,溫州醫學院附屬第二醫院麻醉科,現代麻醉學進展與醫學模式的轉變,現代麻醉學的起源和發展麻醉學科在臨床醫學中的作用與地位當代麻醉學進展當代麻醉學的技術進展當代麻醉學監測的進展當代麻醉學的發展與醫學模式的轉變麻醉學的將來,現代麻醉學的起源和發展,沒有麻醉的時代,麻醉的早期歷史,史前階段黃帝內徑針刺鎮痛麻沸散 華佗（公元2世紀）本草綱目曼陀羅花李時珍催眠海綿曼陀羅、黑顛茄、罌栗（1319世紀）酒精、放血、壓迫神經干、冷凍,（公元200年）華 佗,關羽刮骨療傷,麻醉發展史,Joseph Priestley化學家合成N2O（1773年）Humphlly Davy（17781829年）氧化亞氮一書，笑氣（1800年）Horace Wells（18151848年）第一個認識N2O麻醉作用的人William E . Clarke吸入乙醚拔牙（1842年1月）,William T . Morton（18191868）公開演示乙醚麻醉（1846年10月16日）,William Morton and the Fist Successful Demonstration of AnaesthesiaMortons inscription ：Inventor and Revealer of Inhalation Anesthesia: Before Whom, In All Times, Surgery was Agony; By Whom, Pain in Surgery was Averted and Annulled; Since Whom, Science has Control of Pain. by Bigelow,誰是現代麻醉的第一人?,CW Long：美國鄉村醫生，于1842年3月20日（有記載為30日）施行了第一例乙醚麻醉下頸部腫瘤切除術，但直到1949年才將他的發現發表美國國家醫生日（National Doctors Day ）：為紀念Long 的貢獻所設立的全國紀念日,John Snow（18131858） 第一位真正的麻醉醫師,第一臺乙醚吸入器,面罩,氯仿吸入器，氯仿為Victoria皇后分娩鎮痛測算出吸入麻醉藥的溶解度、蒸氣壓和麻醉強度之間的關系乙醚麻醉分期和程度的概念測算出動物對強烈刺激不產生體動的麻醉濃度（即現代概念的MAC）實驗性的緊閉循環裝置出版乙醚吸入麻醉（1847）、氯仿及其他麻醉藥（1858年）,現代麻醉史上的名人,Arthur E. Guedel（1883-1956）Signs of general anesthesiaInhalation Anesthesia,Virginia Apgar（1909-1974）Apgar Score,John Snow（1813-1858）The First full time anesthesiologist,我國近代麻醉學的發展歷史,中國麻醉的創始人：吳玨、尚德延、謝榮教、王源昶、李杏芳,1955年4月，王源昶教授應用胸外按壓進行心跳停止病人的復蘇 1956年普魯卡因復合麻醉在我國應用，成為以后20余年內全身麻醉的主要方法 1956年李杏芳教授首先應用低溫麻醉技術施行腹主動脈手術，翌年于低溫下施行首例心內直視術,1958年，蘇鴻熙等醫生首先應用體外循環進行室缺修補術1958年初開始進行針刺麻醉研究我國自制103麻醉機，氧化亞氮和氟烷開始在臨床應用60年代：低溫麻醉、控制性降壓、體外循環心內直視手術麻醉、動脈和中心靜脈直接測壓、頭顱低溫腦復蘇等技術 連續硬膜外阻滯在全國各地逐漸普及，成為我國于60-80年代的主要部位麻醉方法,70年代：祖國醫學的針刺麻醉和中藥麻醉進行了大量的臨床嘗試，雖然存在許多的缺點，但曾引起世界醫學界的廣泛關注 80年代初期狀況工作領域局限于臨床麻醉范疇麻醉專業人員數量少，學歷結構差，大學本科10%，個別省份5%，絕大部分為中技以下人員設備落后，條件簡陋對麻醉科的建設和發展重視不夠麻醉人員專業思想不穩,80年代以后1978年又恢復了研究生培養制度，麻醉專業碩士、博士研究生不斷涌現國外醫學麻醉與復蘇分冊、中華麻醉學雜志、臨床麻醉學雜志創刊 我國麻醉醫師走出國門，赴歐美和日本等發達國家學習恩氟烷等吸入麻醉藥、麻醉機、呼吸機和監護儀等先進醫療設備進入中國市場國外麻醉學和危重醫學等專家被邀請到全國各地講學和示范，學習交流頻繁，技術進步日新月異新藥、新儀器和新技術引進,160多年前首次成功的麻醉實施給醫學尤其是外科學帶來了一場革命最初麻醉不是由專門人員來進行，但隨著麻醉相關性死亡的出現、麻醉藥物種類的增加以及危重病人的增多，麻醉逐漸發展成為一門獨立而特殊的醫學專科20世紀下葉，麻醉醫師的數目和麻醉技術的復雜性均呈現出迅猛增加,麻醉學科在臨床醫學中的作用與地位,大多數人認為麻醉醫生是通過藥物治療解除疼痛、并使病人失去知覺的醫生。但是很少有人認識到今天的麻醉醫生在手術室內的任務除保證病人的無痛之外，更重要的是在手術期間和麻醉恢復期對由多種因素（麻醉、手術等、原發疾?。┮鸬闹匾δ艿淖兓M行監測、診斷、并由此進行診療，保證圍術期病人的安全外科醫師管功能，麻醉醫師管生命麻醉醫師是“外科中的內科醫師”或稱為“圍術期醫師”,麻醉學科的內涵,麻醉學科的內涵,臨床麻醉學科的工作性質、職責范圍已超出了原“麻醉”詞義的范疇，這主要表現在：麻醉科工作領域，由原來的手術室逐步擴大到了門診與病房業務范圍，由臨床麻醉逐步擴大到急救、心腦肺復蘇、疼痛的研究與治療臨床麻醉的工作重點將逐步轉向人體生理機能的監測、調節、控制及麻醉合并癥的治療等,現代麻醉學的概念,隨著現代醫學的發展，麻醉學已從其自身的發展與實踐中汲取并集中了基礎醫學、臨床醫學、生物醫學工程和多種邊緣學科中與麻醉學有關的基礎理論與專科技術，形成了麻醉學自身的理論與技術體系，從而使麻醉學成為獨立的二級學科,衛生部8912文件：關于將麻醉科改為臨床科室的通知,為進一步推動麻醉學科的發展并借鑒其國內外發展經驗，在中華醫學會的倡議下，經我部研究，同意醫院麻醉科由原來的醫技科室改為臨床科室。望各級衛生主管部門和醫療單位根據本通知精神，結合各地醫院具體情況，按二級學科的要求與標準，切實加強麻醉科的科學管理工作，重視人員培訓，注重儀器裝備，努力提高技術水平，使其不斷適應醫學發展的需要。,二個概念：臨床醫學中的二級學科，是一個臨床科室麻醉醫師而不是“麻醉師”，更不是“麻師”,麻醉學的范疇,臨床麻醉重癥監測治療生命復蘇疼痛機理和治療藥物依賴與戒斷體外循環,臨床麻醉學亞?？苹?產科麻醉小兒麻醉心胸外科麻醉神經外科麻醉老年病人麻醉骨科手術麻醉臟器移植麻醉眼科、耳鼻咽喉科、口腔科麻醉,麻醉科在醫院中的作用,為圍術期病人提供安全、無痛、肌松、無不良反應和知曉、良好的手術條件臨床麻醉亞專科化從事人員專業化危重病人搶救 生命急救與復蘇 疼痛治療體外循環灌注、輸血、高壓氧治療、戒毒、血透等 ,麻醉科是醫院中不可缺少的科室麻醉科手術室常是所有外科手術科室工作的交匯點（中心齒輪），因此常常也是許多矛盾的匯集點，是醫院的關鍵部門麻醉科又常常是“是非之地”，許多生命在這里被救治，工作具有非常的挑戰性，要派“精兵強將”把守麻醉科醫師是圍術期病人的“生命守護神”，不再是也不應該是“幕后英雄”、“無名英雄”,麻醉科在醫院中的作用,中華醫學會麻醉學分會的愿景,麻醉學科成為：推動“舒適醫療”發展的主導學科提高醫院工作效率的樞紐學科保障醫療安全的關鍵學科協調各科關系的中心學科為社會所熟知和認可的重點學科,當代麻醉學進展,吸入麻醉和靜脈麻醉全麻理想狀態麻醉監測容量管理麻醉安全性圍手術期全程質量管理,吸入麻醉,有關吸入麻醉藥的一些進展,MAC是否適合評價麻醉深度?吸入麻醉藥物的神經保護作用和/或神經毒性作用？吸入麻醉藥物的心臟保護作用？吸入麻醉藥物相關的 遺傳學特性,靜脈麻醉,異丙酚（丙泊酚，Propofol）溶劑是大豆油、卵磷脂和甘油乳劑誘導迅速(10S)，蘇醒快(維持4-5min)，且完全對心血管有抑制作用，表現為低血壓(血管擴張之故)呼吸抑制抗氧化作用和器官保護作用抗惡心嘔吐注藥部位痛可用麻醉誘導、維持(如TCI)，門診短小手術，ICU鎮靜等,正在研發的靜脈麻醉藥Fospropofol水溶性的異丙酚前體藥污染，臟器毒性Propanidid Congener（普而安同類物）超級短效（較異丙酚更短效）CNS 7056X酯酶代謝的苯二氮,Fospropofol,Propanidid Congener,CNS 7056X,右旋美托咪啶是新型的高度選擇性的2受體激動藥 中樞神經系統：2受體激動藥具有鎮靜作用心血管系統：產生低血壓和心動過緩，具有抗心律失常作用呼吸系統：對呼吸的抑制較輕內分泌系統：抑制交感神經腎上腺髓質功能活性，減輕應激反應消化系統：能抑制唾液分泌，還能減弱胃、小腸蠕動和顯著的止吐作用,瑞芬太尼被譽為“21世紀的阿片類藥”被非特異性酯酶迅速水解，不依賴于肝腎功能消除半衰期9.5min，無蓄積作用靜脈持續給藥（靜滴或注射泵）手術結束 停藥后沒有鎮痛效應BP、HR下降20其他不良反應用芬太尼，如肌僵硬等,全麻原理,脂質學說 蛋白質學說,anesthetics,PET在全麻原理研究中的應用,異氟醚作用于丘腦,麻醉與學習記憶和認知,麻醉會使人變笨嗎？,靜脈全麻藥物,（1）丙泊酚可以產生逆行性遺忘-氨基丁酸（GABA）A受體是丙泊酚作用的重要靶位丙泊酚對于通過其對5-羥色胺（5-HT）基側杏仁復合體可能是丙泊酚產生遺忘作用的靶位,（2）咪達唑侖低于鎮靜的咪達唑侖（3mgkg）即可影響學習記憶5-HT參與了咪達唑侖所致的學習記憶能力受損,吸入全麻藥物,異氟烷與N2O復合麻醉對于老年鼠記憶力的影響較為長久，可以達到麻醉后3周異氟烷和N2O全麻可以損傷不同年齡實驗動物的學習能力,有關麻醉深度認識的歷史演變,乙醚麻醉分期,麻醉與記憶,術中知曉發生率為0.1%-0.3%兒童、孕婦、急診患者更高,（2）麻醉深度,可逆性的意識消失抑制傷害性刺激引起的血壓、心率變化、體動反應以及內分泌反應，就是所謂臨床適宜的麻醉一些學者認為麻醉深度是一臨床名詞，決定于不同的藥物效應和臨床需求,麻醉深度監測,1）臨床判斷常用于麻醉深度判斷的體征主要包括心血管系統：血壓和心率眼征：瞳孔、對光反應、眼球運動、流淚呼吸系統：呼吸量、呼吸形式和節律骨骼肌反應：體動反應皮膚體征：顏色、溫度和出汗消化道體征：吞咽運動、唾液分泌、腸鳴音和食道運動,腦電雙頻指數（bispectral in-dex，BIS）主要反映大腦皮質的興奮或抑制狀態，BIS值的大小與鎮靜、意識、記憶高度相關其缺點是對鎮痛成分監測不敏感麻醉深度宜維持于BIS50,2）腦電監測新指標,術中BIS監測能夠降低術中知曉發生率,Study findings revealed that BIS-guided anesthesia reduced the incidence of awareness with recall by approximately 82%. Myles PS, Leslie K. The Lancet 2004; 363: 1757-63,聽覺誘發電位指數（auditory evoked potential in-dex，AEP index），腦狀態指數（CSI）可以反映皮層興奮或抑制狀態，用于監測麻醉的鎮靜成分，而且可以反映皮層下腦電活動，用于監測手術傷害性 刺激、鎮痛和體動等成分,麻醉熵（entropy）有2個參數快反應熵（fast-reacting entropy，RE）和狀態熵（state entropy，SE），反應熵（RE）測定頻率為047Hz，熵范圍0100，而狀態熵（SE）測定頻率為032Hz，熵范圍091，但熵的臨床價值仍需進一步觀察,（4）理想麻醉狀態,1）理想麻醉狀態的內涵無意識、無知曉、無術后回憶抗傷害反應抑制適度：包括血壓、心率、心臟應激反應、組織灌注、尿量、血氣、應激激素水平,2）外延麻醉全過程患者是否滿意：是否全程無痛（包括術后恢復階段），是否全稱舒適；生理方面手術醫師是否滿意麻醉醫師自己是否滿意：麻醉前訪視、麻醉誘導、麻醉過程、蘇醒、有無麻醉并發癥社會方面是否滿意：是否是以最小的代價，取得最佳的麻醉效果等,傷害性感受監測,Fig：BIS, HRV, and PI values before and 10, 30, 60s after tracheal intubation,Fig： BIS, HRV, and PI values before and 10, 30, 60, 120s after incision,當代麻醉學的技術進展,困難氣道和新型氣管插管技術（喉罩、硬質喉鏡、光纖氣管鏡）低流量麻醉和TCI技術麻醉工作站和伺服麻醉清醒鎮靜技術血液保護高流量快速輸注系統外周神經阻滯的神經刺激器定位和超聲定位技術超聲定位的中心靜脈穿刺技術PCA超前鎮痛和多模式鎮痛技術,優 點：集腰麻和硬膜外麻醉的優點，如起效快，肌松良好，阻滯完全，麻醉時間不受限制，局麻藥劑量減少，術后可做PCEA，腰穿時真正成為“不接觸”技術 缺 點：畢竟是2個麻醉增加損傷，增加麻醉并發平發生的機會；長時間手術時平面有時不滿足；低血壓發生率增加；理論上局麻藥可滲入蛛網膜下腔等 適應癥：下腰部的普外、泌外、 婦科手術、剖宮產、分娩鎮痛、 下肢手術等,1、腰麻聯合硬膜外麻醉,最小流量法（代謝流量法）：250mlmin微流量法：250500mlmin低流量法：5001000mlmin,2、低流量緊閉麻醉法（LFCCA）,中高流量麻醉法優點：使用方便、便于調節麻醉深度、不易發生缺氧的缺點：浪費麻醉藥，污染空氣。,低流量緊閉麻醉法：麻醉廢氣排出極少，麻醉藥消耗量也較常規中高流量麻醉法減少2/3低流量麻醉法對麻醉機的要求較高，其氣體泄漏量不得超過200ml/min，因而也限制了低流量麻醉法的推廣近年來，隨著外部壓力（醫療改革）的加大，環保意識的增強，對低流量緊閉麻醉的需求開始增加。麻醉氣體監測技術的普及，也為臨床開展低流量緊閉麻醉提供了安全基礎。,3、靶控輸注（Target Control infusion，TCI）,利用智能代藥物輸注設備，快速達到設定的目標藥物濃度（血藥濃度或效應室藥物濃度），并根據臨床需要進行調節,構成要素： 藥動學模型 中央控制器的軟件和微機輸位泵 優 點： 穩定的血藥濃度 操作簡便，易于控制 可預測病人清醒時間 給藥更合理,靶控輸注技術，根據其靶控目標不同分為：血漿靶控輸注：以血漿藥物濃度作為目標效應室靶控輸注：以效應室藥物濃度作為目標,異丙酚靶控技術 瑞芬太尼靶控技術,我們的研究：小兒異丙酚藥代學及靶控技術,設計并建立了以國人小兒異丙酚藥代學參數為核心的小兒異丙酚TCI系統系統偏離性較小，精確度較高且分散度小，能維持穩定的血藥濃度，系統性能較好，適用于臨床；所應用的國人小兒異丙酚藥代學參數準確性較好，符合臨床要求，可進行推廣,閉環反饋自動麻醉系統,通過閉環反饋，實現臨床麻醉的自動化，是麻醉醫生多年來的夢想。早在50年代，即有人設想出理想麻醉醫生的模樣，他坐在電腦控制臺前，通過屏幕觀察病人的狀態，通過各種手柄、按鈕、開關來調節麻醉和病人的生理狀況。,隨著電腦技術的普及，這一設想已距離現實不遠。實際上，在60年代，即有人進行過反饋麻醉的實驗。由于當時對麻醉的認識還不深入，反饋指標也僅限于血壓、心率，因此效果不夠理想。以后又有根據肌松監測結果進行自動反饋試驗的報告。但由于對麻醉深度及其判斷指標的研究的滯后，研究進展不大。,直到監測鎮靜深度的指標腦電雙頻指數（BIS）和監測交感神經過度反應的指標心率變異指數（HRVI）的出現，才為閉環反饋自動麻醉系統的建立創造了條件。目前已可通過控制BIS60（防止術中知曉）、HRVI 3040（防止過度應激）、血壓在正常范圍（SP90130/DP6080mmHg）、心率在5580次/min來實現自動反饋麻醉。,喉罩,（1）喉上通氣裝置,4、氣道處理技術的進展,與氣管內插管相比，操作簡便，不需特殊器械，對喉頭和氣管不產生機械損傷，應激輕，對循環影響輕與面罩相比，對維持通氣更加確實可用于作為常規通氣道，面罩不適用的病人，氣管插管困難者，要求避免氣管插管者，急救,喉導管,直接喉鏡下插管經鼻（口）盲探插管 纖維支氣管鏡引導插管 逆行引導插管 喉罩引導插管 光索引導插管,（2）困難氣道管理技術,Macintosh,Magill,Belscope,McCoy,多種喉鏡,Double angle,I.P. Latto & R.S. Vaughan.Difficulties in tracheal intubation,1997,直接喉鏡下插管,兩種喉鏡下的聲門暴露視野,Macintosh,Double angle,I.P. Latto & R.S. Vaughan.Difficulties in tracheal intubation,1997,HC視頻喉鏡,Macintosh,GlideScope,CMAC-D鏡片,國產HC視頻喉鏡,臺州瀚創醫療器械科技有限公司生產，2011年1月取得了浙江省食品藥品監督管理局頒發的醫療器械產品注冊證，注冊證號：浙食藥監械（準）字2011第2220002號。,Bullard Elite喉鏡,WuScope喉鏡,Upsher纖維光導喉鏡,I.P. Latto & R.S. Vaughan.Difficulties in tracheal intubation,1997,纖維支氣管鏡在插管中的應用,困難氣管插管確定雙腔支氣管的位置清除氣管內的分泌物,喉罩引導插管,光索引導插管,（3）微創氣管切開術,1,2,4,3,操 作 方 法,5,7,6,圍術期血液保護,1、嚴格掌握輸血指征，減少或避免不必要輸血2、充分合理應用自體輸血技術3、提高麻醉管理水平 （1）合適的體位 （2）術中適當的中心靜脈壓 （3）適當的麻醉方式 （4）控制降壓 （5）體溫保護,4、合理使用藥物 （1）促紅細胞生成素 （2）抑肽酶 （3）氨甲環酸 （4）重組活化因子（rFVa） （5）體溫保護5、提高外科手術技能，局部應用止血藥物6、人工氧載體,當代麻醉學監測的進展,自主呼吸下的CO2監測,經皮PCO2和PO2監測,SpO2監測（1985年）,1、SpO2、PetCO2、Hb,經皮CO2監測,同時連續、無創測量HbCO，高鐵血紅蛋白，氧合血紅蛋白，以及總Hb近年來獲得多項麻醉學與危重醫學領域大獎Winner of the “Excellence in Technology Innovation” Awar 美國Masimo公司,連續無創血紅蛋白濃度監測,2、心排血量（CO）監測,新一代生物阻抗CO監測儀 無創、簡單方便，但影響因素較多 經食道超聲多普勒測量CO M型超聲探頭測降主動脈血流，結果準確可靠配有大、中、小三種規格的經食道導管，故可用于嬰兒、兒童及成年人位置較難定，易受操作因素及術中電壓干擾,二氧化碳無創性CO測定 對呼出部分重吸入氣體中 CO2的監測來間接推算CO建立在假設混合靜脈血CO2濃度的變化基礎上，肺動脈分流是通過SpO2及FiO2間接算出，故凡影響混合靜脈血CO2、解剖死腔潮氣量（VDVT）及肺內分流均可影響準確性,連續溫度稀釋法測CO（CCO） 準確可靠有效地減輕噪音，濕度基線漂移和呼吸、心動周期不規則的影響操作比較復雜，儀器和導管價格昂貴CCO與右心功能監測功能組合在一起，能同時監測左右心功能,Transesophageal Echocardiography (TEE),PULSION PiCCO plus,Pulse Contour Cardiac Output,1.什么是PiCCO技術?,PiCCO技術是經肺熱稀釋技術和脈搏波型輪廓分析技術的綜合， 用于進一步的測量血液動力監測和容量管理，并使大多數病人不再需要放置肺動脈導管：,脈搏輪廓分析技術,中心靜脈注射,PULSIOCATH,校正,經肺熱稀釋技術,熱稀釋參數 心輸出量CO 全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內血容積 ITBV 血管外肺水EVLW 肺血管通透性指數 PVPI 心功能指數CFI 全心射血分數GEF,PiCCO測量下列參數：,脈搏輪廓參數 脈搏連續心輸出量PCCO 每搏量SV 心率HR 每搏量變異SVV 脈壓變異PPV 動脈壓力AP 系統血管阻力SVR 左心室收縮指數dPmx,PiCCO測量參數,PiCCO plus 連接示意圖,中心靜脈導管,注射液溫度探頭容納管（T型管）,動脈熱稀釋導管,注射液溫度電纜,PULSION 一次性壓力傳感器,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625,溫度測量電纜,壓力電纜,Change the Footer in the Master,容量優化的產品,FloTrac,CO / SV / SVV,Vigileo,FloTrac / Vigileo(EV1000) 系統,EV1000,2017/11/2,FloTrac傳感器 / Vigileo監護儀 system-微創、快捷、安全,FloTrac 傳感器,床旁監護儀,Vigileo監護儀,血動數據,動脈壓,微創 快捷 安全與已有的外周動脈導管連接更加快速地設置并應用減少監測過程并發癥的發生無需人工校正,使用方便輸入病人基礎信息后1分鐘內開始連續CO,SV,SVV監測對于病人血管的生理學改變進行連續的自動校準,5、胃粘膜PH（PHi）和PgCO2的監測,PHi下降，表明消化道發生比較嚴重的缺血缺氧，在循環的衰竭之前，PHi值的變化早于動脈壓、尿量、心排血量和血PH等指標的改變，PHi還可指導復蘇的治療、并能預測休克患者的預后PgCO2能反映實質細胞的代謝狀態,當代麻醉學的發展與醫學模式的轉變,1、麻醉學向圍術期醫學的轉變,近年來，隨著麻醉專業的迅猛發展，以及臨床醫學各科對麻醉需求的增加，麻醉科的工作內容已不再僅僅局限在手術室。在很多歐州國家，從院前急救、復蘇，到術前麻醉門診、術中麻醉、術后鎮痛以至術后重癥監護治療，都已成為麻醉科的工作領域,由于圍術期病人的生命過程的控制是由麻醉醫生所掌握的，因此，國外的麻醉科近年來紛紛更改科名，從“ 麻醉與復蘇科”“麻醉與重癥監護治療科（ICU）”“ 麻醉與疼痛治療科”，一直到“ 圍術期生理機能控制管理”（日本東京大學附屬醫院，1998年）和“ 圍術期醫學科”（美國南卡羅來大學醫院，1995年），代表了這一趨勢的最新發展,麻醉科更改科名決不僅僅是形式的東西，它還能為醫院優化資源配置和利用，促進各手術室的更快發展，提高院內外危重病人的搶救成功率，以至保證整個醫院醫療活動的正常進行，帶來決定性的促進作用,舉一個簡單的例子，國內1500張床位的綜合性大醫院麻醉科的工作人員數量大約在40人左右，而在法國是200人左右除了在手術室內擔負麻醉工作外，他們還負責ICU、急診ICU、PACU、疼痛門診、內窺鏡檢查、心導管、放射介入治療室、產房等需要為病人施行鎮靜，鎮痛，以至門診的各種場所中病人的安全保障與治療,由此可見，麻醉學向圍術期醫學的轉變，既是時代的需要，也是麻醉學發展到今天的必然,2、快速周轉技術,國家財政收入難以維持龐大的醫療費用開支。各國相繼開始進行醫療制度改革。由于政府對醫院的補貼大量減少，使得醫院不得不大力削減醫療成本，提高效率，以增加收入。由此產生了快速周轉技術（也稱快通道麻醉）。,快速周轉技術主要是通過盡可能壓縮術前住院天數、盡可能使用短效麻醉藥、盡可能采用如內窺鏡（胸腔鏡、腹腔鏡）和各種吻合器（胃腸吻合器、血管吻合器、皮膚縫合器）等新技術以縮短手術時間，盡可能避免手術并發癥和術后感染以縮短術后住院天數等手段來達到提高床位周轉率的目的。,通常情況下，手術病人的醫療費用支出有兩個高峰；一是術前檢查費用，二是自手術日起三天內的費用雖然前一個高峰為醫院帶來了利潤，但等待檢查結果所耗用的時間抵銷了利潤，也影響了床位的周轉。因此，目前多提倡將術前檢查安排在門診進行,病人在手術前一日入院或手術日晨入院，手術后一旦病情穩定即出院且由于使用吻合器和皮膚縫合器，一般不需拆線。通過快速周轉技術，可使冠狀動脈旁路手術可在術后4天出院。從而極大地提高了床位的使用率和周轉率，同時也使醫院獲得了最大利潤,快速周轉技術能得到以廣泛開展，與麻醉學的貢獻是分不開的。特別是短效、超短效麻醉藥的問世、以及麻醉機、監護儀的進步，使快速周轉技術成為可能,什么是舒適醫療？,由麻醉醫生提供的監測和鎮靜鎮痛技術,解除患者焦慮及恐懼情緒,減輕疼痛,消除痛苦記憶,讓患者在安全、無痛苦的狀態下進行醫學檢查和治療。,麻醉與舒適醫療,21世紀以來，麻醉學業務范圍已經包括臨床麻醉學、重癥監護、急救復蘇、疼痛治療等。麻醉專有的技術和特殊的藥品所提供的無痛服務，使病人得到生理和心理上的愉悅、舒適,使得麻醉科更成為推動“舒適化醫療”的主導學科。,無痛診療技術；無痛分娩；小兒無痛診療、鎮靜技術；術后鎮痛技術;慢性疼痛治療；,醫院可以無痛了,無痛診療技術,目前主要的無痛診療項目包括哪些？,（包括胃、腸鏡、宮腔鏡、支氣管鏡、逆行胰膽管造影和治療(ERCP)、膀胱鏡、無痛人流等）,無痛診療技術,2009年廣東省佛山市第一人民醫院門診內鏡中心調查發現： 接受胃鏡、腸鏡、宮腔鏡、內鏡胰膽管造影檢查 患者要求實施無痛舒適技術的比例分別為92.3%、94.4%、87.2%、98.7%。,無痛診療技術,溫州醫學院附屬第二醫院歷年無痛胃腸鏡例數,2568,3006,2411,1911,全身麻醉 麻醉藥通過吸入、靜脈或肌肉注射或直腸灌注進入體內，使中樞神經系統受到抑制，使病人意識消失而周身無疼痛感覺,相關麻醉方法,局部區域麻醉 指將麻醉藥通過注射使脊神經、神經叢或神經干以及更細的周圍神經末梢阻滯者,相關麻醉方法,相關麻醉藥物,靜脈麻醉藥異丙酚麻醉誘導迅速、蘇醒快以及蘇醒完全、蘇醒后無明顯不良反應的特點，使患者接受各種有創的醫學檢查后能夠及時安全地離院,相關麻醉藥物,七氟醚麻醉誘導蘇醒迅速，無呼吸道刺激、無需事先開放外周靜脈等優點，更適用于小兒門診短小手術操作的麻醉,麻醉設備準備,氧氣；麻醉機；多功能監護儀；負壓吸引；面罩及簡易呼吸囊；各種急救藥品；喉鏡；各種型號的氣管導管。,麻醉設備準備,病人的選擇,病人的選擇原則上應該是病情不十分復雜；門診診療的話，時間要控制在1小時內；年齡選擇在6個月70歲之間較合適。麻醉前評估的重點內容有年齡、情緒、心肺疾患、血常規、藥物過敏史，60歲以上患者或有心臟病史者檢查前應常規復查心電圖，排除有禁忌證的患者。,麻醉前準備,無痛診療前病人的準備: 改變生活習慣 禁煙禁酒 控制血壓 良好的飲食習慣和控制體重 檢查前穿戴寬松的衣服,麻醉前準備,禁飲禁食；,耐心解答病人的疑問，解除思想顧慮，消除其恐懼心理，使患者能夠主動配合。,麻醉前準備,術中注意事項,觀察血氧飽和度、血壓、心率3個參數指標和呼吸、意識變化。給氧，保持呼吸道通暢。維持血流動力學平穩。,邁克爾杰克遜因私人醫生莫里注射強力麻醉劑異丙酚而導致死亡,殺死邁克爾杰克遜的元兇？,術后護理,觀察室內保持左側臥位，防止誤吸；專人觀察和護理，直至清醒，肌力恢復正常，檢查當天不宜騎車、駕駛及高空作業；檢查后2h可飲水進食流質食物；如出現嘔血、上腹部劇痛、黑便、吞咽閑難等異常應及時就醫。,3、非住院手術病人的麻醉(Ambulatory Anesthesia或 day surgery),三個方面的因素 治療觀念的變化 外科與麻醉技術 社保的要求,目前已在臨床廣泛使用的丙泊酚、瑞芬太尼等，均是起效快、作用時間僅十幾分鐘的藥物，注入體內后可迅速產生麻醉作用。手術結束后幾分鐘內病人即完全清醒。如配以完善的術后鎮痛，病人稍事休息后即可在家人的陪伴下回家休養這種麻醉技術的出現，導致了門診手術麻醉和“辦公室麻醉（Office anesthesia)”的大量增加,所謂“ 辦公室麻醉”即泛指在各科醫生的診室內所施行的全身麻醉，包括：門診外科手術的麻醉、人工流產麻醉、各種內窺鏡（胃鏡、腸鏡、膀胱鏡等）檢查的麻醉，以及心導管檢查、腦血管造影、以至拔牙術所施行的麻醉。目前“辦公室麻醉”已占美國麻醉總例數的3050,喉罩等不需氣管內插管，而又能確保病人呼吸道通暢的器具的發明，也是“辦公室麻醉”能大規模開展的主要前提,病人選擇的主要因素病人全身情況和夾雜癥手術創傷大?。ㄒ话?-2類手術）麻醉方法和技術 病人離院后就醫環境、護理條件、交通等家庭和社會因素,優 點 縮短了擇期手術預約的時間 治療周期短 降低傷口感染率 減少病人(特別是兒童)的心理壓力 減少手術并發癥 經濟上節省,以下情況不宜安排非住院手術麻醉 伴有尚未診斷清楚的疾病 建康狀況ASA級 氣道困難，不易氣管內插管 早產兒及伴有呼吸道疾病的兒童 手術出血量大 術后嚴重疼痛 凝血功能障礙 濫用藥物者,對麻醉的要求 非常安全 快而平順的麻醉誘導 可控性強，提供滿意的手術條件 迅速蘇醒，且完全 術后惡心嘔吐發生率低 快速離院回家,4、監測下麻醉管理(Monitored anesthesia care, MAC),定義病人接受局部、區域麻醉或未用麻醉時，麻醉醫師提供監測敵鎮靜（鎮痛）的技術 內容術前評估與準備 切實可行的麻醉計劃 簡單、有效、經濟的監護 理想的鎮靜（鎮痛）劑 其他搶救設施與藥物,可在MAC下實施的手術操作,病人靜脈自控鎮痛（PCIA） 病人硬膜外腔自控鎮痛（PCEA） 病人神經阻滯自控鎮痛（PCNA） 病人皮下注射自控鎮痛（PCSA）,病人自控鎮痛 （Patient Control analgesia，PCA）,5、術后鎮痛,用藥 阿片類藥：嗎啡、芬太尼、哌替啶、曲馬多等 非阿片類藥：咪唑安定、可樂定、氯胺酮、腺苷、新斯的明等