,基礎護理學,第五章 清潔護理,了解牙線剔牙法、床上梳發、沐浴法及臥床病人床整理法。,熟悉頭虱、蟣除滅法及其步驟；壓瘡發生的高危人群；晨晚間護理目的、內容。,掌握口腔護理常用溶液及其作用；壓瘡的概念、發生的原因、好發部位、預防、臨床分期及其護理要點。,學習目標,能正確實施特殊口腔護理、床上洗發、床上擦浴、會陰部護理及臥有病人床更換床單法。,具有嚴謹求實的工作態度，有愛傷觀念，確保病人安全。,重點難點,本章主要內容,第一節 口腔護理,第二節 頭發護理,第三節 皮膚清潔護理,第四節 會陰部護理,第五節 臥有病人床整理及更換床單法,第六節 晨晚間護理,口腔護理(care of mouth)是指對牙齒、牙齦、頰、硬腭、軟腭與舌等進行清潔，從而達到除去口腔異味、促進食欲、預防口腔疾患等目的的方法。 臨床上將口腔護理分為兩種：一般口腔護理和特殊口腔護理。,第一節 口腔護理,第一節 口腔護理,一、一般口腔護理二、特殊口腔護理,健康者,a.抵抗力強b.各種活動的作用,患者,a.疾病導致抵抗力下降b.活動減少，細菌大量繁殖,引起口腔問題口臭口腔局部炎癥潰瘍其它合并癥,緩解,口腔內存在大量正常菌群和部分致病菌群,加強口腔護理,用具的選擇,普通牙刷刷毛柔軟刷頭大小據口腔大小選擇刷頭的形狀、刷毛的排列及刷柄的設計隨個人喜好及習慣選擇。電動牙刷咨詢牙科醫生，了解刷牙技巧。,方 形,鉆石形,平 整,波浪形,直,曲,防滑,牙刷選擇,刷牙方法,牙線剔牙法,義齒清潔保養,一、一般口腔護理,牙膏的選擇選擇含有氟化物（fluoride）的牙膏兒童選用兒童氟化物牙膏防敏感牙膏，只在牙齒敏感時短期使用美白牙膏要在牙科醫生的建議和監察下使用,用具的選擇,牙膏的分量每次青豆般大小足夠,牙刷選擇,刷牙方法,牙線剔牙法,義齒清潔保養,一、一般口腔護理,牙刷選擇,刷牙方法,牙線剔牙法,義齒清潔保養,正確的方法,1.牙刷斜放在牙齦邊緣,牙菌膜積藏在牙齦邊緣的齦溝,牙刷斜放于牙齦邊緣,2.必須有次序地刷牙,1.顫動法 牙刷毛面斜放于（45角）牙齒及牙齦溝上，以快速的環形動作來回刷動。 2.縱形法 牙刷毛面斜放于（45角）牙齒及牙齦溝上，沿齒縫上下刷洗 。,顫動法,一、一般口腔護理,牙刷選擇,刷牙方法,牙線剔牙法,義齒清潔保養,為什么要使用牙線,怎樣使用牙線,積藏在牙齒鄰面的牙菌膜,一、一般口腔護理,一、一般口腔護理,牙刷選擇,刷牙方法,牙線剔牙法,義齒清潔保養,清水中保存，每日換水1次。不可浸泡于熱水或乙醇等消毒液中。,按刷牙的方法刷洗，再清水沖洗，漱口后戴上。每天至少清潔2次。,一、一般口腔護理,義齒的佩戴,義齒的保存,義齒的清潔,導入情景,某一男性75歲病人，與家人爭吵時突然昏倒，意識不清，入院診斷為梗死，右側肢體偏癱，生活不能自理。護士做體檢時發現其口腔裝有義齒，且口腔黏膜有1cm1.5cm潰瘍。 請問： 1應選用何種漱口溶液？ 2為該病人做口腔護理時應注意什么？ 3. 口腔黏膜的潰瘍如何處理？,二、特殊口腔護理,二、特殊口腔護理,病人病情及生活自理能力病人心理反應及合作程度病人口腔狀況病人的知識及口腔衛生習慣,二、特殊口腔護理,1.病人準備 2.護士準備 3.用物準備 4.環境準備,治療盤內,常用外用藥,常用漱口液,酌情準備石蠟油、西瓜霜、金霉素甘油等,二、特殊口腔護理,計劃,口腔pH值與漱口溶液的選擇,二、特殊口腔護理,計劃,1.核對解釋,2.安置體位,3.鋪巾置盤,4.濕潤口唇,5.觀察口腔,6.協助漱口,7.擦洗口腔,8.協助漱口,10.整理記錄,擦洗順序左右外側面內側面咬合面上齒下齒頰黏膜（弧形擦洗）硬腭舌面舌下,實施,9.觀察涂藥,二、特殊口腔護理,評價,二、特殊口腔護理,1.病人感覺舒適；口腔感染、潰瘍、出血等得到及時處理；擦洗時無口腔黏膜及牙齦損傷 2.護士操作規范，動作輕巧 3.護患溝通良好，病人能主動配合，同時獲得口腔衛生保健的知識與技能。,1.擦洗動作要輕2.傳染病人處置3.清醒昏迷不同 一防溶液吸入 二防棉球遺留 三用輔助器械4.常用抗生素防感染,鉗式開口器,丁字開口器,一次一個要夾緊 操作前后點個數,禁忌漱口,注意事項,二、特殊口腔護理,課后小結,頭發護理(care of hair)是指通過對頭發的梳理、清洗，以除去脫落的頭發、污垢、異味以及頭皮碎屑，達到促進頭皮血液循環、預防感染、虱、蟣滋生和保持美觀、舒適的護理方法。 臨床上為護理對象進行頭發護理包括三個方面：床上梳發、床上洗發以及頭虱、蟣除滅。,第二節 頭發護理,導入情景,有一65歲的農村老年婦女，早晨醒來發現左側肢體癱瘓，口角歪斜，說話吐詞不清，在鄉鎮醫院住院治療10天不見好轉轉入市醫院治療。入院診斷為“腦梗死”。病人長期臥床，且無家人陪伴，一切日常生活都由護士照料。 請問： 1.護士每天為其進行梳發時應注意什么？ 2.何為其進行床上洗發？ 3.若發現有頭虱、蟣卵應怎樣處理？,一、床上梳發,二、床上洗發,三、頭虱、蟣除滅法,第二節 頭發護理,目的,1.除去污穢及脫落的頭發 2.按摩頭皮，促進血液循環 3.維護病人自尊、自信,評估,1.患者病情、自理能力、個人習慣 2.患者心理反應及合作程度 3.患者的頭發狀況,一、床上梳發,計劃,1.病人準備2.護士準備3.用物準備4.環境準備,一、床上梳發,實施,核對解釋 正確鋪巾 安置體位 正確梳發 整理記錄,一、床上梳發,評價,1.病人感覺舒適，自尊得到保護 2.護士操作正確，動作輕柔 3.護患溝通有效,一、床上梳發,打結的頭發如何處理？梳下的頭發及頭皮如何處理？梳發時應從？,30%乙醇濕潤,用紙包好焚燒,發梢發根,注意事項,一、床上梳發,二、床上洗發,1.除去頭發污穢及脫落的頭屑，保持頭發清潔，使病人舒適 2.按摩頭皮，促進其血液循環，促進頭發的生長與代謝 3.維護病人自尊、自信，建立良好的護患關系 4.預防和滅除虱、蟣，防止疾病傳播,評估,目的,同床上梳發,二、床上洗發,計劃,病人準備護士準備 用物準備環境準備,馬蹄形墊卷洗法,洗頭車洗發法,扣杯式洗發法,二、床上洗發,計劃,二、床上洗發,實施,核對解釋 調節環境 鋪巾松領 安置體位 放洗頭器 保護眼、耳 洗發至凈 撤巾擦干 撤洗頭器 梳理發型 整理記錄,二、床上洗發,實施,二、床上洗發,實施,二、床上洗發,實施,評價,1.病人感覺頭發清潔、舒適，愉快 2.護士操作時動作輕柔，病人頭皮無損傷 3.護患溝通有效，病人和家屬獲得頭 發衛生保健的知識與技能,二、床上洗發,一防受涼 二防沾濕 三防污水 四防意外,“四防”,調節室溫2226 水溫合適(40-45） 及時擦干時間不宜過長,注意觀察虛弱者不宜床上洗發,注意事項,二、床上洗發,三、頭虱、蟣除滅法,三、頭虱、蟣除滅法,三、頭虱、蟣除滅法,三、頭虱、蟣除滅法,如何防止傳播,百部酊液的配制,藥液反復揉搓時間,包住頭發多長時間,百部30g+50%乙醇+純乙酸1ml密蓋48h后使用,操作要點,三、頭虱蟣除滅法,實施,課后小結,皮膚護理(skin care )是指通過合理的方法對皮膚進行清潔、按摩，以清除其表面污垢、除去異味、增進血液循環，從而增強抵抗力，防止并發癥發生的護理活動。 臨床上最常用的皮膚護理包括三種：淋浴與盆浴、床上擦浴和壓瘡的預防與護理。,第三節 皮膚護理,導入情景,86歲的楊女士因患“股骨骨折、缺血缺氧性腦病、肺炎、感染性休克”入院。入院時極為消瘦，骶尾部巨大壓瘡，深達骨膜，且神智模糊。 請問： 1.該病人的壓瘡屬于哪一期？應給予哪些護理措施？ 2.如為該病人進行床上擦浴，擦浴的順序是？擦浴時應注意哪些問題？,一、淋浴和盆浴,第三節 皮膚護理,二、床上擦浴,三、壓瘡的預防及護理,一、淋浴和盆浴,護士準備 用物準備 環境準備 （關閉門窗、調節室溫、屏風遮擋） 病人準備,計劃,一、淋浴和盆浴,準備交代 護送入浴 留意浴中 觀察浴后 協助整理,正在使用,防止意外 盆浴水位 入浴時間,實施,一、淋浴和盆浴,二、床上擦浴,護士準備 用物準備 環境準備（關閉門窗、調節室溫、屏風遮擋） 病人準備,目的、評估（同淋浴、盆浴）,計劃,核對解釋 整理記錄 浴前準備 穿褲梳發 擦洗面頸 清洗會陰 擦洗上肢 浸泡雙足 擦洗胸腹 擦洗下肢 擦洗背部 更衣平臥 更衣平臥, 實施,二、床上擦浴,毛巾處理,操作要點,二、床上擦浴,按序擦洗穿脫衣服保護隱私注意節力密切觀察,二、床上擦浴,操作要點,脫衣服先近側對側（外傷:健患） 穿衣服先對側近側（外傷：患健）,,Company Logo,評價,二、床上擦浴,1.病人感覺清潔、舒適，身心愉快，無不良反應2.護士動作輕巧，確保病人安全,有異常情況能及時處理3.護患溝通有效，病人獲得皮膚衛生知識,注意事項,二、床上擦浴,1.應遵循節力原則，減少體力消耗 2.掌握擦洗的步驟，及時更換溫水，皮膚皺褶處應擦洗干凈 3.動作輕柔，敏捷，防止受涼，保護病人自尊 4.觀察病情變化及全身皮膚狀況，如出現寒戰，面色蒼白等變化，立即停止擦洗，并給予適當處理,壓瘡：是指局部組織長期受壓，血液循環障礙，持續缺血、缺氧、營養不良而致的軟組織的潰爛和壞死,（一）壓瘡的概念,三、壓瘡的預防及護理,主要原因,壓力摩擦力剪力,其他原因,理化刺激醫療措施使用不當機體營養不良或水腫,三、壓瘡的預防及護理,（二）壓瘡發生的原因,好發于骨骼隆起處,發生部位與病人的體位密切相關,1. 缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄2.受壓,（三）壓瘡的好發部位,三、壓瘡的預防及護理,高危人群 昏迷、癱瘓者 老年人身體肥胖者和瘦弱者 水腫者 疼痛者 石膏固定者 大小便失禁者 發熱病人 使用鎮靜劑者,三、壓瘡的預防及護理,（四）壓瘡的高危人群和危險因素的評估,危險因素,Braden危險因素評估表,三、壓瘡的預防及護理,（四）壓瘡的高危人群和危險因素的評估,Norton壓瘡風險因素評估量表,風險因素,三、壓瘡的預防及護理,（四）壓瘡的高危人群和危險因素的評估,避 免,促 進,局部血循環營養相關知識,局部長期受壓摩擦力和剪力局部刺激,（五）壓瘡的預防,三、壓瘡的預防及護理,協助翻身：2.保護具使用：3.正確使用矯形器械：,定時翻身是預防壓瘡最有效而簡單的方法一般2h翻身一次，必要時1h翻身一次建立床頭翻身記錄卡，嚴格交接班,局部全身 不宜使用可引起潰瘍的圈狀墊,三、壓瘡的預防及護理,（五）壓瘡的預防,避免局部長期受壓,翻身記錄卡,姓名床號 1,2007-11-3:00,左側臥位,皮膚完整，一般情況好,李莉,李某,2007-11-310:00,平臥位,皮膚完整，一般情況好,李莉,三、壓瘡的預防及護理,避免局部長期受壓,（五）壓瘡的預防,床欄在股骨骨折臥床病人中的巧用,1.材料與方法 制作1套長2m，高40cm的床欄，妥善固定于兩側床邊，護士指導病人定時用雙手抓住床欄行健側下肢的主動屈伸運動及患肢的踝關節運動等，防止了下肢深靜脈血栓的形成。同時以利用床欄適時適當地更換體位、自行床上使用便器等，甚至護士翻身時病人亦可以抓住床欄協助護士翻身，防止壓瘡的發生。 2.優點 因病人加強了活動量，使病人在心理上獲得滿足感而幫助病人樹立戰勝疾病的信心，使病人身心處于最佳狀態，為病人早日康復提供了有力的保證；使病人部分生活能夠自理而緩解護理人員人力資源緊缺；利用床欄讓病人適時更換體位，以減輕病人長期臥床引起的不適，讓病人感到舒適，同時鼓勵病人主動參與病人安全管理，減少醫療不良事件的發生，保證病人安全。,知識拓展,1.半坐臥位時防下滑 2.正確更換體位 3.正確使用便盆 4.保持床單位清潔平整,三、壓瘡的預防及護理,（五）壓瘡的預防,避免摩擦力和剪力,給便盆法,1.用物準備 2.核對解釋 3.患者準備 4.放置便盆 5.整理記錄,患者平臥,患者側臥,（五）壓瘡的預防,三、壓瘡的預防及護理,避免摩擦力和剪力,1.ROM,三、壓瘡的預防及護理,促進局部血液循環,2.溫水擦洗,3.按摩,（五）壓瘡的預防,手法按摩,電動按摩器,全背按摩,局部按摩,注意：有反應性充血的皮膚組織則不主張按摩,三、壓瘡的預防及護理,（五）壓瘡的預防,促進局部血液循環,根據嚴重程度和侵害深度，壓瘡分為三期,1.淤血紅潤期2.炎性浸潤期3.淺度潰瘍期4.壞死潰瘍期,三、壓瘡的預防及護理,（六）壓瘡的分期和臨床表現,三、壓瘡的預防及護理,（六）壓瘡的分期和臨床表現,1.瘀血紅潤期,三、壓瘡的預防及護理,（六）壓瘡的分期和臨床表現,2.炎性浸潤期,三、壓瘡的預防及護理,（六）壓瘡的分期和臨床表現,3.淺度潰瘍期,三、壓瘡的預防及護理,（六）壓瘡的分期和臨床表現,4.壞死潰瘍期,分期,臨 床 表 現,瘀血紅潤期,炎性浸潤期,淺度潰瘍期,壞死潰瘍期,局部皮膚紅、腫、熱 感覺麻木或觸痛,皮膚紫紅色， 水泡形成有疼痛感,水泡破裂，感染后表面覆蓋膿液 潰瘍形成，疼痛加劇。,壞死組織逐漸變黑色，感染向可達骨骼，嚴重者危及生命。,（六）壓瘡的分期和臨床表現,三、壓瘡的預防及護理,全身治療為輔,局部治療為主,積極治療原發病增加營養全身抗感染治療,三、壓瘡的預防及護理,（七）壓瘡的治療與護理,除去危險因素，避免繼續發展,1.瘀血紅潤期,做好“七勤”局部可使用半透膜敷料或水膠體敷料加以保護。,三、壓瘡的預防及護理,（七）壓瘡的治療與護理,保護皮膚，避免感染,2.炎性浸潤期,除繼續加強預防措施外，應對水泡進行處理小水皰：防破裂促使自行吸收大水泡：無菌抽液，消毒后無菌包扎破潰的水泡：顯露潮濕、紅潤的創面，需消毒創面及周圍皮膚，根據創面類型選擇合適的傷口敷料。,三、壓瘡的預防及護理,（七）壓瘡的治療與護理,清潔瘡面，促進愈合，預防和控制感染,3.淺度潰瘍期,仍需加強預防措施創面處理 無感染 生理鹽水沖洗； 有感染 據創面細菌培養及藥物敏感試驗結果選用合適沖洗液選擇適當的濕性敷料，外科無菌換藥局部創面還可采用藥物治療,三、壓瘡的預防及護理,（七）壓瘡的治療與護理,去除壞死組織、促進肉芽組織生長,4.壞死潰瘍期,繼續加強淺度潰瘍期的治療措施采取清創術，減少無效腔，保護骨骼、肌腱和肌肉深達骨質、保守治療不佳或久治不愈的壓瘡外科手術（如植皮修補）無法判斷的和懷疑深層組織損傷的壓瘡需進一步全面評估，采取必要的清創措施,三、壓瘡的預防及護理,（七）壓瘡的治療與護理,壓瘡護理新進展,濕性愈合理論：臨床報告：濕性治療使患者傷口面積縮小加快，大量肉芽組織形成并可見上皮細胞快速再生；能夠保護創面，維持人體恒溫37 ，保護傷口濕潤。應用封閉敷料使傷口基底床保持濕性狀態且形成低氧環境，有利于毛細血管生長和再生，有利于細胞的增殖分化和移行，保留促生長因子。濕性環境下傷口不結痂，有利于組織細胞保持活性和上皮細胞在光滑表面上移行，愈合速度加快，有利于壞死組織溶解，降低感染率。 自溶清創理論：應用濕性愈合敷料（水凝膠類）可使傷口水化或保持傷口濕潤，達到痂皮軟化，壞死組織溶解，使傷口清潔、無痛、無出血。 滲液滋養理論：未感染的傷口滲液含有多種活性酶和蛋白質，對傷口有營養作用，同時可保護神經末梢，減輕疼痛 。,知識拓展,課后小結,會陰護理(perineal care)是指對因疾病的影響無法入廁、生殖系統和泌尿系統炎癥、大小便失禁、留置導尿、產后及會陰部術后又缺陷自理能力的病人進行局部皮膚和黏膜的清潔，以促進舒適、防止感染的護理方法。 臨床上會陰護理包括便器使用法和會陰部清潔法。,第四節會陰部護理,1.去除會陰部異味，預防和減少感染2.防止皮膚破損，促進傷口愈合3.增進病人舒適。,目 的,評 估,1.病人的一般情況，合作程度2.有無大小便失禁、留置導尿管、泌尿生殖系、直腸手術等3.會陰部清潔程度、皮膚黏膜情況,會陰部護理,病人準備 護士準備 用物準備： 治療盤內備：毛巾、浴巾、清潔棉球、無菌溶液、大量杯、鑷子、橡膠單、中單、一次性手套、浴毯、衛生紙。治療盤外備：橡膠單、中單、水壺（內盛5052的溫水）、便盆、手消毒液、屏風。治療車下層備：生活垃圾桶、醫用垃圾桶。 環境準備,計 劃,會陰部護理,核對解釋 屏風遮擋 安置體位 戴好手套 暴露會陰 準備溫水 擦洗會陰,實 施,取側臥位擦洗肛門涂抹軟膏整理用物安置病人觀察局部洗手記錄,會陰部護理,評價,1.病人感覺會陰部清潔、舒適2.護士操作中減少暴露，保護了病人的隱私3.護患溝通有效，病人及其家屬掌握了會陰部清潔方法,注意事項,1. 擦洗時，每處需變換毛巾部位，每處更換一個棉球2.會陰部或直腸手術部位及周圍，應用無菌棉球擦凈手術3.操作中減少暴露，注意保暖，保護病人隱私4.留置導尿管者，由尿道口處向遠端依次用消毒棉球擦洗,會陰部護理,課后小結,會陰部護理的目的是什么？會陰部護理時應注意什么？,臥有病人床整理及更換床單法(bedmaking or bed