,特發性門靜脈高壓癥,1882 Banti：班替氏綜合征（Bantissyndrome）.1902 Gilbert：門靜脈高壓征（Portal hypertension）.1962 Ramalingas Wami：非硬化性門脈纖維化（Non cirrhotic Portal fibrosis NCPF）1965 Mikkelsen：肝內門靜脈硬化癥（Hepatoportal sclerosis HPS） Boyer：（Idiopathic portal hypertension IPH）,一、名稱,本病為一種原因不明臨床上以有脾腫大貧血門靜脈高壓為特征而無肝硬化或肝外門靜脈或肝靜脈梗阻的疾病，并排除血吸蟲病血液病門脈與肝靜脈血栓形成以及先天性肝纖維化。該病在約占的341%印度為25%伊朗為21%美國為10%,定 義,病因,化學物質: 慢性砷中毒銅氯乙烯單體、6-巰基嘌呤。腹腔內感染：腹內感染、產褥熱、小腸結腸炎、門脈炎。病毒性炎癥：乙肝病毒（并發）。環境與飲食習慣有關：粘土異食癖。 免疫異常及遺傳因素：,門靜脈末梢支炎癥、狹窄、破壞消失。Glisson鞘圓形、星芒狀纖維化。.肝內外門靜脈內均有新舊血栓形成,脾血栓性靜脈炎。匯管區附近有許多海綿狀血管增生,門脈肝竇血管瘤樣擴張.匯管區纖維化及炎性細胞浸潤.肝供血障礙實質萎縮,肝功減退,不完全分隔性肝硬化.,病理,病理進程 IPH是以門靜脈壁的炎癥開始門靜脈周圍炎癥和纖維化門靜脈狹窄或閉塞以至血流受阻末梢門脈血流量減少門脈壓力升高.(竇前性門靜脈高壓)脾大,脾亢肝供血下降,肝功不良肝硬化(合并肝炎)混合性肝硬化.,血管擴張物質增加：胰高血糖素(Glucagon)、前列腺環素(PGI2)血管活性腸肽(VIP)、膽鹽（C）、腺甘（AD）胃泌素(GT)、r-氨基丁酸（GABA）、一氧化氮（NO）。門靜脈對縮血管物質敏感性增高。內毒性血癥。,門靜脈高壓機理,前向血流學說(Forward flow hypothesis)門脈血流量增加占高壓形成40%,肝血管床減少：肝竇毛細血管化。門體分流增加，肝動脈-門靜脈短路形成，肝內血流流出道受阻。門靜脈血管收縮，門靜脈血管壁增厚。,后向血流學說（Backward flow hypothesis）:門脈阻力增加，占高壓形成60%。,門靜脈癥分類,肝前性：先天性門靜脈閉塞；門靜脈、脾靜脈血栓形成； 肝動脈-靜脈瘺。【PVP WHVP（-）HVPG（-）】。肝性： 竇前性：血吸蟲病、肝豆狀核變性、先天性肝纖維化。 【PVPWHVP（-）HVPG（-）】。 竇 性：肝炎后肝硬化、特發性門脈高壓癥、藥物性肝病、 酒精性肝病【PVPWHVPHVPG】。竇后性：肝內肝靜脈血栓形成，部分性結節形成、 肝內小肝靜脈栓塞形成。【PVPWHVPHVPG】。肝后性：Budd-chiari Synd、縮窄性心包炎、重度心力衰竭。 【PVPWHVPHVPG（-）】,流行病學,日本：3050歲，男:女=1:3 門靜脈高壓癥：20%30%。印度：2040歲，男:女=24:1 門靜脈高壓癥：25%30%。歐美：3035歲，男:女=24:1 門靜脈高壓癥：3%4%。中國：缺乏統計，中青年，婦女居多。,臨床表現,門靜脈高壓的表現：脾大、脾亢、側支循環形成、 Crureilhier-Baungarten Syndrom、.皮膚粘膜紫斑, 黃疸、腹水。門脈高壓性胃病、腸病。出血耐受性優于其它肝病性門靜脈高壓征。血管痣，肝掌肝病容及乳腺增大少見。易并發乙型肝炎，最終混合性肝硬化。,實驗室檢查,全血細胞減少，依次為PLT、WBC、RBC。無幼稚細胞。肝纖維化指標：一線：PC、PP、PC、C、LN、FN。 二線：CI、PH、HA、MAO。 三線：MAG、FNR、UN、TIMP、LO、MMP。肝功指標：ALB、PT、CH、BUN、ALT、AST、APO-A1。免疫學指標：ANA、AMA、ASMA、HLA-DR3（+）、CD4/CD8、 IgG。,超聲顯像,肝經縮小，早期肝左葉增大。肝包膜增厚而光滑。肝回聲增強可見條索狀回聲，與肝實質性炎癥的粗密狀光點圖像不同。肝內外門脈擴張,常拌血栓。,胃左靜脈蛇行紆曲。脾門靜脈旁血管側支循環形成,脾臟高度腫大,副脾。臍旁靜脈再通征象明顯,且還可看到腹壁下靜脈明顯紆曲。脾門靜脈擴張梯度大于門靜脈主干。門靜脈內經吸氣試驗陰性。,C D F I,脾門串珠狀血管擴張，血流量增加。脾胃、脾腎靜脈側支循環血流，臍旁靜脈開放有離肝血流。肝內靜脈、肝動脈交通，門脈血流博動性頻譜，逆流。脾血管可延伸至脾包膜附近，脾靜脈向肝性血流。門靜脈血流減慢、出現逆流。進餐試驗陰性（脾靜脈無返流）。,CT,脾大，密度大于肝臟。顯示門靜脈擴張扭曲、血栓、側支循環形成。縱膈CT顯示奇靜脈半奇靜脈食道靜脈擴張。強化后門靜脈顯示肝臟周邊部分密度比中央部分密度低。,M R I,脾大。不需造影劑即可顯示門靜脈及側支循環血管。在T2加權相可顯示肝內周邊部分異常的高密度。,門靜脈造影,門靜脈中小分支數目減少,有些較小分支突然中斷。包膜下區血管減少或消失;沿肝內門靜脈大分支有許多毛刷狀毛細血管。胃左靜脈可見離肝血流：可見胃短靜脈腸系膜下靜脈、臍旁靜脈側側支及門靜脈主干附壁血栓。,肝靜脈造影,肝靜脈主干在肝邊緣區域有吻合支相通。肝靜脈較大分支靠近肝表面。肝靜脈分支迂曲并呈垂柳狀,肝靜脈主干及其屬支相互成銳角。肝竇充盈多數均勻,少數呈均勻的斑點狀。門靜脈分支無逆行顯影。,門靜脈壓與腔靜脈測定,直接測壓：術中，靜脈插管，PTP，經皮肝穿刺，經靜脈穿刺等法測量PPV 。間接測壓：WHVP，SPP，IHP。IPH患者PVP平均為 3.317kpa (344mmH2O), WHVP為2kpa(204mmH2O)。PVP顯著高于 WHVP， WHVP稍高于正常，低于肝硬化病人。IPH：竇前+竇后阻塞.,內鏡檢查、食管靜脈曲張分級,腹腔鏡、鍥形活檢,肝表面尚光滑，僅見少數小結節及不規劃線狀凹陷。活檢示不同程度纖維化，1/3集中在匯管區，2/3由匯管區呈星狀伸入肝實質。由于本病病變主要在肝包膜下，術中鍥形活檢標本則有助于診斷。,硫化99Tc膠體放射顯影示脾腫大、肝臟小于正常，骨髓攝取減少或不攝取,為IPH區別于肝硬化的要點。,同位素掃描,肝活檢,無彌漫性結節形成。肝內門脈管壁增厚、血管周圍纖維化。門脈分支血栓，區域性缺血壞死。門脈分支狹窄、硬化、消失。匯管區纖維束針狀向肝實質伸展。,診斷,有門靜脈高壓的臨床表現。肝功能正常或輕度異常。同位素掃描示肝脾顯影而骨髓不顯影。肝靜脈通暢，WHVP正常或稍高，但明顯低于肝硬化者，且PVP WHVP。腹腔鏡檢查示肝表面不平但非肝硬化。肝組織學檢查示匯管區及門脈管壁纖維化但實質內無彌漫性結節。門靜脈造影顯示門靜脈中小分支減少,包膜下血管減少或消失。,治療,抗纖維化：抑制膠原基因轉錄及轉譯：-干擾素、視類黃醇、PGE2 、Lufironil、馬洛替酯。抑制前膠原mRNA轉譯：復合蛋白鋅、脯氨酸類似物、羥化酶抑制劑。促進膠原降解：不飽和卵磷脂、黃體弛緩素。抑制前膠原三螺旋或膠原分子交聯：-氨基丙晴。其它藥物：TGF-、PDGF阻滯劑、反義DNA、鈣離子阻滯劑。中藥：丹參、桃仁、冬蟲夏草、田三七、川芎、雞血藤、黃芪、漢防己甲素、861合劑、齊墩果酸。,降低門靜脈壓：血管收縮藥物：縮血管藥物減少內臟血流量進而減少門脈血流量，血管加壓素及其衍生物三甘氨酰賴氨酸加壓素、-R阻滯劑、選擇性1-R阻滯劑、生長抑素（施它寧、善得定）。血管擴張藥物：降低門靜脈血管阻力。有機硝酸酯類以及長效制劑、-R阻滯劑、S2-R阻滯劑、鈣離子阻滯劑。聯合用藥：常用硝酸酯類和血管加壓素。中草藥：漢防己甲素、當歸注射液、丹參注射液、水蛭素等活血淤類藥物。,外科手術,主要為脾切除及遠端脾腎靜脈吻合術。Vakili提出了選擇性脾切除的三個條件：a.術中阻斷脾后門靜脈壓降至240mmH2O.以下；b.巨脾，難治性貧血和慢性腹痛；c.有食管靜脈或/及胃底史，如有嚴重出血阻斷脾動脈后門靜脈壓降至200mmH2O.以下。以上三條具備一條即可，否則，