特殊情況下糖尿病的管理,中國糖尿病防治指南全國推廣項目指導組,糖尿病與妊娠,妊娠期間糖尿病的分類,糖尿病合并妊娠：在糖尿病診斷之后發生妊娠者妊娠糖尿病：在妊娠期間發生或發現的糖尿病,妊娠高血糖的危害,對母親的危害：可能加速并發癥，尤其是眼底及腎臟并發癥的發生和發展對胎兒的危害：增加新生兒畸形、巨大兒（增加母嬰在分娩時發生合并癥與創傷的危險）和新生兒低血糖發生的危險性,糖尿病婦女妊娠前的準備,計劃妊娠病史和體檢糖尿病的病程急性并發癥：感染史、酮癥酸中毒、低血糖慢性并發癥：大、小血管病變和神經系統病變詳細的糖尿病治療情況其他伴隨疾病和治療情況月經、生育、節育史家庭和工作單位的支持情況,受孕前準備,開始口服葉酸停用口服降糖藥物，改為用胰島素控制血糖停用他汀類藥物嚴格將血壓控制在9%,或空腹血糖10.0mmol/l(180mg/dl), 或餐后2小時血糖13.0mmol/l(230mg/dl)者的非急診手術應予推遲并發癥的篩查：了解有無心臟和腎臟損害、自主和外周神經損傷、增殖期視網膜病變,手術日的處理,飲食或口服藥物控制血糖良好的患者接受小手術治療手術日早晨停止原有的口服降糖藥術中避免靜脈輸入含葡萄糖的液體，必要時可使用葡萄糖加胰島素治療方案恢復進食后再恢復原治療,手術日的處理,接受胰島素治療或血糖控制不滿意或接受大手術治療患者手術當日早晨停用皮下胰島素手術當天早晨開始輸液，可采用含葡萄糖-胰島素-鉀（GIK）的液體靜脈輸液輸液可持續到恢復正常飲食和皮下胰島素注射時，餐前皮下注射胰島素1小時后可停用輸液,手術日的處理,血糖及尿酮體的監測大手術或血糖控制不好的患者術中應每小時測毛細血管葡萄糖一次血糖應控制在110-180mg/dl應監測尿酮體,術后管理,術后要盡早對心功能、腎功能狀態和感染狀況進行評估,兒童和青少年糖尿病,兒童糖尿病的種類,主要是1型糖尿病，但近年來由于肥胖兒童的增多，2型糖尿病的發病率也在逐年增加,1型糖尿病,病因：在遺傳易感基因的基礎及外界環境因素作用下（最常見的為病毒性感染），引發機體自身免疫功能紊亂,導致胰島 細胞的損傷和破壞而致我國兒童青少年1型糖尿病的發病率為0.6/10萬左右，屬低發病區。 但由于我國人口基數大，故絕對數字并不少,臨床表現,起病較急,常因感染或飲食不當誘發起病,可有家族史典型者有多尿、多飲、多食和消瘦等三多一少癥狀約2040%患兒以糖尿病酮癥酸中毒急癥就診不典型隱匿發病患兒多表現為疲乏無力、遺尿、食欲可降低,治療方案及原則,治療目的：降低血糖、消除癥狀,預防、延緩各種急慢性并發癥的發生,提高生活質量,使糖尿病兒童能與正常兒童一樣生活、健康成長胰島素治療：兒童1型糖尿病一經確診常需終生依賴外源性胰島素替代治療。胰島素治療要注意個體化,治療方案及原則,飲食治療 計劃飲食，控制總熱量，但要保證兒童正常生長發育的需要均衡膳食，保證足夠營養，特別是蛋白質的供應，避免高糖高脂食物，高纖維素食物，烹調清淡定時定量，少量多餐注意進正餐和加餐的時間與胰島素治療相配,治療方案及原則,運動治療：運動對糖尿病病情控制有良好作用，病情穩定后可以參加各種體育活動。運動方式和運動量應個體化，循序漸進，強度適當，量力而行，注意安全，包括防治運動后低血糖,治療方案及原則,心理治療和教育：糖尿病患兒綜合治療的一部分，包括呼吁社會、學校、家庭給予糖尿病兒童更多的關心和愛護,使他們能與正常兒童一樣健康成長,門診隨訪及預防,至少每2-3個月到糖尿病專業門診復查每次攜帶病情記錄本，以供醫生參考定期隨訪均應測量身高、體重、血壓、尿常規、餐后2小時血糖和糖化血紅蛋白每半年至1年應檢測血脂、尿微量白蛋白及眼底等,兒童青少年2型糖尿病,近年來隨著肥胖兒童的增多，兒童青少年中2型糖尿病的發病率也有增高趨勢,臨床表現,發病較隱匿，多見于肥胖兒童，病初為超重以后漸消瘦，不易發生酮癥酸中毒，部分患兒頸部或腋下伴有黑棘皮病,治療方案及原則,飲食治療：目的是維持標準體重，矯正代謝紊亂，減輕胰島細胞的負擔。對肥胖兒宜漸減至標準體重,治療方案及原則,運動治療：占有重要的地位，有利于控制體重，增加胰島素的敏感性，有利于血糖的控制，促進生長發育運動方式和運動量的選擇應該個體化，應根據性別、年齡、體形、體力、運動習慣和愛好選擇適當的運動,治療方案及原則,藥物治療：可先用飲食、運動治療23個月若血糖仍未達標者，可考慮加用胰島素治療，以保證兒童的正常發育除胰島素以外，關于口服降糖藥物在兒童2型糖尿病治療中的安全性問題目前尚缺乏充分的臨床試驗證據,治療方案及原則,心理、教育和自我監控：同1型糖尿病監測：肥胖兒童應每半年至1年到門診隨訪一次，進行身高、體重、血壓、血脂、血糖的檢查，以早期發現糖尿病,老年糖尿病,老年人的定義,指年齡60歲的糖尿病人（西方65歲），包括60歲以前診斷和60歲以后診斷為糖尿病者,老年糖尿病的特點,絕大多數為2型糖尿病，2型糖尿病患病率隨增齡而上升，國內1996年調查60歲組2型糖尿病患病率為10.1%，IGT患病率為12.1%老年糖尿病多數起病緩慢，診斷時多無癥狀，往往由于常規體檢或因其他病檢查血糖或尿糖而發現,老年糖尿病的特點,部分老年糖尿病以并發癥為首發表現，如糖尿病高滲綜合征，心、腦血管意外以及視力改變等特殊表現者：個別老年糖尿病患者表現為低體溫、多汗、神經性惡液質、肌萎縮、認知功能減退等,老年糖尿病并發癥,急性并發癥：糖尿病高滲綜合征多見于老年糖尿病人，死亡率高達1520%，為老年糖尿病人最嚴重的急性代謝并發癥,老年糖尿病并發癥,慢性并發癥心腦血管并發癥占老年死亡原因第6位，80%老年糖尿病人死于心血管病變糖尿病周圍神經病變和自主神經病變均隨年齡增加白內障、視網膜病變和青光眼明顯多于年輕病人,老年糖尿病治療特點,同一般糖尿病患者，但應考慮到老年人特點多屬2型糖尿病，病情較輕，因此在選擇口服降糖藥時，避免首選作用強的降糖藥如格列苯脲等，以避免低血糖用藥時要特別注意老年人的肝腎功能,老年糖尿病治療特點,對療程長、對口服降糖藥療效減低或已有明顯的合并癥者宜盡早改用胰島素應注意避免低血糖反應血糖控制標準略寬于一般人，空腹血糖14