小兒呼吸機的臨床應用,蚌醫一附院兒科 邢彩英,概 述,隨著兒科臨床醫學的發展，呼吸機在越來越多的醫院兒科及PICU得到廣泛的應用，它是危重兒搶救治療的重要手段，可挽救患兒的生命，但使用不當也可引起致命性打擊和不良的后遺問題。因此普及兒科臨床應用呼吸機的知識日益重要,呼吸機的組成,1 主機2 輔助裝置：顯示器、濕化器、空氣壓縮機、外部管道、支架等3 氣源：空氣、氧氣4 選配裝置：呼吸監護儀、二氧化碳監護儀等5 支持設置：血氣分析儀、負壓吸引是必不可少的,呼吸機類型,1 定壓型：吸氣轉換成呼氣是根據預調的壓力峰值而切換。（與限壓不同，限壓是氣道壓力達到一定值后繼續送氣并不切換）2 定容型：吸氣轉換成呼氣是根據預調的潮氣量而切換。 3 定時限壓持續氣流型：吸氣轉換為呼氣是通過時間參數（吸氣時間）來確定。為新生兒及小嬰兒設計，保證通氣量，減少氣壓傷,小兒呼吸機的應用指征,任何原因的呼吸停止或即將停止均是應用呼吸機的絕對指征。通氣障礙包括中樞性呼吸衰竭和周圍性呼吸衰竭, 如腦炎、腦膜炎、腦損傷（包括心臟驟停后缺氧性腦損傷）、重癥肺炎、氣道梗阻（炎癥、腫物、舌根后墜等）、安眠藥物中毒、格林-巴利綜合征；嚴重換氣障礙，如呼吸窘迫綜合征、肺出血、肺水腫等，此時需要用PEEP。其他如顱內壓增高需要過度通氣降顱壓時，心肺手術后呼吸支持等。,常用的機械通氣模式,1 機械控制通氣(CMV) ：采用此模式時呼吸機不管患兒自主呼吸的情況如何，均按設定的呼吸參數為患兒間隙性正壓通氣，主要用于無自主呼吸的患兒，當患兒有自主呼吸時，自主呼吸往往被壓抑，易發生人機對抗。,1.常用的機械通氣模式,2 同步正壓通氣：這類通氣模式有同步間隙正壓通氣(SIPPV)，同步間隙指令通氣(SIMV)，同步輔助控制通氣(AC)和容量支持通氣(VSV)。 這些模式中SIMV更受歡迎， SIMV的優點胸內壓較低，對循環功能影響較小，保持適當的通氣量，防止過度通氣或通氣不足，減少病兒與呼吸機的對抗，減少鎮靜、肌松劑的應用，維持自主呼吸的肌肉活動，防止呼吸肌萎縮，利于病兒撤機。,呼吸機按控制和自主呼吸方式聯合工作，在觸發期內若有自主呼吸，由自主吸氣觸發一次SIMV的機械通氣，自主呼吸和機械通氣協同工作，患兒可輕松地通氣。若在觸發期內無自主呼吸，在觸發期結束時呼吸機給出一個指令性通氣(IMV)，避免患兒無呼吸或呼吸弱不足以觸發機械通氣而造成通氣不足和缺氧，實際通氣頻率與設定的相等，先決條件是呼吸機性能要好。,1.常用的機械通氣模式,3 呼氣末正壓(PEEP)、持續呼吸道正壓(CPAP)等。主要功能是保持呼吸末一定正壓，防止肺萎陷保持所需的功能殘氣量PEEP是呼吸機在吸氣時產生正壓，將氣體壓入肺泡，呼氣時氣道壓力降低，但最后仍保持大于氣壓，完全在自主呼吸的情況下應用PEEP則稱為CPAP，在整個呼吸周期始終保持正壓,1.常用的機械通氣模式,4其他通氣模式：這類呼吸模式有壓力限制通氣(PLV)、壓力控制通氣(PCV)、壓力支持通氣(PSV)、容量控制通氣(VCV)，它們常與控制或同步的通氣模式合用。,呼吸機參數的設置和調節,1呼吸機參數的初設置： 呼吸頻率、通氣量及每分通氣量：這些參數可按略大于生理值進行初步設置。不同年齡小兒呼吸頻率為：新生兒40 50次m，嬰幼兒30 40次m，年長兒20 30次m ，生理狀況下小兒潮氣量為6 8mlkg計算，對定容型呼吸機考慮回路漏氣和呼吸機管道內可壓縮容量及氣管導管不帶氣囊時造成漏氣等因素，機械通氣時可按10 15 mlkg計算，,2.呼吸機參數的設置和調節,每分通氣量=潮氣量呼吸頻率。臨床可根據胸廓起伏及兩肺送氣情況進行判斷。 呼氣末正壓具有增加功能殘氣量、防止肺泡萎陷，改善肺順應性及通氣血流比值作用。一般肺部疾病初設3 5cmH2O，但要切記PEEP升高可影響回心血量。 吸氣峰壓(PIP)：在定壓型及定時限壓持續通氣時使用。一般初設20-25cmH2O，原則是盡可能采用較低的PIP保持血氣正常避免氣壓傷的發生尤其是不成熟兒。臨床上觀察也可以胸廓抬舉好為度。,2.呼吸機參數的設置和調節,吸呼比值(IE)及吸入時間：正常小兒IE為11.5 2.0。吸氣時間為0.40.8s。 流量(FIOW)：一般為4.010.0 Lmin。 吸入氧濃度(FIO2)：FIO2以患兒足夠紅潤為度，保持經皮血氧飽和度(SaO2)在90%以上，血PaO2在5070mmHg。開始FIO2可較高，必要時可用100%，改善缺氧后逐步降低盡可能維持最低需要濃度，對新生兒尤其是早產兒FIO240 %對肺泡細胞有毒性作用。,2.呼吸機參數的設置和調節,2呼吸機參數復調：呼吸機參數的復調取決于缺氧和二氧化碳儲留的改善臨床觀察，血氣分析和肺功能監測是呼吸參數調整的重要依據 小兒機械通氣的目標是PaO 0mmHg ， PaO5mmHg，.等此外參數調節應平緩，一般每次調整個參數，調幅不宜過大，還應考慮是否存在人機對抗和其他并發癥,指示燈的顏色,綠色通常表示安全色，多用作電源指示；黃色表示警戒色，用以提醒注意或提示參數設置不當；紅色指示燈閃爍伴聲音報警，表示情況緊急，需要立即處理,機械通氣期間的管理,1保持氣管插管的正確位置：鼻插管尚好管理，放置時間長，安全，口插管要特別注意保持膠布的干燥，及時吸清氣道及口腔分泌物，記錄好插管的深度，交班要核對，經常觀察胸部的起伏情況，聽診雙肺呼吸音并作記錄，為防止胃擴張、肺充氣，常規放置胃管并保持其通暢, 氣道濕化及分泌物吸引：保持氣道通暢，防止分泌物阻塞是機械通氣的重要措施之一。小兒呼吸道較成人細小，氣道阻力較成人高，管道周邊增厚1mm則阻力相應增加16 倍。如分泌物粘稠、結痂或有黏液塊排出提示濕化不足。如濕化過度，分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，反復吸引則損傷氣道并易感染，PaO2下降。氣道沖洗液常用生理鹽水或蒸餾水，每次沖洗時，氣道內滴入05 2ml。吸引負壓在13 3 20kp。吸引導管選用軟性塑料管，前端、側壁均有開孔，以分解吸引力，減少對氣道損傷。,吸痰管直徑一般不超過插管內徑1/2，過粗引起負壓過高而導致肺不張，過細則吸引不暢。如病兒有良好的咳嗽反射則不宜過深吸引。在退出氣道時才用負壓以減少損傷氣道黏膜。邊抽邊旋轉，不宜上下來回抽動。每次吸引時間不超過10 15秒，以防止吸引時引起暫時性SPO2下降。吸痰前后均要用純氧皮囊加壓輔助呼吸數次。必要時應用鎮靜劑、肌松劑，新生兒不宜用純氧，比原來提高0 .1即可。吸痰時必需掌握無菌技術，應用一次性無菌手套。吸引管最好用一次性的較為理想。,CPT：長期插管病人要定期更換體位，拍擊病兒胸背部，以免分泌物積聚。對長期插管患兒更為重要。操作時動作要適宜，以防插管滑脫。血液動力學不穩定、有活動性出血是慎用。 鎮靜：機械通氣的病兒必須保持安靜，尤其在術后3天內，常用嗎啡、安定、魯米那及10%水合氯醛等。,3.機械通氣期間的管理,4人機對抗的處理：人機對抗是患兒有明顯的自主呼吸且與機械通氣不協調的情況，可造成呼吸功消耗增加，有發生顱內出血、肺氣漏的危險。常見原因如下：呼吸機調節不當，多為通氣不足如氣壓力太低，潮氣量不足或接頭脫落，嚴重漏氣。氣道分泌物堵塞致氣道阻力上升。自主呼吸強烈、高熱、咳嗽、術后傷口疼痛、躁動等導致自主呼吸增加。其他：缺氧吸痰前未充分給氧、胃腸道充氣、腹脹、氣胸、心功能不全等因素均可引起二者不協調。,人機對抗的處理,行動脈血氣分析立即手控皮囊加壓行過度通氣，減弱或消除自主呼吸 同時檢查呼吸機有無故障（氣源、電源等）按照血氣分析結果調整有關參數，重新接上呼吸機必要時床邊x胸片，明確有無氣胸、肺不張等并發癥必要時使用鎮靜劑、肌松劑,呼吸機臨床使用常見的問題及處理,堵管是機械通氣經常遇到的問題，堵塞物常為黏痰或凝血塊。預防堵管的方法是正確護理，做好理療和吸痰；脫管也是呼吸機經常發生的問題，主要原因有固定不牢，在吸痰、攝片等過程中注意保護不夠，呼吸機管道無支架，患兒躁動等 呼吸機故障，氣源、電源故障，報警裝置失靈，臨床直接觀察是最重要最基本的,4.呼吸機臨床使用常見的問題及處理,插管過深主要是氣管插管不熟練，插管后未做胸片檢查，造成右肺進氣過多而產生肺氣腫，左肺進氣不足而形成肺不張，防止辦法是熟練插管技術，插管后攝胸片確定導管頂端位置在第2胸椎水平或在氣管分叉上1 2cm處。發現過深時將導管輕輕退出少許，保證在對應位置重新固定。,肺不張在機械通氣治療中常可發生，主要見于體弱兒如極低出生體重兒，全身呼吸受抑制，痰排出能力弱和氣道分泌物多者。預防關鍵在于做好理療和吸痰工作壞死性氣管、支氣管炎機械通氣相關性肺損傷：肺氣壓傷較為常見，如氣胸，皮下氣腫等呼吸機相關性肺炎：由于氣管插管，氣道開放，干擾了呼吸道的正常屏障機制，醫務人員消毒隔離不規范等造成，預防措施有消毒隔離，吸痰，嚴密監測，營養，抗生素,氣管導管意外脫出的緊急處理,1 立即吸凈口鼻腔分泌物,通知醫生2 如有自主呼吸,予以吸氧或加壓給氧,同時觀察呼吸狀況3 如無自主呼吸,應重新置管,同時準備好置管所需物品4 必要時行環甲膜穿刺5觀察心率,呼吸,血壓,氧飽和度變化6 心理護理,檢查原因,避免再脫管,呼吸機撤離,1撤機指征：患兒病情穩定或明顯好轉，并有較強自主呼吸，預計撤機后患兒通過自主呼吸能滿足有效通氣和換氣；有咳嗽和排痰能力；若發生合并癥，合并癥已被控制；血氣穩定等 2撤機方法：常用撤機方法有直接撤機法和過渡撤機法,5.呼吸機撤離,直接撤機多用于機械通氣時間較短的患兒，對于機械通氣較長的患兒采用過渡性撤機為佳。過渡性撤機可用皮囊過渡法，過渡分鐘左右如無呼吸困難，安靜，血氣分析滿意，即可拔管； 或將FIO2 逐步降至.，機械通氣頻率每次減少次直至次分，如無異常即可拔管,撤機后監測：撤機后仍應嚴密監測，須防麻痹思想，臨床上常有撤機失敗的情況，如撤機時機沒掌握好，也