肩周炎患者的康復,鄭州市中心醫院 溫小鵬,概述,肩周炎又稱肩關節周圍炎，俗稱凝肩、五十肩、漏肩風等，是指肩關節周圍組織包括肌肉、肌腱、滑囊及關節囊的慢性損傷性炎癥，以肩部酸重及活動受限、僵直為主要臨床癥狀。 肩周炎是以肩關節疼痛和活動不便為主要癥狀的常見病癥。本病的好發年齡在50歲左右，女性發病率略高于男性，多見于體力勞動者。,最常見的與肩周炎相混淆的疾病肩袖損傷 肩袖是覆蓋于肩關節前、上、后方之肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌等肌腱組織的總稱。位于肩峰和三角肌下方，與關節囊緊密相連。肩袖的功能是上臂外展過程中使肱骨頭向關節盂方向拉近，維持肱骨頭與關節盂的正常支點關節。肩袖損傷將減弱甚至喪失這一功能，嚴重影響上肢外展功能。本病常發生在需要肩關節極度外展的反復運動中（如棒球，自由泳、仰泳和蝶泳，舉重，球拍運動）。,最常見的與肩周炎相混淆的疾病頸椎病關節盂唇損傷肩關節周圍撞擊癥,肩關節周圍撞擊癥 肩部撞擊癥又稱肩峰下疼痛弧綜合征，是肩關節外展活動時，肩峰下間隙內結構與喙肩穹之間反復摩擦、撞擊而產生的一種慢性肩部疼痛綜合征，是中年以上者的常見病。,病因,1.肩部原因（1）本病大多發生在40歲以上中老年人，軟組織退行性變，對各種外力的承受能力減弱；（2）肩關節周圍軟組織勞損，長期過度活動，姿勢不良等所產生的慢性致傷力；（3）上肢外傷后肩部固定過久，肩部活動減少，造成局部血液循環不良，肩周組織繼發萎縮、粘連。（4）肩部急性挫傷、牽拉傷后因治療不當等。導致肩關節局部出現炎性滲出、疼痛及肌肉痙攣，造成肩關節囊和周圍組織粘連。2.肩外因素 頸椎病，心、肺、膽道疾病發生的肩部牽涉痛，因原發病長期不愈使肩部肌肉持續性痙攣、缺血而形成炎性病灶，轉變為真正的肩周炎。,臨床表現,1.肩部疼痛起初肩部呈陣發性疼痛，多數為慢性發作，以后疼痛逐漸加劇或鈍痛，或刀割樣痛，且呈持續性，氣候變化或勞累后常使疼痛加重，疼痛可向頸項及上肢（特別是肘部）擴散，當肩部偶然受到碰撞或牽拉時，?？梢鹚毫褬觿⊥矗缤磿冚p夜重為本病一大特點，若因受寒而致痛者，則對氣候變化特別敏感。2.肩關節活動受限肩關節向各方向活動均可受限，以外展、上舉、內旋外旋更為明顯，隨著病情進展，由于長期廢用引起關節囊及肩周軟組織的粘連，肌力逐漸下降，加上喙肱韌帶固定于縮短的內旋位等因素，使肩關節各方向的主動和被動活動均受限，特別是梳頭、穿衣、洗臉、叉腰等動作均難以完成，嚴重時肘關節功能也可受影響，屈肘時手不能摸到同側肩部，尤其在手臂后伸時不能完成屈肘動作。,臨床表現,3.壓痛及怕冷多數患者在肩關節周圍可觸到明顯的壓痛點，壓痛點多在肱二頭肌長頭肌腱溝處、肩峰下滑囊、喙突、岡上肌附著點等處。肩怕冷，不少患者終年用棉墊包肩，即使在暑天，肩部也不敢吹風。4.肌肉痙攣與萎縮三角肌、岡上肌等肩周圍肌肉早期可出現痙攣，晚期可發生廢用性肌萎縮，出現肩峰突起，上舉不便，后伸不能等典型癥狀。肩關節以外展、外旋、后伸受限最明顯。5.X線常規攝片大多正常。或骨質疏松、鈣化等。,臨床分期,本病病程較長，根據病理過程，可分為急性期、粘連期和緩解期三個階段（1）急性期/疼痛期： 關節囊本身粘連，其下部皺襞因互相粘連而消失，使肩外展受限，肱二頭肌腱鞘亦有粘連而滑動困難，肩痛漸重； 病期約12個月。初起為肩部酸楚、疼痛，多突然發生，夜間加重，肩臂活動因疼痛而受限，局部喜溫怕冷，疼痛可向背部擴散，關節自主活動受限，梳頭、穿衣伸袖均感困難，偶爾因碰撞或活動而劇痛難忍。但此時肩關節被動活動尚可。,（2）凍結期/粘連期： 關節囊及其周圍結構，如岡上肌、岡下肌、肩胛下肌痛，喙肱韌帶攣縮，滑膜充血、腫脹，失去彈性，關節幾乎凍結，不能活動，疼痛持續。 病期約23個月。急性疼痛期已過，疼痛可有所減輕，但由于軟組織變性、攣縮，發生纖維性粘連性“凍肩”，因而關節活動明顯受限，若作被動外展與前屈運動時，同側肩胛骨隨之牽動，出現聳肩現象。,（3）緩解期/恢復期： 約經半年至11.5年時間，炎癥逐漸好轉，疼痛緩解，肩關節活動亦漸恢復，但往往活動范圍不如病前。 有兩種趨向；通過治療，肩部疼痛消減，肩關節的攣縮與粘連逐漸解除，功能恢復；部分患者未經有效治療或怕痛不敢進行功能鍛練，致使肩關節周圍肌肉萎縮，韌帶攣縮、鈣化，軟組織廣泛粘連，關節部分或完全“凍結”?；顒臃秶?，甚至僵化，此時痛反不明顯。,康復評定,肩關節活動度評定,康復評定,肩關節功能評定1.肩關節功能評價 根據患者疼痛、ROM、ADL、肌力及關節局部形態等方面進行綜合評定，總分100分。2.改良UCLA評分 疼痛、功能、肌力和運動,康復治療,初期：提高痛閾，改善局部血液循環，加速滲出物的吸收，促進病變組織修復后期：改善肩關節活動為主，松解關節粘連滑利關節，促進關節功能康復原則：1.消炎止痛，減少滲出。2.松解粘連，緩解肌肉痙攣，促進局部新陳代謝。3.增強萎縮肌肉肌力，恢復關節活動范圍。,康復治療方法,局部制動 適用于急性疼痛期口服藥物 適用于疼痛期。 NSAIDs (非甾體類抗炎藥)是指具有外周鎮痛，抗炎效應的一類藥物。因NSAIDs可抑制環氧化酶（COX），減少炎性介質前列腺素的生成，產生抗炎、鎮痛、解熱的作用。所以會引起一系列的副作用。但最小有效劑量NSAIDs可以有效的減輕關節炎的疼痛。 阿司匹林、吲哚美辛/布洛芬、雙氯芬酸鈉/美洛昔康等,康復治療方法,局部痛點封閉 適用于疼痛期和凍結期。利多卡因/可的松/透明質酸鈉中醫推拿 輕手法，目的是為了增強代謝，消除水腫，緩解疼痛，保持肩關節功能。 針灸物理因子治療 運動治療 手術治療,康復治療方法,運動治療 1主動運動。肩關節向各方向做主動運動，從小幅度開始，逐漸加大幅度。要注意在禁止聳望的前提下，做前屈、后伸、內旋、外旋及繞環動作。每次做10分鐘，早晚各1次。 2松動粘連。在主動外展或內旋、或外旋或前平舉至最大限度時，借助樹木、吊環、墻壁門框等，在維持最大活動限度的情況，主動緩慢用力加大活動范圍至稍有疼痛，尚能堅持的程度，不可用力過猛，過大，否則會造成再度