月,二、介入治療,子宮動脈栓塞術（UAE）肌瘤結節對子宮動脈栓塞后導致急性缺血非常蜜柑，發生壞死、瘤體縮小子宮完整性側枝循環建立而不受影響,子宮動脈栓塞術（UAE）,適應癥癥狀性子宮肌瘤不需要保留生育功能，但希望避免手術或手術風險大者。術前注意事項：除外生殖道惡性腫瘤及妊娠可能。術前、術后測定基礎FSH及雌激素水平嚴重的造影劑過敏、腎功能不全及凝血異常禁用術后不良反應：疼痛、發熱及惡心、嘔吐。,HIFU治療子宮肌瘤優點,無創傷性只對靶區組織產生作用定位準確可監測病灶治療效果：治療后組織壞死后改變。,HIFU治療子宮肌瘤,無生育要求，由于某些原因不愿手術并希望保留子宮且瘤體10cm的肌壁間肌瘤的患者,HIFU治療子宮肌瘤 -不足之處,治療所需時間長治療是灰度的變化與壞死組織不是一對一的關系如何保護直腸、周圍神經組織，還需更深入的研究,射頻治療,射頻治療：即射頻消融術將射頻刀頭定點介入刀子宮肌瘤內，依靠焦點區域高強度超聲產生的高溫、空化效應等機制，使子宮肌瘤組織凝固、變性、壞死，最后被機體吸收和排出。90年代出興起的一種新技術，被用于治療肝癌，前列腺增生癥，腎癌，腎上腺癌，腦瘤，盆腔腫瘤等實體腫瘤。,四、射頻治療,適應癥各種大小的粘膜下肌瘤肌壁間直徑5cm肌瘤有癥狀無生育要求肌瘤縮小的發生率達73%，18月后癥狀得到明顯概述并發癥有陰道持續少量出血、分泌物增多、盆腔感染等，均可經抗炎、止血等對癥治療治愈。,藥物治療,主要由以下幾類GnRH雄激素衍生物：孕三烯酮孕激素受體拮抗劑：米非司酮選擇性雄激素受體調節劑：雷洛昔芬雄激素類藥物,除GnRHa外，其余藥品在說明書上均未被列入子宮肌瘤的適應癥,藥物治療,主要作用及意義： 縮小瘤體，糾正貧血 GnRHa使用3-6月可使肌瘤體積縮小20-77% 糾正貧血 減少術中出血 降低手術難度，使微創成為可能缺點：肌瘤體積反彈骨鈣丟失,期待治療,并非所有的肌瘤都對人體產生危害，當肌瘤的位置、大小不構成危害時，期待是一種選擇。期待療法的適應癥 適于肌瘤較小且無癥狀者，尤其適于圍絕經期患者。 需定期隨訪，對癥狀加重、生長迅速疑惡變者應積極干預。,子宮肌瘤合并妊娠,子宮肌瘤合并妊娠，臨床上發病率為0.3%-2.6%。子宮肌瘤合并妊娠時相互之間是否產生影響，決定于肌瘤大小、位置、類型、并發癥等因素。,妊娠合并子宮肌瘤的處理,根據妊娠月份、肌瘤大小、臨床表現等因素而定： 妊娠早期：妊娠早期對肌瘤的干預易導致流產， 故可等待妊娠中期。 妊娠中期：肌瘤直徑小于6cm且無癥狀 者，定期產期檢查，絕大多 數不需特殊處理。 肌瘤直徑大于6cm，一般產科醫 生不建議在妊娠期做肌瘤剔除術。 有關妊娠期子宮肌瘤的處理意見不一致。,妊娠合并子宮肌瘤的處理,妊娠晚期子宮肌瘤的處理： 小型子宮肌瘤可不予處理，如肌瘤直徑8cm，可等到足月時作剖宮產，同時行肌瘤摘除。,妊娠合并子宮肌瘤的處理,剖宮產同時子宮肌瘤剔除：