,常用藥物在臨床應用中的護理阮艷玲 2015年12月,主要內容,靜脈輸注的安全性混合配伍溶媒選擇輸液速度與濃度給藥時機藥品管理,一、靜脈輸注的安全性,靜脈注射給藥,臨床搶救和治療的重要而常用的手段有給藥快、療效快的優勢，但危險也較大生死抉擇：靜脈注射的正確與錯誤,正確的注射治療,挽救病人的生命,造成給藥差錯（ME），甚至 危及生命!,反 之,注射劑使用中存在的不合理現象,不合理用藥混合配伍不當可見/不可見異物不安全注射輸液反應、輸液濃度、速度異常其他不確定因素,幾種常見的輸液反應,發熱：無菌操作循環負荷過重反應（急性肺水腫）：速度過快靜脈炎：藥物刺激空氣栓塞：空氣入血,發熱,防治方法：1.輸液前檢查藥液、用具 2.一旦發生，產即減慢滴速或停止輸液3.對癥處理4.保留余液和輸液器，查找原因,循環負荷過重反應,原因：速度過快短時間內輸入過多液體，使循環血容量急劇增加，致心臟負荷過重而引起心衰、肺水腫臨床表現：突感胸悶、呼吸急促、咳嗽、面色蒼白、出冷汗、心前區有壓迫感或疼痛，咳粉紅色泡沫樣痰，重者可由口鼻涌出，肺部遍布濕羅音，脈數且弱，心率快且節律不整。,循環負荷過重反應,防治方法：1.控制滴速，量不可過多，特殊病人尤應注意 2.立即停止輸液，通知醫生 3.端坐位，兩腿下垂 4.遵醫囑給藥（如利尿劑、擴血管藥、平喘劑、強心藥等） 5.高流量吸氧，濕化瓶內加2030%酒精 6.必要時四肢輪扎,靜脈炎,防治方法：1.嚴格執行無菌操作2.停止在此靜脈輸液，抬高患肢，局部95%酒精或50%MgSO4熱濕敷，也可中藥外敷3.保護靜脈，有計劃地更換注射部位4.如合并感染，可給予抗生素治療5.充分稀釋對血管有刺激的藥物6.滴速宜慢，防止藥物外滲,空氣栓塞,防治方法：1.必須排盡空氣，加壓輸液時護士應嚴密觀察，不得離開2.立即讓患者取左側臥位和頭低足高位3.氧氣吸入,二、混合配伍,Vc與Vk1注射劑混合使用：從藥理、病理學方面分析，兩藥合用是有利的。然而Vc具有較強的還原性，與醌類藥Vk1混合后可發生氧化還原反應，而致Vk1療效降低有實驗證明： Vk1與Vc混合放置一定時間后， Vk1即被完全破壞而不能發揮治療效果。,例1 Vc + Vk1療效降低,氨基糖甙類（如慶大霉素、丁胺卡那霉素）與內酰胺類抗生素（如青霉素類、頭孢菌素類）混合時可導致相互失活而降低療效。同時這兩類藥聯合?？墒鼓I毒性增加。建議：聯用時，間隔使用。,例3 氨基糖苷類 + 內酰胺類 療效降低,例2 頭孢曲松 + 奧硝唑注射液變色連續滴注時，輸液瓶中藥物變紅建議：中間隔用其他藥物，或用生理鹽水沖管,例4,例5,變色,沉淀,頭孢哌酮舒巴坦 + 氫化可的松雙硫侖反應雙硫侖是一種戒酒藥物，服用該藥后即使飲用少量的酒，身體也會產生嚴重不適，而達到戒酒的目的。 雙硫侖反應 許多抗菌藥具有與雙硫侖相似的作用醉酒樣反應，其嚴重程度與用藥劑量和飲酒量成正比關系，嚴重者可致死亡。老年人、兒童、心腦血管病及對乙醇敏感者更為嚴重，這種反應一般在用藥與飲酒后15-30分鐘發生。,例6,可引起雙硫侖反應的藥物,1.頭孢菌素類 頭孢哌酮舒巴坦、頭孢曲松、頭孢唑林頭孢氨芐等，其中以頭孢哌酮致雙硫侖樣反應的報告最多、最敏感，如有患者在使用后吃酒心巧克力、服用藿香正氣水，甚至僅用酒精處理皮膚也會發生雙硫侖樣反應。 2.硝咪唑類如甲硝唑、替硝唑、奧硝唑3.其他抗菌藥如氯霉素、酮康唑等。,含有乙醇的常用藥物,腎上腺皮質激素：氫化可的松注射液、潑尼松龍注射液（醇型）；心血管系統用藥：硝酸甘油注射液、尼莫地平注射液、去乙酰毛花苷注射液、洋地黃毒苷注射呼吸系統用藥：鹽酸溴己新注射液、穿琥寧注射液；神經系統用藥：地西泮注射液；抗菌藥物：阿奇霉素注射液、氯霉素注射液；婦產科用藥：前列腺素E2注射液。,藥物雙硫侖樣反應,預防詢問飲酒習慣。護士在使用可引起雙硫侖樣反應的藥物時，靜滴開始速度不宜過快，并密切觀察，有搶救意識，一旦發生過敏反應立即停藥搶救，告知患者：在使用上述抗菌藥期間及停藥后14天內，禁飲酒或進食含乙醇制品（包括飲料、食物、藥物），尤其老年人、心血管疾病患者更應注意。一旦出現雙硫侖樣反應，立即停藥和停用乙醇相關制品。,藥物雙硫侖樣反應,急救及護理一旦出現雙硫侖樣反應，應及時停藥和停用含乙醇制品，輕者可自行緩解，較重者需吸氧及對癥治療。 治療上可洗胃排除胃內乙醇，減少乙醇吸收，靜注地塞米松或肌注納洛酮等對癥處理，靜脈輸葡萄糖液、維生素C等進行護肝治療，促進乙醇代謝和排泄。心絞痛患者需改善冠脈循環，血壓下降者可應用升壓藥，數小時內可緩解。,特別說明,沒有證據說明藥物單獨使用的安全性和穩定性不如混合用藥，因此，建議單獨用藥；除了有特殊要求的抗菌藥物外（如紅霉素、兩性霉素B、萬古霉素等），推薦使用100ml的稀釋液稀釋抗菌藥物；使用前請閱讀說明書，那才是“標準答案”！,三、溶媒選擇,選擇溶媒應注意的問題,PH的變化增溶劑濃度變化影響藥物溶解度鹽析現象對滲透壓的影響,PH 對注射液穩定性的影響,多種抗生素在堿性（pH 8以上）或酸性（pH4以下）溶液中的穩定性較差，在不同pH值時分解速度也不同。如：青霉素穩定PH為6.0-6.8 ，酸性條件加速其降解，不能用含葡萄糖的輸液做溶媒，溶于生理鹽水（PH4.57.0)，穩定性較好，但也存在降解，必須臨用前配制，且溶液須于0.51h滴完。,青霉素鈉在不同溶媒中的含量變化%,PH 對注射液穩定性的影響,氨芐西林鈉穩定性可因葡萄糖、果糖和乳酸的存在而降低,隨溫度升高而降低，氨芐西林鈉溶液濃度愈高，穩定性愈差。且溶液配置后，青霉素活性可在幾小時內幾乎全部消失，致敏物質也增加，故本品配成溶液后須及時使用，不宜久置。建議：青霉素類、頭孢菌素類+生理鹽水 現配現用,例 VC與KCl溶媒的選擇,維生素C注射劑在酸性條件下比較穩定，若與pH值高的注射劑混合后，受金屬離子的催化，發生堿催化水解，易分解失效而變色。 根據藥品說明書，建議維生素C用5%或10%葡萄糖注射液做溶媒。氯化鉀注射液宜用5%葡萄糖注射液做溶媒。,不能用葡萄糖做溶媒的抗菌藥,青霉素類(除苯唑西林) 水解加速注射用阿莫西林克拉維酸鉀 配伍禁忌 氨芐西林舒巴坦鈉 分解快頭孢唑林 析出沉淀頭孢哌酮鈉 低pH4析出沉淀伊曲康唑 配伍禁忌,不能與含鈣輸液配伍的抗菌藥,頭孢拉定 含碳酸鈉添加劑，沉淀頭孢曲松鈉 含碳酸鈉添加劑，沉淀磷霉素 配伍禁忌,含葡萄糖酸鈣附加劑的注射液,例：輔酶A 100U，地塞米松5mg，5%葡萄糖液500ml稀釋后靜滴。結果：產生白色沉淀。原因分析：輔酶A中的賦形劑葡萄糖酸鈣與地塞米松中的磷酸鹽發生反應，產生磷酸鈣沉淀。建議：將兩種藥物分別以250ml 5%葡萄糖液稀釋，靜滴。,例 ：清開靈注射液清開靈注射液的PH質控在6.87.5；其在5%葡萄糖注射液和0.9%氯化鈉注射液中微粒數差異顯著，在后者中比在前者中微粒數明顯少.建議：以10%葡萄糖注射液200毫升或氯化鈉注射液100毫升稀釋后使用,中藥注射液溶媒的選擇,中藥溶媒的選擇,我院常見中藥注射劑溶媒的選擇,需二次配制的抗菌藥物,甘露醇注射液（20g/100ml），為過飽和溶液，應單獨滴注。若加入濃度較高的電解質，如KCl（1g/10ml），甘露醇出現鹽析現象。,鹽析對注射液的影響,例 左氧氟沙星注射液+NaCl,絨促性素（im）用0.9%氯化鈉注射液作溶媒注射可減輕病人疼痛程度，比注射用水更適于臨床應用； 青霉素、鏈霉素、氨芐西林、精破抗（TAT）皮試液，不宜用注射用水配制，因其出現假陽性率明顯高于生理鹽水為溶媒的皮試液。等滲的生理鹽水減少了溶媒帶來的局部刺激性。,溶媒對滲透壓的影響,注射劑中的酸堿附加劑,注射用奧美拉唑鈉(供靜脈滴注)含EDTA-2Na，不能用于靜脈注射，注意與維生素C的相容性。供靜脈滴注的注射用奧美拉唑鈉加入了EDTA和適量的NaOH；而供靜脈推注用的制劑不必加入EDTA，但配有含助溶劑聚乙二醇400和pH調節劑枸櫞酸的專用溶劑。供滴注用制劑進行推注-局部刺激性供推注用制劑用于滴注-變色和產生沉淀,注射劑中的酸堿附加劑,給藥途徑,根據藥品說明書，血凝酶用法為靜推或肌注，無靜脈滴主這一用法。,四、輸液速度和濃度,輸液速度的選擇,輸液速度的選擇,分類 一般速度: 5ml/min 快速: 15ml/min 慢速: 1ml/min 隨時調速每分鐘滴數=15滴/毫升每小時輸入量/60分鐘,一般速度：補充每日正常生理消耗量的液體以及為了輸入某些藥物（如抗菌藥物、激素 、維生素、止血藥、治療肝臟疾病的藥物等）時，一般每分鐘5ml左右，相當于60-80滴/min?？焖伲簢乐孛撍∪?，如心肺功能良好，一般10ml/min左右的速度進行補救，全日總輸入量宜在6-8h內完成，以便輸液完畢后病人得以休息。 血容量不足的的休克病人，搶救開始12h內輸液速度15ml/min以上。慢速：顱腦、心肺疾患者及老年人輸液均宜以慢速滴入。緩慢輸液的速度一般要求24ml/min以下，有些甚至需要在1ml/min以下。,臨床應用時應注意滴速的藥物,需隨時調速,據治療要求不同,輸液須按實際需要隨時調節滴速。如脫水病人補液時應先快后慢。輸液血管活性藥如多巴胺、間羥胺、異丙腎上腺素、去甲腎上腺素的速度應以既能保持血壓的一定水平（80100/6080mmHg）又不致使血壓過分升高為宜。 如：去甲腎上腺素滴速可維持在4-20g/min,滴速調節,需快速滴注的抗菌藥物,內酰胺類抗生素如青霉素類、頭孢菌素類，具有安全性好、不良反應小等優點，為了提高療效，以充分發揮其繁殖期殺菌劑的優勢，可高濃度快速輸入，同時還可減少藥物的降解。一般要求滴注時間MIC 40%50%（一般可達到滿意殺菌效果） TimeMIC 60%70%（能達到很滿意殺菌效果）,輸液配制注意,選擇合適的溶媒正確的配制方法適當的放置時間合適的給藥速度合適的給藥間隔保證用藥安全有效,適宜在餐前服用的藥物,1、適宜在餐前服用的藥物胃黏膜保護藥：氫氧化鋁或復方制劑（胃舒平），復方鋁酸鉍（胃必治） 促胃動力藥降糖藥（甲苯磺丁脲、格列本脲、格列吡嗪、羅格列酮）抗生素（頭孢拉定、阿莫西林、阿奇霉素、克拉霉素）廣譜抗寄生蟲藥等。,適宜餐中、餐后服用藥物,2、適宜餐中服用藥物 有降糖藥（二甲雙胍、阿卡波糖、格列美脲）、抗真菌藥、助消化藥、非甾體抗炎藥、肝膽輔助用藥、抗結核藥等。3、適宜餐后服用的藥物 有維生素、抗貧血藥、組胺H2受體阻斷藥（西咪替丁、雷尼替?。┑?。,適宜清晨、睡前的藥物,4、適宜清晨服用的藥物 有腎上腺皮質激素、抗高血壓藥、抗抑郁藥、利尿藥、驅蟲藥、瀉藥等。5、適宜在睡前服用的藥物 有催眠藥、血脂調節藥、平喘藥、緩瀉藥、抗癌藥等。,常用口服藥物給藥時間,幾種常見類型藥物的最佳服用時間治療感冒的藥及時服,以免病情加重。抗生素、治療便秘的藥餐前助消化藥飯前或飯中驅蟲藥空腹時或半空腹對胃有刺激的藥飯后治療哮喘的藥喘前2小時服。,規范給藥時間的目的,藥物治療作用充分發揮 毒副作用降至最低使藥物對治療疾病達到事半功倍的效果。,六、藥品管理,高危藥品分類,分為A,B,C三個等級，A級為最高級別。 一旦用藥錯誤，患者死亡風險最高的高危藥品。A級：腎上腺素 、多巴胺 、東莨菪堿 、高滲葡萄糖注射液（20%或以上） 、胰島素（皮下或靜脈用） 、硫酸鎂注射液 、濃氯化鉀注射液 、100ml以上的滅菌注射用水 、丙泊酚 、苯巴比妥 、去乙酰毛花苷 、利多卡因 、濃氯化鈉注射液。B級：血凝酶 、碘化油 、縮宮素 、鹽酸嗎啡 C級：口服降糖藥 、中藥注射劑,高危藥品管理,1、5R原則：核對病人姓名、床號、藥品名稱、藥物劑量及給藥途徑等5項內容；2、效期管理：保證先進先出，病區護士站每日清點一次；3、護理工作站原則上不存放高危藥品（搶救藥品除外），如確實需要，須單獨貯存在固定的地方，貯存處有醒目標簽紙標志，限量存放，并定期（每季）核查備用情況。4、護士站備用的高危藥品藥盒上，貼上藥品警示標簽，提醒護理人員注意。 5、護理人員執行高危藥品醫囑時應注明高危，雙人核對后給藥。6、各護士站必須嚴格跟蹤特殊高危藥品的使用，實行執行護士簽字制，確保準確給藥。,醫用冰箱管理,一、醫用冰箱主要存放需低溫保存的藥物、試劑、疫苗、生物制品、貴重藥品等，不得存放其他物品。 二、冰箱內放置溫度計或冰箱電子溫度計，溫度控制在2-10（如有特殊要求，按說明書執行）。藥品避免與冰箱內壁接觸。,醫用冰箱管理,三、冰箱內藥品放置應根據品種、性質、用途等分類，存放整齊，并有醒目標識。 （一）需冷藏保存的普通藥品應注明床號、姓名、日期和時間后放入冰箱。 （二）貴重藥品需有登記，包括床號、姓名、日期、時間、藥物名稱、規格、劑量、數量等，以備取用、檢查。 （三）開瓶后需冷藏的藥物，應注明開瓶日期、時間、用法。,醫用冰箱管理,四、冰箱應指定專人管理、養護，每日清潔冰箱，每周擦試消毒冰箱，每月除霜并記錄（結霜厚度不超過1cm）。 五、護士長定期或不定期抽查，以確保冰箱處于良好的工作狀態。 發現問題及時聯系相關部門進行維修。,自備藥品管理,一、住院患者自備藥品的使用 （一）醫院不允許住院病人自備注射藥品。非注射藥品原則上也不允許自備使用，僅在病情確需，經科主任同意、醫務部批準的的某些特殊情況下，方可遵照醫囑使用。 （二）住院患者使用的自備藥物，必須是本院無此藥或同類藥物，并且為患者病情所需。,（三）特殊情況下住院患者使用自備藥品，按以下程序處理： 1、患者填寫“住院患者自備藥物使用責任書并簽名。 2、醫師確?；颊咦詡渌幤穪碓窗踩煽?、性質穩定并且是在有效期內，方可在醫囑單上開具醫囑。開醫囑時，在該藥品名旁注明“患者自備”，并寫明用法和用量。 3、自備藥物由患者自行保管，按藥品說明書規定的儲存條件儲存，否則不予使用。若需由病房護士保管住院患者自備藥品時，則應在“住院患者自備藥品使用責任書”中詳細記錄自備藥品的名稱、規格、數量、效期等。 4、自備藥品配制和使用前，由護士按常規要求進行查對；使用自備藥物時，由責任護士負責給藥，并做好記錄。,自備藥品管理,（四）醫務人員不得保管與使用標志不清晰的、過期的、變質的藥品。 （五）醫務人員不得給患者使用無醫囑的任何藥品。（六）住院患者自備藥品使用責任書應納入病歷歸檔永久保管。,自理藥品的使用,二、住院患者自理藥品的使用 （一）住院患者自理藥物指患者住院期間，由本院藥學部配發的藥物，由病房護士保管。（二）使用自理藥物