深部浸潤型子宮內膜異位癥的診斷,The Diagnosis of Deep Infiltrating Endometriosis，DIE,中山大學附屬第三醫院 葉青劍,子宮內膜異位癥的發病機制,Induction of undifferentiated mesenchyma by unidentified endometrial substances is also theorized.,(a) retrograde menstruation(b) lymphatic spread (c) hematogenous spread (d) coelomic metaplasia,深部浸潤型子宮內膜異位癥( deep-infiltration endometriosis，DIE),是指子宮內膜異位癥病灶浸潤深度達 5mm。DIE 可以導致疼痛和不孕，癥狀的嚴重程度和病灶侵犯的部位及深度相關 。DIE 最常侵犯的部位 -子宮骶韌帶 -子宮直腸陷窩 -直腸陰道隔 -直腸 -輸尿管 -膀胱,Drawing illustrates common sites of endometriosis.,影像學VS術中情況,DIE 的診斷,周期性，月經相關性！,要依靠病史、婦檢、標志物、影像學，必要時可做腸鏡，最后確診還需手術及組織病理學證實。,DIE 診斷方法,Physical Examination,Transvaginal Sonography,DIE 病灶共性特征：1 病灶回聲: 深部子宮內膜異位癥病灶在超聲聲像圖上呈實性病變， 多表現為低回聲區， 多不均勻，其內有時可見小無回聲區。2 病灶形態: 多呈長條形、結節狀、片狀或不規則形，DIE 病灶累及腸壁時，病變常使腸壁一側呈結節或紡錘形腫大，而累及其他區域時病變可呈小圓形或長條形的實性結節， 并與宮頸后壁及盆腔韌帶等粘連。3 病灶邊界: 多數病灶邊緣不規整、邊界不清。4 由于 DIE 病灶常導致盆腔臟器間的粘連， 對腸蠕動的仔細觀察往往有助于發現病灶。,Rectal Endoscopic Sonography,直腸超聲內鏡（RES）是將內鏡和超聲相結合的消化道檢查技術，將微型高頻超聲探頭安置在內鏡頂端。內鏡插入體腔后，在內鏡直接觀察消化道黏膜病變的同時，可利用內鏡下的超聲行實時掃描，可以獲得胃腸道的層次結構的組織學特征及周圍鄰近臟器的超聲圖像，從而進一步提高了內鏡和超聲的診斷水平。,Magnetic Resonance Imaging,患者進行腸道準備，禁食至少3個小時，并接受10毫克的tiemonium methylsulfate以減少腸蠕動。,MRI 診斷 DIE 的標準: DIE 深部病灶因含大量纖維組織及被纖維組織包繞的出血灶， 在 T1W1 上常表現為稍低的中等強度信號， 內部散在小斑點狀高信號( 壓脂 T1W1上較明顯) ；T2WI 可呈均勻一致的低信號，異位于子宮骶韌帶、陰道后穹隆、子宮直腸陷凹的病灶可含有較多的腺體成分及較少的纖維成分，在 T2W1 上表現為高信號， 這些腺體成分在增強后可強化。,DIE 各種診斷方法優劣,Endometriosis: cost estimates and methodological perspective,DIE 各種診斷方法優劣,DIE 各種診斷方法優劣,Diagnostic accuracy of physical examination,transvaginal sonography, rectal endoscopic sonography, and magnetic resonance imaging to diagnose deep infiltrating endometriosis,Diagnostic accuracy of physical examination,transvaginal sonography, rectal endoscopic sonography, and magnetic resonance imaging to diagnose deep infiltrating endometriosis,DIE 各種診斷方法優劣,影像學VS術中情況,手術中,粘連、邊界結構不清、滲出、出血,手術困難重重,Bladder Endometriosis,泌尿系的DIE大約占20%的病例中，膀胱是最常發生的器官。大多數病例是無癥狀的，部分患者可能會在月經期間出現尿頻、尿急和血尿。膀胱 DIE: 常位于膀胱后壁， 呈低回聲結節，形態不規則且邊界不清，病變可浸潤肌層并向膀胱腔內突出， 膀胱黏膜層完整。月經期后的經陰道超聲檢查對膀胱DIE的診斷幫助較大,Bladder Endometriosis and Endocervicosis: Presentation of 2 Cases with Endoscopic Management and Review of Literature,(d) Laparoscopic view obtained after resection shows the site of the nodule in the bladder wall (dashed oval). A catheter balloon (*) can be seen through the opened bladder dome.,Ureteral Endometriosis,輸尿管DIE不常見，缺乏特定的癥狀和腎功能喪失的風險高，所以很嚴重.除非相關的輸尿管梗阻或腎積水發生，否則術前診斷是很困難的。臨床表現通常是非特異性的，主要表現為痛經和性交痛。,Ureteral Endometriosis,右側輸尿管旁周圍病灶 符合內膜異位癥,Endometriosis of the Retrocervical Region,(b) Laparoscopic view demonstrates bilateral involvement of the uterosacral ligament with retractile lesions (black arrows), thick adhesions between the left ovary and the ipsilateral uterosacral ligament (white arrow), and another endometriotic lesion in the Douglas pouch (dashed oval).,(b) Laparoscopic view shows the endometriotic lesion (dashed oval) with associated rectal wall retraction (arrow).,Endometriosis of the Rectovaginal Space,直腸陰道部位是:位于陰道后壁和直腸前壁之間的區域。這區域的三分之二被稱為陰道直腸隔，此部位DIE罕見。在陰道檢查時，可以觸及硬結節。這種紫色的結節陰道窺診容易看到。確定這個部位的病變是否已經滲透到直腸前壁是至關重要的。,(a) Sagittal transvaginal US ：不同類型的，小的囊性低回聲病灶，與已滲透到陰道后壁(箭頭)。腹膜(虛線)、道格拉斯陷凹(*)。,Endometriosis of the Rectosigmoid Colon,最常見于直腸、乙狀結腸， 其次為闌尾、末段回腸，其他腸管少見。 大多數 BE的病灶是多發的， 只有少部分是單發的、孤立的。典型的癥狀是周期性的，包括排便、脹氣和排便的疼痛，而且通過排氣、排便來緩解。經常被誤診為腸易激綜合癥，并且可能會被錯誤地治療。根據腫瘤的大小、浸潤程度和腸周的影響，外科醫生可能會選擇做其他的手術，如剃須或盤狀或節段切除。,Vaginal Endometriosis,陰道DIE可無癥狀的患者偶然發現，但更多的是與痛經和性交后的意外發現有關。陰道DIE的