祝潮州一八八醫院脊柱外科事業蓬勃發展!,頸椎病的診斷和治療,廣州軍區廣州總醫院骨科醫院尹 慶 水,前 言,頸椎病是常見病，發病率3.8-17.6%，男:女=6:1診治雖然普及，但存在問題（診斷治療）需要規范診治，提高療效,歷 史 回 顧,1817年 Parkinson報告神經根風濕病1948年 Brain、Bull報告頸椎病1951年 Frykholm詳盡描述1952年 Brain分出脊髓病、神經根病,1958年 Smith-Robinson、Cloward開展頸前路手術1959年 Poyn發現頸椎管狹窄1960年 Wilkinson病理生理學1962年 我國吳祖堯、楊克勤率先報告1975年 上海長征醫院骨科開展環鋸法前路手術,退變(影像學表現),側 位：椎間隙變窄 椎體前后緣增生(骨贅) 前凸消失、變直、反張斜 位：椎間孔不對稱（小關節增生肥大）正 位：鉤錐關節變尖功能位：椎體間滑移 M R ：椎間盤低信號，變窄，突出，黃韌帶骨化,定 義,頸椎間盤,椎間關節,脊 髓,退行性疾患,退變,繼發性,神經根,交感神經,椎動脈,臨床癥狀相應體征,壓迫刺激,(病理基礎),(臨床表現),(病理損害),增生的骨刺椎間隙狹窄,椎體間滑移椎管狹窄,頸椎反張頸椎退變,椎間盤變性突出,椎間盤突出黃韌帶骨化,椎間盤脫出,椎間盤變性突出,椎管狹窄,椎管狹窄,分 型,根據病理變化不同分為 6 型,頸型頸椎病,神經根型頸椎病,混合型頸椎病,脊髓型頸椎病,椎動脈型頸椎病,交感型頸椎病,頸型頸椎病,頸椎間盤輕度退變引起的局部肌痙攣頸部酸、痛、脹等不適少數有一過性上肢麻木局部壓痛，部分有活動受限無明顯神經癥狀和體征,分型和臨床表現,神經根型頸椎病,致壓物（突出物，骨刺，鉤椎關節增生等），刺激或壓迫脊神經根性痛:與神經分布范圍吻合上肢疼痛、麻木和感覺障礙根性肌力障礙，腱反射異常病理征一般陰性，神經根牽拉試驗陽性,分型和臨床表現,脊髓型頸椎病,由于突出物、骨刺、骨化的黃韌帶以及繼發性椎管狹窄，造成脊髓受壓或缺血錐體束征: 下肢發沉、麻木，肌肉發緊，束帶感行走困難，步態蹣跚，不協調腹壁反射及提睪反射減退或消失病理反射陽性肢體感覺障礙（部位與錐體束征相吻合）大小便功能障礙(尿急、尿頻、便秘，尿潴留，大小便失禁),分型和臨床表現,椎動脈型頸椎病,由骨刺或不穩壓迫或刺激椎動脈所致椎動脈供血不足偏頭痛，眩暈，猝倒植物神經功能紊亂（胃腸、心血管紊亂）,分型和臨床表現,交感型頸椎病,由于頸椎不穩或局部刺激交感神經纖維引起的一系列交感癥狀頭痛，頭暈，視物不清胸悶、胸痛、心律失常、心絞痛胃腸功能紊亂血糖異常,分型和臨床表現,混合型頸椎病,同時合并兩種或兩種以上類型癥狀和體征者,分型和臨床表現,診斷原則,臨床癥狀體征影像學表現（與臨床表現相應）不能僅憑影像學檢查所見診斷,診斷方法,詳細的詢問病史和物理檢查。正規的影像學檢查，包括普通平片，CT，MRI。椎管造影和CTM不作常規要求。電生理學檢查，包括肌電圖和誘發電位。其他必要的鑒別檢查手段。,周圍神經卡壓綜合征 （胸廓出口綜合征、腕管綜合征、尺管綜合征等）鎖骨上腫瘤尺神經炎頸肩部筋膜炎肩周炎局部疤痕 (鎖骨上下乳腺癌術后所致),鑒別診斷,頸型頸椎病,青壯年，長期伏案史頸、肩、頭疼痛，或一過性上肢麻木壓痛點，無肌力障礙X線：頸椎曲度改變，椎間輕度退變MR未見脊髓神經根受壓應除外：落枕、肩周炎、肌纖維組織炎等,診斷與鑒別診斷,神經根型頸椎病,上肢疼痛、麻木、感覺異常等根性癥狀，與病變節段神經分布一致根性肌力障礙，與病變節段神經分布一致的某一組肌力減退，肌萎縮壓頸試驗(Spurling) 及臂叢神經牽拉試驗(Eaton)陽性X線：（節段一致）椎間隙變窄，骨贅形成，椎間孔變小；頸椎不穩應除外網球肘、腕管綜合征、肩周炎、胸廓出口綜合征,診斷與鑒別診斷,鑒別要點,腕管綜合征：屈腕試驗（+）胸廓出口綜合征：斜角肌試驗（Adson)(+) 上肢外展握拳試驗（+）其它（肺類部腫瘤）,診斷與鑒別診斷,脊髓型頸椎病,40-60歲多見，發病緩慢頸髓受損表現（錐體束征） 周圍型：先從下肢發沉、發麻開始，踩棉花樣感，步態蹣珊，隨之向上發展，四肢感覺運動障礙，束帶感中央型：先從上肢疼痛、麻木、乏力開始，繼而出現軀干和下肢癥狀,診斷與鑒別診斷,脊髓型頸椎病,四肢肌張力高，腱反射亢進，病理征陽性X線：頸椎退變；椎管矢徑13mm，A/B0.75MRI：脊髓受壓，脊髓變性應除外：脊髓側索硬化癥，椎管內腫瘤，末梢神經炎等,診斷與鑒別診斷,鑒別要點,側索硬化癥：首先上肢出現癥狀 手內在肌萎縮 肌束有顫動 無感覺障礙 MR陰性或弱陽性 胸鎖乳突肌肌電圖(+),診斷與鑒別診斷,椎動脈型頸椎病,有頸性眩暈和猝倒史多伴有交感神經癥狀X線：鉤錐關節增生及椎節不穩椎動脈造影或彩色多譜勒檢查有助診斷應除外：神經官能癥，耳源性眩暈，直立性低血壓,診斷與鑒別診斷,交感型頸椎病,交感癥狀：頭痛、頭暈，惡心嘔吐、視物模糊、胸悶、心律不齊、血壓偏低、多汗偶爾聽力下降等。X線：頸椎退變及不穩。試作高位硬膜外封閉，有助于該病人診斷。應除外：神經官能癥，耳源性眩暈、冠心病等。,診斷與鑒別診斷,上述兩型在臨床上難以區分,單純的頸性眩暈和猝倒，且有影像學證據 椎動脈型眩暈合并較多交感癥狀，且有影像學證據 交感型,診斷與鑒別診斷,治 療,非手術治療手術治療,非手術治療適應證,頸型頸椎病輕度其它型頸椎病全身情況差，不能耐受手術者手術恢復期的患者,治 療,非手術治療的方法,頸椎牽引理療臥床休息，頸圍制動高位硬膜外封閉療法藥物療法頸項肌功能練習,治 療,頸椎牽引,作用：制動，解痙，減壓方法：持續，間斷，臥位，坐位重量：2-3Kg，略屈15-20,避免過伸時間：0.5-1h/次，1-2次/天， 1-2W/療程,非手術治療,支 具,圍領的作用：制動、保護圍領的種類：活動式和固定式力點正確造型美觀時限恰當,理 療,作用：減輕炎性水腫，改善血供 解除肌痙攣，延緩退變方法：超短波，透熱，感應電，超激光等,非手術治療,藥物治療,作用：消炎鎮痛，擴張血管，脫水消炎，營養神經藥物：消炎鎮痛藥：西樂葆、莫比可等改善局部血運：復方丹參、頸痛靈等脫水消炎：甘露醇+地塞米松10-15mg 或甲強龍40-80mg靜點，5-7天營養神經：維生素B族、彌可保等,非手術治療,西樂葆消炎鎮痛原理,高位硬膜外封閉,方法：C7T1棘間隙進針，硬膜外注入1:1的1%利多卡因和潑尼松龍混合液5-8ml，2W后可重復既是診斷，又是治療,非手術治療,手術治療,前路手術后路手術前外側路手術微創手術,治 療,手術適應證,脊髓型頸椎病，有明顯壓迫征經系統非手術治療無效的其它型椎病節段性不穩，有交感癥狀，經硬膜外封閉有效者,手術治療,術前準備,氣管和食道推移訓練用2-4指伸入內臟鞘與血管間隙持續推移，手指尖可觸及椎體每次30分鐘 訓練5-6天臥床排便訓練俯臥位訓練，2-3h/次,手術治療,手 術 方 法,頸椎前路手術,目的徹底切除致壓物，解除壓迫恢復頸椎生物力學穩定性 （前柱高度和生理弧度）,手術方法,頸椎前路手術,手術方法,適應證椎間盤后突及椎體后緣骨贅壓迫脊髓者節段性頸椎間不穩者鉤椎關節骨贅或間盤壓迫椎動脈或神經根者椎體前緣骨贅壓迫食道者,麻醉與體位,頸淺叢阻滯麻或插管全麻仰臥位，頸椎呈中立位，勿過伸,頸椎前路手術,透視初步定位,切口與顯露,右頸前橫切口，分離肌皮瓣于胸鎖乳突肌與甲狀腺前肌間隙分離切斷肩胛舌骨肌,切開聯合筋膜于頸動脈鞘內側分離，將氣管食道推向內側顯露椎前筋膜，縱切開之，顯露椎間盤、椎體,頸椎前路手術,椎間隙插入一長0.5cm針頭，C臂機透視定位,準確定位,頸椎前路手術,減 壓,電刀于頸長肌深層潛行分離2mm，安放自動拉鉤,頸椎前路手術,上下椎體鉆孔，安放Caspa拉鉤（椎間隙撐開）,減 壓,頸椎前路手術,安放拉鉤 撐開椎間隙,減 壓,切除椎間盤和骨贅（利刮匙、氣鉆，髓核鉗及超薄椎板鉗等）磨去上下軟骨，寬約1.2-1.5cm切除后縱韌帶，進一步清除脫出至韌帶深層的間盤組織,頸椎前路手術,減壓范圍,切除致壓物：椎體后緣骨贅變性椎間盤后縱韌帶及其粘連物兩側達椎弓基底顯露受壓部的硬膜囊造影顯露減壓情況,頸椎前路手術,融合固定或矯形技術,植骨融合鋼板固定Cage(融合器)人工椎間盤一體化鋼板,頸椎前路手術,取髂骨塊移植椎間隙，嵌緊或前路內固定,植骨固定,頸椎前路手術,椎體次全切除,鈦網融合器,圖,手術要點,頸椎前路手術,體位不能過伸自動拉鉤顯露既要小心又要充分Caspa拉鉤撐開適當深層要在放大鏡或顯微鏡下操作切骨贅靠磨鉆與超薄椎板鉗結合切后縱韌帶是徹底減壓的關鍵磨鉆和顯微鏡是安全的重要保證骨塊兩側宜留間隙引流慎用環鉆、骨刀,減壓技術顯微鏡下操作基本依賴高速磨鉆酌情切除后縱韌帶，顯露硬膜,防止髓核遺漏,手術要點,頸椎前路手術,是否切除后縱韌帶的判斷依據,術前MR顯示有巨大脫出的髓核術中直觀后縱韌帶有無裂隙切除的髓核與術前是否一致是否膨隆,頸椎前路手術,術后處理,術后24-48小時拔除引流管抗菌素3-4d，甲強龍80mg/d3d觀察呼吸道情況及頸前部有無血腫情況密切觀察手足感覺運動情況臥床2-3d頸圍制動頸椎2.5-3個月,頸椎前路手術,單 節 段 CSM 治 療,頸椎前路手術,Cage,頸椎前路手術,人工椎間盤,頸椎前路手術,人工椎間盤,頸椎前路手術,人工椎間盤,頸椎前路手術,人工椎間盤,頸椎前路手術,頸椎前路手術,人工椎間盤,頸椎前路手術,Discover,人工椎間盤,頸椎前路手術,Discover,頸椎前路手術,人工椎間盤“2+1”,Prestige LP,人工椎間盤,頸椎前路手術,Active-C,一 體 化 鋼 板,頸椎前路手術,椎體次全切除治療CSM,頸椎前路手術,椎體次全切除鈦質網籠替代植骨,頸椎前路手術,頸椎前路手術,頸椎前路手術,頸椎前路手術,頸椎前路手術,頸椎后路手術 （單開門椎管成形術）,適應證并發有廣泛發育性頸椎管狹窄的頸椎病(A:B0.75)有3個以上節段退變致椎管狹窄者黃韌帶肥厚致脊髓背側受壓者椎管內腫瘤者已行前路手術，癥狀無改善，仍有椎管狹窄者,手術方法,切口與顯露,俯臥位，使項部高于心臟水平，全麻或局麻頸后正中縱切口，顯露C2-T1棘突及椎板剪去C6.7部分棘突，以防阻礙開門C3-7棘突基部鉆孔備用于關節內緣一側開槽（約4-6mm “V”字形，另一側開門,單開門椎管成形術,改良單開門成形術,方法：保留C2，C7半棘肌、分裂肌、回旋面、棘突間肌切除C3椎板、C7上半椎板僅開門C4-C6,單開門椎管成形術,意義：預防鵝頸畸形預防軸性痛預防C5神經綜合癥,減壓成形,切斷兩極棘間韌帶和開門側的黃韌帶掀開C3-C7椎板開門1.5-2.0cm10號線穿棘突孔縫于門軸側關節囊懸吊固定或后路椎板微型鈦板固定3-5塊硬膜外覆蓋一層脂肪片或防粘連膜置負壓引流，逐層關閉切口,單開門椎管成形術,單開門椎管成形術,單開門示意圖,單開門椎管成形術,手術要點,三釘頭架固定頭部體位：屈頸，頭高腳低位，出血少，易操作開門側選擇癥狀重的一側先咬磨門軸側，后咬開門側門軸不能咬斷，否則切除吊線一定縫在關節囊上修復重建C2半棘肌附著，縫緊后伸肌，防后凸畸形止血要徹底,單開門椎管成形術,Open door Laminoplasty,Hinge - air drill,Open door Laminoplasty,Laminotomy - craniotomy,Open door Laminoplasty,“Opening the door”,Open door Laminoplasty,Mini plate,Open door Laminoplasty,To prevent “door closing”,Open door Laminoplasty,Final shape,Open door Laminoplasty,Open door,術后處理,保持負壓引流通暢，24-48小時甘露醇和甲強龍3-4d，防“減壓性水腫”應用廣譜抗菌素5d術后平臥和側臥3-4d帶頸圍2.5-3m密切觀察肢體感覺運動變化情況,單開門椎管成形術,單開門椎管成形術,術 前,術 后,單開門+微型鈦板,單開門椎管成形術,術 前,術 后,單開門椎管成形術,術 前,術 后,單開門椎管成形術,術 前,術 后,前路或后路手術的選擇,前路手術的選擇,2節及2節以下的單純椎間盤突出者，宜前路減壓融合、人工椎間盤對于3節椎間盤突出，其中有明顯脫出而無椎管狹窄者，可行前路直接減壓融合對于部分既有椎管輕度狹窄，有腹側明顯局限性致壓物者，可在顯微鏡下磨鉆微創法前路直接減壓不穩，宜前路減壓,后路手術的選擇,廣泛的發育性頸椎管狹窄者(A/B0.75)3節以上的椎間盤突出及椎管狹窄者，宜后路減壓成形黃韌帶肥厚，脊髓后方受壓者，宜后路多節段連續性OPLL，宜后路,Case1,男, 60歲病史：四肢麻木無力1年，加重半個月，持筷、寫字和走樓梯困難，有踩棉花感，胸腹部有束帶感，大小便尚可。術前查體：情況不詳,術 前 MRI,治療經過,第一次手術：頸前路手術 術后四肢運動感覺喪失,第一次術后線片,第一次術后MRI,治療經過,第二次手術：頸前路手術 術后四肢癱瘓無恢復,第二次術后MRI,診斷治療手術策略：1.前路？2.后路？減壓范圍？診斷和手術有無失誤？現在如何處理,前后路聯合手術的選擇,對于既有明顯椎管狹窄，又有腹側明顯局限性致壓物或不穩者，宜先后路再前路,Case1: 一期后路單開門、前路減壓內固定,術 后,術 前,Case2: 一期后路單開門、前路減