第四章：肝膽病證,第六節：頭痛,目錄：,概述病因病機診察要點辨證論治預防調護結語臨證備要,【概述】一概念：頭痛是指因外感六淫、內傷雜病致使頭部脈絡拘急或失養、清竅不利而引起的, 以自覺頭痛為主要表現的一類病證。 1、頭痛是臨床常見的自覺癥狀, 可單獨出現, 亦見于多種疾病的過程中。2、若頭痛屬某一疾病過程中所出現的兼癥, 不屬本節討論范圍。 3、本概念提示病因、病位、癥狀特征。,二文獻摘要：1命名：頭痛一證首載于內經, 在素問風論中稱之為“首風”、“ 腦風”，描述了“首風”與“腦風”的臨床特點，部分醫著中還記載有“頭風”一名,2 病因：如素問風論謂：“新沐中風, 則為首風”,“風氣循風府而上, 則為腦風, 指出外感與內傷是導致頭痛發生的主要病因。素問五臟生成言：“頭痛巔疾, 下實上虛, 過在足少陰、巨陽, 甚則入腎”。內經認為, 六經病變皆可導致頭痛。,3、 辯證及治療： 漢代張仲景在傷寒論中論及太陽、陽明、少陽、厥陰病頭痛的見癥, 并列舉了頭痛的不同治療方藥, 如厥陰頭痛,“干嘔, 吐涎沫, 頭痛者, 吳茱萸湯主之。” 李東垣東垣十書 將頭痛分為外感頭痛和內傷頭痛, 根據癥狀和病機的不同而有傷寒頭痛、濕熱頭痛、偏頭痛、真頭痛、氣虛頭痛、血虛頭痛、氣血俱虛頭痛、厥逆頭痛等, 并補充了太陰頭痛和少陰頭痛。丹溪心法頭痛還有痰厥頭痛和氣滯頭痛的記載, 并提出頭痛“如不愈各加引經藥, 太陽川芎, 陽明白芷, 少陽柴胡, 太陰蒼術，少陰細辛, 厥陰吳茱萸, 至今對臨床仍有指導意義。,清代醫家王清任大倡瘀血之說, 醫林改錯頭痛論述血府逐痰湯證時說:“ 查患頭痛者無表證,無里證, 無氣虛, 痰飲等證, 忽犯忽好, 百方不效, 用此方一劑而愈。” 至此 , 對頭痛的認識也日趨豐富。,三討論范圍：頭痛可見于西醫學內、外、神經、精神、五官等各科疾病中。 本節所討論主要為內科常見的頭痛, 如血管性頭痛、緊張性頭痛（神經性頭痛）、三叉神經痛、外傷后頭痛、部分顱內疾病、神經官能癥及某些感染性疾病、五官科疾病的頭痛等, 均可參照本節內容辨證施治。,國際頭痛疾病分類第三版將頭痛分為三部分：,1.原發性頭痛：偏頭痛緊張性頭痛三叉自主神經性頭痛其他原發性頭痛,2繼發性頭痛頭和（或）頸部外傷所致的頭痛頭和（或）頸部血管疾患所致的頭痛非血管性顱內疾患所致的頭痛物質或其戒斷所致的頭痛感染所致的頭痛內環境穩態失衡所致的頭痛頭顱、頸部、眼、耳、鼻、鼻竇旁、牙齒或其他面部或頸部結構疾患所致的頭痛或面痛精神疾患所致的頭痛,3.痛性腦神經病、其他面痛和其他頭痛痛性腦神經病和其他面痛其他頭痛疾患,緊張性頭痛的發病原因,從醫學角度來說，頭頸部的肌肉持續收縮可引起緊張性頭痛。頭頸部肌肉收縮大致有以下幾種原因：心情過分焦慮或憂郁，并伴隨精神緊張，緊張的工作與學習壓力，長時間的腦力勞動得不到放松。由五官科或頸部肌肉收縮痙攣引起。由坐或立位時頭、頸、肩、胛部的姿勢不良引起，肌肉收縮又可引起該部位血流減少，局部缺血引起頭痛。,一、病因頭痛之病因不外外感與內傷兩類。1、感受外邪：起居不慎，感受風、寒、濕、熱之邪，以風邪為主要病因，多夾寒、熱、濕邪而發病。2、情志失調：憂郁惱怒3、飲食勞倦或體虛久病：勞逸適度、病后；飲食不節、嗜酒太過、過食辛辣肥甘。4、先天不足或房事不節5、頭部外傷或久病入絡,【病因病機】,二、病機：風邪夾寒風邪夾熱 風夾濕邪,凝滯血脈, 絡道不通,風熱炎上, 清空被擾,阻遏陽氣, 蒙蔽清竅,不通則痛,內傷頭痛,感受外邪,情志不遂, 肝失條達 氣郁陽亢 肝郁化火 陽亢火生 上擾清竅 耗傷陰血 肝腎虧虛 精血不承,肝陽頭痛,肝火頭痛,腎虛頭痛,風寒頭痛,風熱頭痛,風濕頭痛,外感頭痛,因于肝,稟賦不足房勞不節,腎精久虧,腦髓空虛 腎虛頭痛,陰損及陽 腎陽虛頭痛,飲食勞倦體虛久病飲食不節,嗜酒太過過食辛辣肥甘,脾失健運, 氣血乏源 不能上榮于腦髓脈絡,血虛頭痛,脾失健運, 痰濕內生, 阻遏清陽, 上蒙清竅,痰濁頭痛,跌仆閃挫頭部外傷久病人絡,氣血滯澀, 瘀血阻于腦絡, 不通則痛,瘀血頭痛,因于腎,因于脾,二、病因病機小結1、病因：頭痛可分為外感和內傷兩大類： 外感頭痛：感受外邪，以風邪為主, 且多兼夾它邪, 如寒、濕、熱等。 內傷頭痛：情志失調、飲食勞倦及體虛久病、先天不足或房事不節、頭部外傷或久病入絡。,2、病機,外感頭痛多為外邪上擾清空, 壅滯經絡, 絡脈不通。內傷頭痛之病機多與肝、脾、腎三臟的功能失調有關。肝陽偏亢, 痰濁中阻, 瘀血阻竅, 氣血虧虛, 腎精不足等病理改變, 以致頭竅失養, 或清竅被擾, 而發頭痛。,3、病性： 外感頭痛之病性屬表屬實, 內傷頭痛病性較為復雜, 一般來說, 氣血虧虛、腎精不足之頭痛屬虛證, 肝陽、痰濁、瘀血所致之頭痛多屬實證。4、發病特點： 外感頭痛一般病程較短, 預后較好； 內傷頭痛大多起病較緩, 病程較長,5、轉化： 虛實在一定條件下可以相互轉化。（示意圖如下）,痰濁中阻 氣血虧虛之頭痛,肝陽肝火,腎精虧虛,陰虛陽亢,風寒頭痛,風熱頭痛,風濕頭痛,脾胃受損、生化乏源,陽熱傷陰、腎虛陰虧,虛實夾雜,病久入絡瘀血疼痛,【診查要點】一、診斷要點1. 以頭部疼痛為主要臨床表現。2. 頭痛部位可發生在前額、兩顳、巔頂、枕項或全頭部。疼痛性質可為跳痛、刺痛、脹痛、灼痛、重痛、空痛、昏痛、隱痛等。頭痛發作形式可為突然發作, 或緩慢起病, 或反復發作, 時痛時止。疼痛的持續時間可長可短, 可數分鐘、數小時或數天、數周, 甚則長期疼痛不已 。3. 外感頭痛者多有起居不慎, 感受外邪的病史; 內傷頭痛者常有飲食、勞倦、房事不節、病后體虛等病史。,二、病證鑒別 1、頭痛與眩暈,2.真頭痛與一般頭痛真頭痛為頭痛的一種特殊重癥, 其特點為起病急驟, 多表現為突發的劇烈頭痛, 持續不解, 陣發加重, 手足逆冷至肘膝, 甚至嘔吐如噴, 肢厥、抽搐, 本病兇險, 應與一般頭痛區別。,何謂真頭痛？,三、相關檢查頭痛的診斷應注重病史及臨床證狀特點。此外, 還應常規作血壓、血常規等項檢查, 必要時可作經顱多普勒、腦電圖、腦脊液、顱腦 CT 或 MRI 等項檢查以明確頭痛的病因。如疑為眼、耳、鼻、口腔疾病所導致者, 可作五官科相應檢查。,一、辨證要點,應詳問病史, 注意辨察頭痛之久暫、疼痛的特點、部位、影響因素等, 以利于準確辨證。,辨證論治,1. 辨外感頭痛與內傷頭痛,2. 辨頭痛之相關經絡臟腑,3.辯頭痛的性質,二、治療原則 外感頭痛屬實證,以風邪為主,故治療主以疏風,兼以散寒、清熱、祛濕。 內傷頭痛屬虛證或實證或虛實夾雜證,虛者以滋陰養血,益腎填精為主；實證當平肝、化痰、行瘀；虛實夾雜者,酌情兼顧并治。,三、證治分類（一）：外感頭痛1、風寒頭痛主證：頭痛連及項背,常有拘急收緊感,兼證：或伴惡風畏寒,遇風尤劇,口不渴, 舌脈：苔薄白,脈浮緊。證機概要:風寒外襲,上犯巔頂,凝滯經脈。治法:疏散風寒止痛。代表方:川芎茶調散加減。本方有疏風散寒止痛作用,主要用于風寒上犯清空所導致的頭痛。,常用藥:川芎善行頭目,活血通竅,祛風止痛,為治頭痛之要藥；白芷、藁本、羌活、細辛、荊芥、防風疏風解表,散寒止痛。加減：1、若頭痛,惡寒明顯者,酌加麻黃、桂枝、制川烏等溫經散寒。2、若寒邪侵于厥陰經脈,癥見巔頂頭痛,干嘔,吐涎沫,四肢厥冷,苔白,脈弦者,方用吳萊萸湯去人參,加藁本、川芎、細辛、法半夏,以溫散寒邪,降逆止痛。3、若寒邪客于少陰經脈,癥見頭痛,足寒,氣逆,背冷,脈沉細,方用麻黃附子細辛湯加白芷、川芎,溫經散寒止痛。,2.風熱頭痛主證：頭痛而脹,甚則頭脹如裂,兼證：發熱或惡風,面紅目赤,口渴喜飲,大便不暢,或便秘,溲赤, 舌脈：舌尖紅,苔薄黃,脈浮數。證機概要:風熱外襲,上擾清空,竅絡失和。治法:疏風清熱和絡。代表方:芎芷石膏湯加減。本方功能清熱散風止痛,可用于風熱上擾頭竅而致的頭痛。,常用藥:菊花、桑葉、薄荷、蔓荊子辛涼微寒,輕清上浮,疏散風熱,通竅止痛；川芎活血通竅,祛風止痛；白芷、羌活散風通竅而止頭痛；生石膏清熱和絡。加減：1、煩熱口渴,舌紅少津者,可重用石膏,配知母、天花粉清熱生津,黃芩、山梔清熱瀉火；2、大便秘結,腑氣不通,口舌生瘡者,可用黃連上清丸泄熱通腑。,3.風濕頭痛主證：頭痛如裹,兼證：肢體困重,胸悶納呆,大便或溏舌脈：苔白膩,脈濡。證機概要: 風濕之邪, 上蒙頭竅, 困遏清陽。治法: 祛風勝濕通竅。代表方:羌活勝濕湯加減。本方功能祛風勝濕,用于風濕困遏所致之頭痛。,常用藥: 羌活、獨活、藁本、白芷、防風、細辛、蔓荊子祛風除濕散寒而止頭痛；川芎辛溫通竅, 活血止痛。加減：1、若胸悶脘痞、腹脹便溏顯著者, 可加蒼術、厚樸、陳皮、霍梗以燥濕寬中, 理氣消脹；2、惡心、嘔吐者, 可加半夏、生姜以降逆止嘔; 納呆食少者, 加麥芽、神曲健胃助運。,( 二 ) 內傷頭痛1. 肝陽頭痛主證：頭昏脹痛, 兩側為重, 兼證：心煩易怒, 夜寐不寧 , 口苦面紅, 或兼脅痛, 舌脈：舌紅苔黃 , 脈弦數。證機概要: 肝失條達 , 氣郁化火, 陽亢風動。治法: 平肝潛陽熄風。代表方: 天麻鉤藤飲加減。本方功能平肝熄風潛陽, 補益肝腎, 可用于肝陽偏亢, 風陽上擾而引起的頭痛、眩暈等。,常用藥: 天麻、鉤藤、石決明平肝熄風潛陽; 山梔、黃苓、丹皮苦寒清泄肝熱; 桑寄生、杜仲補益肝腎；牛膝、益母草、白芍活血調血, 引血下行; 夜交藤養心安神。 若因肝郁化火, 肝火炎上, 而癥見頭痛劇烈, 目赤口苦, 急躁 , 便秘溲黃者, 加夏枯草、龍膽草、大黃。 若兼肝腎虧虛, 水不涵木, 癥見頭暈目澀, 視物不明, 遇勞加重, 腰膝酸軟者, 可選加枸杞、白芍、山萸肉。,2. 血虛頭痛 主證：頭痛隱隱, 時時昏暈, 兼證：心悸失眠, 面色少華, 神疲乏力, 遇勞加重, 舌脈：舌質淡, 苔薄白,脈細弱。 證機概要: 氣血不足, 不能上榮, 竅絡失養。 治法: 養血滋陰, 和絡止痛。 代表方: 加味四物湯加減。本方功用養血調血, 柔肝止痛, 可用于治療因血虛頭竅失養而引起的頭痛。 常用藥: 當歸、生地、白芍、首烏養血滋陰;川芎、菊花、蔓荊子清利頭目, 平肝止痛; 五味子、遠志、棗仁養心安神。,加減：,1、若因血虛氣弱者 兼見乏力氣短，神疲懶言，汗出惡風等， 可選加黨參、黃芪, 白術;2、若陰血虧虛 陰不斂陽, 肝陽上擾者, 可加入天麻、鉤藤、石決明、菊花等。,3.氣虛頭痛 主證：頭痛隱隱, 時發時止, 遇勞加重， 兼證：納食減少，神疲乏力，氣短懶言， 舌脈：舌質淡, 苔薄白,脈細弱。 證機概要: 脾胃虛弱，中氣不足，清陽不升，腦失所養 治法: 健脾益氣升清。 代表方: 益氣聰明湯加減。本方功用健脾益氣升清, 可用于治療因中氣不足，清陽不升，腦失所養而引起的頭痛。 常用藥: 黃芪、炙甘草、人參健脾益氣;升麻、葛根引清氣上升，蔓荊子、芍藥養血祛風止痛。,加減：若氣血虧虛，頭痛綿綿不休，心悸怔仲，失眠者，加當歸、熟地、何首烏補血，或用人參養榮湯加減；若頭痛畏寒，加炮附子、益智仁、蔥白溫陽通絡。,4. 痰濁頭痛主證：頭痛昏蒙, 兼證：胸脘滿悶, 納呆嘔惡, 舌脈：舌苔白膩, 脈滑或弦滑。證機概要: 脾失健運, 痰濁中阻, 上蒙清竅。治法: 健脾燥濕, 化痰降逆。代表方: 半夏白術天麻湯加減。本方功能燥濕化痰, 平肝熄風,用于治療脾虛生痰, 風痰上擾清空所導致的頭痛。,常用藥: 半夏、陳皮和中化痰; 白術、茯苓健脾化濕; 天麻、白蒺黎、蔓荊子平肝熄風止痛。加減： 若痰濕久郁化熱, 口苦便秘, 舌紅苔黃膩, 脈滑數者, 可加黃苓、竹茹、枳實、膽星。 若胸悶、嘔惡明顯, 加厚樸、枳殼、生姜和中降逆。,5. 腎虛頭痛主證：頭痛且空, 眩暈耳鳴, 兼證：腰膝酸軟, 神疲乏力, 滑精帶下, 舌脈：舌紅少苔, 脈細無力o 證機概要: 腎精虧虛, 髓海不足, 腦竅失榮。治法: 養陰補腎, 填精生髓。代表藥: 大補元煎加減。本方功能滋補腎陰, 可用于腎精虧虛, 腎陰不足證。 常用藥: 熟地、枸杞、女貞子滋腎填精; 杜仲、川斷補益肝腎; 龜板滋陰益腎潛陽; 山萸肉養肝澀精; 山藥、人參、當歸、白芍補益氣血。,加減：1、若頭痛而暈, 頭面轟熱, 面頰紅赤, 時伴汗出, 證屬腎陰虧虛, 虛火上炎者, 去人參, 加知母、黃 柏, 以滋陰泄火, 或方用知柏地黃丸。2、若頭痛畏寒, 面色晄白, 四肢不溫, 腰膝無力, 舌淡, 脈細無力, 證屬腎陽不足者, 當溫補腎陽, 選用右歸丸或金匱腎氣丸加減。,6.瘀血頭痛主證：頭痛經久不愈, 痛處固定不移, 痛如錐刺, 兼證：或有頭部外傷史, 舌脈：舌紫暗, 或有瘀斑、瘀點, 苔薄白, 脈細或細澀。證機概要: 瘀血阻竅, 絡脈滯澀, 不通則痛。治法: 活血化瘀, 通竅止痛。代表方: 通竅活血湯加減。本方功用活血化瘀, 通竅止痛, 可用于瘀血阻滯脈絡所造成的頭部刺痛, 唇舌紫暗諸癥。,常用藥:川芎、赤芍、桃仁、益母草活血化瘀止痛; 當歸活血養血; 白芷、細辛辛散通竅止痛 。加減：若頭痛較劇，久痛不已，可加全蝎、蜈蚣、地鱉蟲等 搜風剔絡止痛。,【預防調護】1痛患者宜注意休息, 保持環境安靜, 光線不宜過強。1 外感頭痛由于外邪侵襲所致, 故平時當順應四時變化, 寒溫適宜, 起居定時, 參加體育鍛煉, 以增強體質, 抵御外邪侵襲。2內傷所致者, 宜情緒舒暢, 避免精神刺激, 注意休息。肝陽上亢者, 禁食肥甘厚膩、辛辣發物, 以免生熱動 , 而加重病情。肝火頭痛者, 可用冷毛巾敷頭部。因痰濁所致者, 飲食宜清淡, 勿進肥甘之品, 以免助濕生痰。精血虧虛者, 應加強飲食調理, 多食脊髓、牛乳、蜂乳等血肉有情之品。3各類頭痛患者均應禁煙戒酒。此外, 尚可選擇合適的頭部保健按摩法, 以疏通經脈, 調暢氣血, 防止頭痛發生。,病因：外感頭痛與內傷頭痛兩大類。外感頭痛多因風、寒、濕、熱等邪氣,內傷頭痛, 多因情志、飲食、勞倦、房勞、體虛等原因。病機：風、寒、濕、熱等外邪循經上擾, 壅滯頭竅, 而發為頭痛。 內傷原因導致肝、脾、腎諸臟功能失調, 以致頭竅失養, 或清竅被擾, 而發頭痛。病性：外感頭痛病性屬實；內傷頭痛病性, 有虛有實, 尤易虛實夾雜,【結語】,病位：頭發病：外感頭痛，一般起病急, 病程短, 多伴表證； 內傷頭痛，一般病程長, 起病緩, 多伴肝、脾、腎功能失調證狀。 治療：外感頭痛，祛風散邪為法。 內傷頭痛，補虛瀉實, 標本兼顧的治則。注意事項：切忌頭痛醫頭, 應針對頭痛部位酌配引經藥物。,思考題,名詞解釋：頭痛、真頭痛、偏頭痛頭痛與眩暈的鑒別？外感頭痛與內傷頭痛的區別試述頭痛的病因病機？頭痛的診斷依據？判斷頭痛的性質應注意哪些方面？頭痛的治療原則？頭痛的證、治、方、藥？頭痛與經絡的關系？及各經絡的引經藥有哪些？,臨證備要：1. 引經藥的應用: 如太陽頭痛選用羌活、蔓荊子、川芎; 陽明頭痛選用葛根、白芷、知母; 少陽頭痛選用柴胡、黃苓、川芎; 厥陰頭痛選用吳茱萸、藁本等。,2. 蟲類藥的應用: 淤血頭痛，選配全蝎、蜈蚣、僵蠶、地龍、地鱉蟲等蟲類藥, 以祛瘀