,血液凈化的抗凝治療,內容,體外循環促進凝血的因素,低血流量高血細胞比容高超濾率透析通路再循環透析中血液或血制品的輸注透析中脂肪制劑的輸入使用中動、靜脈壺空氣暴露，氣泡形 成，血液振蕩,在評估患者凝血狀態的基礎上，個體化選擇抗凝方案，并定期監測、評估和調整抗凝方案。目的：維持血液在透析管路和透析器中的流動狀態，保證血液凈化的順利實施避免體外循環凝血而引起的血液丟失預防因體外循環引起血液凝血活化所誘發的血栓栓塞性疾病防止體外循環過程中血液活化所誘發的炎癥反應，提高血液凈化的生物相容性，保障血液凈化的有效性和安全性,定義及概述,抗凝治療的工作流程,內容,一、出血性疾病發生的風險有無血友病等遺傳性出血性疾病是否長期使用華法林等抗凝血藥物或抗血小板藥物既往存在消化道潰瘍、肝硬化、痔瘡等潛在出血風險的疾病嚴重創作或外科手術24小時內,凝血狀態的評估,二、血栓栓塞性疾病發生的風險患有糖尿病、系統性紅斑狼瘡、系統性血管炎等伴有血管內皮細胞損傷的基礎疾病既往存在靜脈血栓、腦血栓、動脈栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病有效循環血容量不足、低血壓長期臥床先天性抗凝血酶III缺乏或合并大量蛋白尿導致抗凝血酶III從尿中丟失過多合并嚴重的創傷、外科手術、急性感染,凝血狀態的評估,檢測指標,凝血指標的檢測指標,上述指標均延長，提示共同途徑異常或血中存在抗凝物質，此時應檢測FIB、TT上述指標均縮短，提示存在血液高凝狀態，易于發生血栓栓塞性疾病,凝血狀態的評估,內容,理想抗凝劑應具備的特點：,抗血栓形成作用較強出血危險性較小抗凝作用最好只局限于透析器中藥物監測簡便易行長期使用無全身不良反應使用過量應有相應的拮抗藥物,抗凝劑的選擇,普通肝素,一種水溶性物質，分子量約為萬道爾頓半衰期30120分鐘，血透不通過透析膜，與血漿中的抗凝血酶結成復合物肝素的抗凝活性主要是通過激活抗凝血酶的活性從而抑制a、a、a及凝血酶活性達到抗凝目的，但不能溶解形成的栓子經濟、簡便、安全,抗凝劑的種類,低分子量肝素（LMWHs）,由標準肝素經化學或酶學方法降解后分離得到。隨著肝素分子量的下降，與a的結合力下降，而與a及AT的結合力有所增強；肝素的抗栓作用主要與抑制a的活性有關，抗凝作用（引起出血）則與抑制a活性有關。 LMWHs保留較強的抗栓作用而抗凝作用較弱，減少了出血的發生。,抗凝劑的種類,幾種常用的低分子量肝素,枸櫞酸鈉,枸櫞酸根與血中鈣離子形成難解離的絡合物，鈣離子是凝血過程中所需的物質之一，血液中鈣離子減少，而使血液凝固受阻,抗凝劑的種類,抗凝劑的禁忌征,1.有活動性出血:如消化道、腦、眼底出血，月經過量，大面積創傷，出血危害性大。2.近期外科手術:如血管和心臟手術，腎移植、腦部手術，腎穿。3.血小板減少低于60萬。4.肝素使用禁忌癥:血小板減少。5.肝功能損害嚴重。6.凝血系統疾病。,肝素或低分子肝素使用禁忌,抗凝劑的種類,患者既往存在肝素或低分子肝素過敏史。患者既往曾診斷過肝素誘發的血小板減少癥(HIT)。合并明顯出血性疾病有條件的單位推薦檢測患者血漿抗凝血酶活性。對于血漿抗凝血酶活性50% 的患者，不宜直接選擇肝素或低分子肝素；應適當補充抗凝血酶制劑或新鮮血漿，使患者血漿抗凝血酶活性 50% 后，再使用肝素或低分子肝素。,使用禁忌： 1嚴重肝功能障礙。 2低氧血癥（動脈氧分壓 60 mmHg）和（或）組 織灌注不足。 3代謝性堿中毒、高鈉血癥。,枸櫞酸鈉使用禁忌,抗血小板藥物,抗凝劑的選擇,存在血小板生成障礙或功能障礙的患者，不宜 使用抗血小板藥物；血小板活化或凝血功能亢進的患者，則應加強 抗血小板治療。,HD、HDF、HF： 首劑0.30.5mg/kg 追加510mg/h 血液灌流、血漿吸附/置換 首劑0.51.0mg/kg 追加1020mg/h CRRT：前稀釋 首劑1520mg 追加510mg/h 后稀釋 首劑2030mg 追加815mg/h,普通肝素,低分子肝素,枸櫞酸鈉,無抗凝劑,血液凈化前4mg/dl的肝素生理鹽水 預沖、保留20分鐘 生理鹽水500ml沖洗 血液凈化治療過程中每3060min，給予100200ml NS沖洗管路和濾器,一般6080U/kg iv 無需追加劑量 CRRT可每46h給予 3040U/kg iv,4%枸櫞酸鈉180ml/h濾器前持續注入， 控制濾器后的鈣濃度0.250.35mmol/L；靜脈端0.056mmol/L氯化鈣生理鹽水40ml/h, 控制體內游離Ca濃度1.01.35mmol/L,抗凝劑的劑量,抗凝劑的給藥方法,常規肝素抗凝法,內容,肝素：透析過程中ACT/APTT維持于治療前的1.52.5倍，治療結束后基本恢復治療前水平。低分子肝素：可采用抗凝血因子Xa活性監測枸櫞酸鈉：透析過程中ACT/APTT維持于治療前的1.52.5倍，治療結束后基本恢復治療前水平。第一次進行血液凈化的患者，推薦血液凈化治療前、中、后全面監測凝血狀態一旦確定患者的抗凝藥物種類和劑量，定期評估（13個月）,抗凝劑的監測,內容,包括：透析器和管路凝血；透析過程中或結束后發生血栓栓 塞性疾病常見原因：1）患者存在出血傾向而沒有應用抗凝劑2）透析過程中抗凝劑量不足3）患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶III不足或缺乏，而選擇普通肝素或低分子肝素作為抗凝藥物,抗凝不足引起的并發癥,抗凝治療的并發癥,預防及處理1）合并出血或出血高危風險的患者，有條件可選擇枸櫞酸鈉；采用無抗凝劑時應加強濾器和管路的監測，加強NS的沖洗。2）血液凈化前充分評估患者的凝血狀態，確立個體化抗凝治療方案3）有條件的單位可在血液凈化治療前檢測血漿抗凝血酶III的活性4）發生濾器凝血后應及時更換濾器，出現血栓栓塞性并發癥的患者應給予適當的抗凝、促纖溶治療。,抗凝不中引起的并發癥,抗凝治療的并發癥,常見原因：1）抗凝劑劑量過大2）合并出血性疾病預防與處理1）血液凈化前充分評估患者的凝血狀態2）在對患者血液透析前和過程中凝血狀態檢測和評估的基礎上，確立個體化抗凝治療方案3）發生出血的患者，重新評估凝血狀態，停止或減少抗凝藥物的劑量4）針對病因處理，并針對不同的抗凝劑給予相應的拮抗治療,出血,抗凝治療的并發癥,1. 血小板減少癥發生后禁止肝素類制劑2.過敏反應:罕見.3.高脂血癥、骨質疏松低分子肝素較少發生4.激活補體，引起白細胞下降，脫發.,肝素的不良反應,抗凝劑本身的藥物不良反應,魚精蛋白的不良反應1.過敏反應：甚至過敏性休克。2.心律失常：在注射速度快引起，包括心臟驟 停，呼吸抑制等。3.出血：過量可引起,高鈉血癥:1mmol枸櫞酸鈉含3mmol鈉低鈣血癥:靜脈補充氯化鈣.代謝性堿中毒：參與三羧酸循環，最終 生成碳酸氫根過量引起的毒性反應:如 惡心,肌肉痙攣, 手足抽搐和低血壓等.應嚴密監測血枸櫞 酸濃度.凝血,枸櫞酸鈉不良反應,抗凝劑本身的藥物不良反應,無肝素透析要點,1.上機之前，詢問患者有無出血傾向(如黑便、眼底出血、牙齦出血、皮下淤斑) ，選擇無肝素透析或減少肝素用量。2.如有體外循環凝血，回血，決定是否需要更換管路及透析器重新透析，追加抗凝劑用量由醫生決定3.透析結束后，觀察管道及濾器堵塞來判斷病人是否充分抗凝，如管道及濾器堵塞報告醫生，調整抗凝劑的用量,體外循環凝血征象,血液發黑透析器中有陰影或黑色條紋動靜脈壺中出現泡沫，繼之血凝塊形成血液迅速充滿