中藥注射劑臨床應用的 安全性及合理使用,張勤成都軍區(qū)總醫(yī)院藥劑科2011年5月20日,2006年6月，國內(nèi)許多媒體紛紛報道了魚腥草注射劑因存在不良反應而被國家食品藥品監(jiān)督管理局緊急暫停使用的事件，在民眾中引起了強烈的反響，霎時間，對于中藥注射劑“毒副作用”問題如“黑云壓城城欲摧”，大有談中藥注射劑色變之勢。,發(fā)生ADR例數(shù)較高的注射劑,中藥注射劑不良反應的特點,1、多發(fā)性和普遍性幾乎所有的中藥注射劑，肌內(nèi)、靜滴，均出現(xiàn)過不良反應。絕大多數(shù)由靜脈給藥引起。清熱解毒和活血化瘀類多于扶正補益類，使用頻率相關。注射劑發(fā)生ADR的例次比口服制劑、外用藥多而且重。,2 、臨床表現(xiàn)的多樣性涉及多系統(tǒng)、多器官報道較多：心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、皮膚粘膜和神經(jīng)系統(tǒng)損害。,變態(tài)反應多見2/3以上為變態(tài)反應，表現(xiàn)形式多樣，可發(fā)生于任何系統(tǒng)和器官。多表現(xiàn)為典型的型變態(tài)反應，具有突發(fā)突止的特點。,ADR類型及構成比,注：為便于表述,系統(tǒng)分類中加上了變態(tài)反應，并細分為過敏反應、藥疹、過敏性休克。過敏反應指出現(xiàn)全身性的過敏癥狀，包括藥疹,頭暈、心慌、出汗等一系列癥狀，但未達到過敏性休克的程度；藥疹指僅出現(xiàn)各種的皮疹而沒有全身的過敏癥狀。 19752001年國內(nèi)公開發(fā)表的醫(yī)學、藥學期刊。可能發(fā)生的有51種,計2600例。,3、不良反應的不可預知性 由于中藥成分中過敏反應物質(zhì)的不確定性及過敏種類眾多無法通過預試驗減少，因而中藥注射劑的不良反應存在不可預知性。,4、批與批之間不良反應的差異性 由于工藝技術條件和藥材質(zhì)量、制劑質(zhì)量標準控制水平的制約，不同廠家、不同批次的中藥注射液發(fā)生不良反應的類型可能不同，無法做出確切的結論。有中藥注射劑的不良反應的報道就與生產(chǎn)的批次有關。,中藥注射劑安全使用,輸液反應為臨床輸液時引起的各種非治療效應，輸液反應的發(fā)生往往給患者帶來額外的痛楚，嚴重的可危及生命。引起輸液反應的原因很多，也很復雜，它不單純是藥品質(zhì)量問題，而是許多因素的綜合表現(xiàn)。探討、分析輸液反應的原因?qū)⒂兄谳斠悍磻念A防、控制及處理。,1、藥物因素,溶媒選擇微粒異物合并用藥,溶媒選擇由于中草藥提取制劑成分較為復雜，與含有離子成分的輸液配伍后可能會因鹽析作用而產(chǎn)生大量不溶性微粒，提高輸液反應的發(fā)生率。,例如：復方丹參、雙黃連等中草藥針劑，一般采用5%或10%葡萄糖注射液稀釋后靜滴，而不選用生理鹽水、乳酸林格注射應付、林格氏注射液等含離子成分較多的輸液作為稀釋劑。,例1、葛根素注射液葛根素注射液,質(zhì)控PH3.6與5%葡萄糖注射液配伍后的混合液PH變化較小在0.9%氯化鈉注射液中PH值下降2左右。,例2、參麥注射液主要成分為人參皂苷、沿階草皂苷苷類在酸性溶液中穩(wěn)定但實驗表明：氯化鈉注射液對該注射液的PH、微粒、 最大吸收波長影響不大。,微粒異物中藥注射液與輸液配伍，微粒增加 原因：pH 改變，溶解度降低，成分析出不溶性微粒的危害藥典規(guī)定：100m1以上靜脈滴注用注射液每1 ml中含l 0m以上微粒不得超過20粒，含25m以上微粒不得超過2粒。,由于中草藥成分復雜，制備工藝不同。在提取精制過程中，一些成分如色素、鞣質(zhì)、淀粉、蛋白質(zhì)等，以膠態(tài)形式存在于藥液中，與輸液配伍后發(fā)生氧化、聚合。輸液的值對加入的中草藥注射劑的穩(wěn)定性的影響。如一些生物堿、皂甙等配伍后，由于值的改變而析出，導致微粒的增加。,注射用粉針含有溶解不完全的異物顆粒。由于小容量注射劑因藥典未規(guī)定對其進行微粒檢查，而其本身可能含有不溶性微粒。臨床上常將小容量的注射劑與大輸液配伍，使得微粒增加。有的藥物與葡萄糖分子的相互吸附產(chǎn)生微粒。,加入的藥物由于溶媒的改變而減低溶解度產(chǎn)生微粒。配伍用藥的品種越多，輸液中的微粒增加越多。,合并用藥出現(xiàn)的ADR，多較嚴重輸液中聯(lián)合用藥易引起輸液反應加入品種多的輸液，內(nèi)毒素含量增高，不溶性微粒增加，反之則變化不大。中西藥聯(lián)合使用，溶液中的成分增加，成分之間的相互作用更加復雜，產(chǎn)生ADR的機率增大。許多中藥不能與抗生素聯(lián)合使用。,*,2、輸液操作,輸液環(huán)境 有資料顯示：輸液環(huán)境中帶入的微粒是顯著的。配置間環(huán)境因素在輸液的操作過程中的污染常常被忽視，注射藥物配伍過程中的環(huán)境污染，配伍后的輸液不溶性微粒粒徑分布與空氣中塵埃粒子自然規(guī)律極為接近。,另外，操作前不注意洗手或洗手后用白大衣或不潔毛巾擦手造成二次污染；配藥間及輸液間空氣潔凈度不符合要求；碘酒、酒精濃度過低，消毒劑不合格以及細菌對消毒劑的抗藥性等都可使輸液被細菌污染，從而誘發(fā)輸液反應。,輸注速度中國藥典2000版規(guī)定靜脈給藥的內(nèi)毒素閾值為5EU/（kg.h）。經(jīng)細菌內(nèi)毒素檢查合格的產(chǎn)品，如果靜脈滴注速度過快，單位時間內(nèi)進入人體內(nèi)的內(nèi)毒素量有可能超過閾值，對體質(zhì)虛弱或敏感患者則可能引發(fā)輸液反應。,輸液速度一般速度: 5ml/min快速: 15ml/min 慢速: 1ml/min 隨時調(diào)速,一般速度：補充每日正常生理消耗量的輸液以及為了輸入某些液物（如抗菌藥物、激素 、維生素、止血藥、治療肝臟疾病的藥物等）時，一般每分鐘5ml/m左右。通常所說的輸液速度60-80滴/min.,快速： 嚴重脫水病人，如心肺功能良好，一般10ml/min左右的速度進行補救，全日總輸入量宜在6-8h內(nèi)完成，以便輸液完畢后病人得以休息。血容量不足的的休克病人，搶救開始1-2h內(nèi)輸液速度15ml/min以上。,慢速： 顱腦、心肺疾患者及老年人輸液均宜以慢速滴入。緩慢輸液的速度一般要求2-4ml/min以下，有些甚至需要在1ml/min以下。,中藥注射劑中需要注意滴速的：如：痰熱清注射液 ，控制滴數(shù)每分鐘不超過60滴 注射用清開靈（凍干） ，輸液速度：注意滴速勿快，以40-60滴/分為宜。本品稀釋后必須在4小時以內(nèi)使用。 注射用磷酸川芎嗪 ，緩慢滴注，靜脈滴注速度不宜過快，宜在3-4小時滴完,輸液器具 輸液器與注射器熱原不合格 一次性輸液器及注射器被微生物污染的情況時有發(fā)生，且儲存期愈長污染率愈高通過實驗檢測證實不同廠家、不同規(guī)格的一次性注射器其不溶性微粒都有超標，加藥時帶入輸液引起微粒迭加。輸液時，若由于進氣針過濾裝置不良或使用短針頭，經(jīng)過藥液的洗滌，可將空氣中的細菌和塵粒隨之帶入藥液而造成污染。,輸液用具引入的微粒：靜脈輸液除藥物外，輸液用輸液管、注射器、針頭等等，也是增加不溶性微粒的原因。有輸液器引入的微粒一般為非代謝性異物微粒（如纖維、粉塵、合成高分子材料等），顯然，它們的危害比輸液自身的微粒更嚴重，對此務必引起高度警惕。,3、其他,患者及氣候因素 研究表明，注射同樣劑量熱原，有出現(xiàn)嚴重反應的，有反應輕微者，有的則毫無反應，可見個體差異是顯著的。另夏季氣溫炎熱，藥液易被微生物污染而引起輸液反應已成共識，而天氣寒冷，高齡特別是伴冠心病、高血壓、腦梗死患者，輸入的較冷液體刺激血管，引起血管壁痙攣而出現(xiàn)寒戰(zhàn)、體溫升高、血壓升高者時有發(fā)生，應引起臨床重視。,處理對策,1、靜脈輸液時盡量減少藥物配伍品種 多種藥物配伍易造成微粒、熱原迭加而超標引起輸液反應，由于中草藥注射劑既易帶入微粒，又易與其它藥的發(fā)生反應，因此使用中草藥注射劑時盡量不要與其它藥物配伍。,2、規(guī)范操作，注意環(huán)境、人員的清潔衛(wèi)生輸液的復配過程應在凈化區(qū)內(nèi)進行。對配液間及輸液間的消毒可使空氣細菌下降95.3%，保持空氣的清潔主要是減少人流、物流和保持地面清潔。醫(yī)護人員在靜脈輸液操作前有效地進行手的清潔與消毒，是防止執(zhí)行操作規(guī)程，嚴格消毒患者穿刺部位皮膚。,配液時，切割安瓿前后用酒精棉球擦拭切割處，可有效地防止污染及因安瓿內(nèi)負壓將大量玻璃微粒吸入藥液。配液加入粉針時，加藥后應讓藥物必須充分溶解，必要時增加燈檢，符合輸液要求方可輸注；藥液宜現(xiàn)配現(xiàn)用，尤其是在高溫潮濕季節(jié)或外部環(huán)境較差時。,3、選擇質(zhì)量保證的輸液器具目前臨床都使用帶有終端濾器的一次性輸液器，但各廠家一次性輸液器的終端濾器質(zhì)量參差不