細節成就完美 -耐高壓PICC導管維護及健康宣教,華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院,1.維持PICC導管的正常功能,2.保持PICC導管通暢,3.確保穿刺點的無菌保護,4.預防導管相關性感染及處理措施,5.PICC置管后健康教育及功能鍛煉,學習目的,耐高壓PICC導管（Power PICC）,可高壓注射，最大壓,力300psi/平方英寸壓力,可監測中心靜脈壓,可實現多通路,物品準備,PICC維護包10ml福來喜 思樂扣 正壓接頭 紙尺治療盤（75酒精、活力碘、 無菌棉簽、手消）,物品準備和評估,1、洗手，戴口罩，查對醫囑、維護手冊2、檢查無菌物品有效期，二人查對3、攜用物至患者床旁，進行查對，向 患者解釋操作目的，以取得合作4、評估（導管、穿刺點，敷料，手臂）5、打開換藥包，在穿刺肢體下鋪墊巾,評估,敷料,穿刺點,潮濕、松動脫落,紅腫、疼痛,導管置入日期 外露長度,手臂,腫脹、疼痛,）,評估,完整性外露刻度（0cm,有無腫脹臂圍,評估,6、用紙尺測量臂圍（肘橫紋上10cm）7、揭開固定正壓接頭的膠布，如有膠痕給予清除（松節油），用酒精棉簽清潔正壓接頭下的皮膚,更換正壓接頭,8、手消毒9、 打開福來喜，釋放壓力，連接新的正壓接頭， 排氣待用,避免污染接頭,放在墊巾上,更換正壓接頭,卸下舊正壓接,1.,手消毒,2.,戴手套，打開酒精棉片包，用,3.,酒精棉片消毒接口橫截面及側,面給予用力多方位擦拭15s,連接新的正壓接頭,4.,更換正壓接頭,接口消毒：用力機械摩擦力多方位橫截面及側面 消毒時間15s,未消毒,用力摩擦5s,用力摩擦10s,用力摩擦15s,更換正壓接頭,更換頻率：至少每7天更換一次，接頭內有血液殘留、完整性受損或取下后應立即更換。 靜脈治療護理技術操作規范標準,沖管、封管,1、抽回血，判斷導管通暢性2、用福來喜脈沖方式沖洗導管,3、實行正壓封管,4、脫手套,沖管、封管,2016年INS指南： 34 E 沖洗、夾和和斷開注射器的順序取決于流體置換的內在機制。,正壓接頭（可來福）先分離，再夾分隔膜平衡壓接頭（優賽） 先夾，再分離,大魚際推注，力道更均勻勻速推注，速度勿過快,沖管、封管,脈沖沖管,正壓封管,+,防止導管壁狹窄,：防止導管堵塞,更換敷料及思樂扣,1、去除敷料外膠布2、“0”度角平拉敷料3、逆導管方向（自下而上）去除原有敷料4、用酒精棉簽充分浸潤、溶解思樂扣下方的粘合劑,浸潤、溶解,一手固定導管,醫用黏膠相關性皮膚損傷,揭除醫用黏膠后,局部,皮膚持續30 min以上,出現皮膚紅斑、水皰、,糜爛、撕脫傷等表現,更換敷料及思樂扣,5、手消毒，將思樂扣投入維護包內，再戴手套6、拆除舊思樂扣脫離：輕輕打開鎖扣，小心從鎖扣上移開導管卸除：將思樂扣從皮膚上移開,更換敷料及思樂扣,7、左手持紗布覆蓋在正壓接頭上，提起導管，右手持酒精棉棒一根，避開穿刺點1cm處，順時針 方向消毒皮膚（去脂）。 再取第二、三根棉簽同 樣的方法逆、順時針消毒皮膚范圍：以穿刺點為中心， 直徑15cm，或者大于 貼膜的面積,更換敷料及思樂扣,8、酒精待干后，取碘伏棉棒一根，放平導管，以穿刺點為中心，順時針方向消毒皮膚及導管，取第二、三根碘伏棉棒用同樣方法逆、順時針消毒皮膚及導 管。范圍：以穿刺點為中心，直徑15cm，或者略小于 酒精消毒面積,更換敷料及思樂扣,9、安裝思樂扣：,消毒皮膚完全待干擺放導管 涂抹皮膚保護劑，待干15s。 箭頭指向穿刺點擺放思樂扣，將導管安裝在思樂扣的立柱上，鎖定卡扣依次撕除思樂扣背面膠紙，將思樂扣貼在皮膚上,無菌原則,無菌手套拿捏的部 位,注意：消毒和安裝思樂扣時避免污染無菌手套,更換敷料及思樂扣,10、10 10cm以上透明敷料無張力黏貼，透明敷料應完全覆蓋思樂扣,可以雙手粘貼，但是不要牽拉貼膜,塑形：重要,更換敷料及思樂扣,用指腹，按壓平整，不要有氣泡,邊撕膠紙邊按壓,更換敷料及思樂扣,11、固定,膠帶蝶型交叉固定于貼膜下緣，再以膠帶橫向固定蝶型交叉在記錄膠帶上標注置管日期、置入長度、外露長度、 臂圍、操作者姓名、維護日期膠帶橫向固定延長管,操作結束,1、整理用物，脫無菌手套2、向病人交代注意事項3、手消毒4、填寫維護手冊5、回治療室，填寫PICC維護記錄單,不不當的護理 -“PICC的悲催”,不當的護理造成的“悲劇”,PICC 置管后需要觀察什么呢？,早期 ： 滲血、滲液、導管脫管、內吸、急 性血栓、皮下青紫,處理措施： 滲血：穿刺點予以藻酸鹽敷料，指導患者置管側肢勿負 重，、勿使力、勿撐床。 滲液：1、藥物處理，穿刺點予以腎上腺素+VitC濕敷。 2、使用藻酸鹽+棉球 3、加強隨訪，指導患者置管肢體勿用力,敷料的正確使用,藻酸鹽的正確使用,中后期：脫管、感染、過敏、血栓、移位,處理方法,1、1%活力碘濕敷15分鐘或鹽水20ml +慶大霉素16萬單位+地塞米松5mg 或抗生素原液穿刺點濕敷15分鐘2、洗必泰（小方紗）壓迫針眼處3、酌情使用口服或注射抗生素藥物4、輕者或硬結可使用水凝膠敷料固定導管5、觀察體溫及皮溫變化，根據情況給予冰敷,感染處理措施,1、生理鹽水清潔患處，避免使用化學性消毒液接觸 2、DMX 5mg穿刺點濕敷15分鐘（如見有局部感染，亦可同步使用慶大霉素）或使用艾洛松（皮炎平）等藥物外敷于患處，使用剪口紗布固定導管3、酌情使用口服或注射抗過敏藥物4、散在性皮疹可使用水凝膠敷料固定導管5、觀察患者全身反應，注意清淡飲食,處理方法,過敏處理措施,血栓的處理全身,1.低分子肝素5000u（億偌佳）皮下注射q12h，57天，鹽水250ml+濟特300u靜滴 2.口服華法令鈉2.5mg，嚴密監測血常規、INR（注意飲食）或者拜瑞妥3.地塞米松10mg靜脈給藥qd,速尿20mg靜脈推注qd,血栓的處理全身,血栓的處理局部,1.將貼膜更換為水膠體敷料2.抬高患肢、制動3.喜療妥，腫脹明顯者硫酸鎂交替外敷（疼痛者可以使用如意金黃散+蜂蜜）4.填寫并發癥登記表，每日隨訪并記錄,血栓的處理局部,有效的預防并發癥的發生,更好的保證導管的使用期,What should we do ?,1、涂擦喜療妥 2、紅外線照射，烤神燈 3、皮下注射低分子肝素鈉（如克賽，億諾佳等）,置管后三步曲,請規范涂擦,穿刺點上方,穿刺點下方,喜療妥涂擦,喜療妥(多磺酸粘多糖乳膏) 具有抗炎、促進水腫和血腫吸收，抑制血栓形成和生長、促進局部血液循環、刺激受損組織再生的功能，可迅速緩解疼痛和壓迫感，減輕水腫和血腫，使腿部沉重感迅速消失,注意事項：喜療妥乳膏不能直接涂抹于破損的皮膚和開放性傷口，避免接觸眼睛或粘膜,臨床問題之二神燈照射,外展90度,紅外線照射,旋腕活動,功能鍛煉,曲肘運動,PICC置管后健康宣教,多飲水,慢走、