神經系統疾病病人的護理 許晶梅,腦血管疾病,出血性：腦出血、蛛網膜下腔出血,缺血性：短暫性腦缺血發作（TIA） 腦梗死（腦血栓形成、腦栓塞）,急性腦血管疾病(出血性）,腦出血蛛網膜下腔出血,腦出血指原發性非外傷性腦實質內出血。急性期腦出血病死率為30%40%。腦出血中大腦半球出血占80%,概 述,一、病因,1.高血壓 是構成腦出血最常見、最主要的病因。2.其他 如先天性腦血管畸形、顱內動脈瘤、腦動脈炎、血液病等。,（一）病因,病理變化70腦出血發生于基底節區的殼核及內囊區。出血血腫顱內容積 腦疝腦干死亡。腦組織水腫顱內壓,壓迫,高血脂吸煙肥胖活動少,高血壓,血壓驟升,薄弱的腦動脈破裂,腦血腫,顱高壓腦組織缺血、缺氧、壞死,用力、情緒激動時,腦出血的最主要病因,危險因素,二、臨床表現,1.常在情緒激動、用力時發病。 50頭痛并劇烈。2.發展快，幾分幾小時達高峰。3.部分有昏迷、生命體征不穩、顱高壓。,（一）臨床特點,1.內囊區：主要表現為“三偏征”對側偏癱 、對側偏身感覺障礙、雙眼對側同向偏盲2.腦干：表現為眩暈、復視、嘔吐，交叉性癱瘓，“凝視癱肢”。大量出血時昏迷，雙側瞳孔呈針尖樣。3.小腦：表現為枕部劇痛，起病突然，共濟失調。,（二）神經系統表現,見動畫2,三、檢查及診斷,1CT：首選檢查。2MRI：敏感性更高。 3數字減影腦血管造影：可檢出腦動脈瘤、腦動脈畸形及腦血管炎等病。 4腦脊液檢查：腦脊液呈洗肉水樣均勻血性，壓力升高。,（一）檢查,發病后CT即可呈高密度改變,（二）診斷,多在動態下發病,顱高壓增高癥狀,不同程度的意識障礙、,頭顱CT或MRI顯示出血灶,頭顱CT或MRI（首選檢查項目）病后立即出現高密度影像。,四、治療要點,1.甘露醇：是控制腦水腫，降低顱內壓的首選藥。2.速尿：常與甘露醇合用增強脫顱壓效果。3.止血藥物：一般效果不大，有凝血功能障礙時可用,（一）控制腦水腫，降低顱內壓,當收縮壓180mmHg，舒張壓105mmHg時，可以只加強觀察，不必急于降血壓。 （三）外科治療 大腦半球出血量在30ml和小腦出血量在10ml以上，都可以考慮手術清除血腫。手術宜在發病后624h內進行。,（二）慎重降血壓,五、護理診斷/問題,1意識障礙 與腦出血、腦水腫有關。2、軀體移動障礙 與意識障礙、偏癱所致長期臥床有關。 3、生活自理缺陷 與軀體癱瘓 、意識障礙有關7潛在并發癥：腦疝、肺部感染等,六、護理措施,1.休息與體位：急性期2448h內不能搬動患者，2-4周臥床休息，頭抬高1530。2.用甘露醇護理：備無結晶甘露醇1530min滴完，防藥外滲，觀察尿量，電解質情況。3.嚴密監護:觀察意識、瞳孔、生命體征、血壓監測。,4防止再出血 （1）嚴密監控血壓，避免血壓過高。（2）避免搬動：病情危重者發病初2448h內避免搬動。 （3）減少刺激：環境安靜。各項護理操作要輕柔，保持大便通暢，避免屏氣用力排便等。 （4）頭置冰袋或冰帽。,5.飲食：發病后禁食2448小時。此后酌情進食或鼻飼。6.大小便護理：便秘者可使用緩瀉劑或開塞露，排便時避免屏氣用力，禁止灌腸，以免顱內壓增高。,7康復護理 神經系統癥狀穩定48-72h后即應開始早期康復，因為最初3個月內神經功能恢復最快，效果最好。,7并發癥護理（1）預防腦疝:避免用力、屏氣及腰穿。對顱高壓者要立即脫顱壓，密切觀察病情。 （ 2）感染：保持病室清潔和空氣流通，定時消毒空氣，限制探視，以防交叉感染。注意保暖，保持口腔清潔，及時清除呼吸道分泌物，以防誤吸。,8.健康指導： 保持大便通暢，不能屏氣用力，不能劇烈活動。堅持規律服用降壓藥，維持血壓平穩。腦出血病人常有不可逆轉的肢體殘廢，造成行動困難而情緒抑郁，應培養病人對病后生活能力，告知其堅持鍛煉許多癥狀體征可1-3年得到改善，以免有心理壓力影響功能恢復。對于患肢要早鍛煉先作被動運動，待癱瘓肢體肌力有所恢復，再進行主動運動，指導病人訓練生活自理能。,課堂小結,腦出血急性腦血管病，最嚴重。病因高血壓、腦動脈硬化最常見部位豆紋動脈，影響內囊區。誘因激動、用力時快，多顱高壓，CT立顯血灶。最重并發癥腦疝治療甘露醇脫顱壓、慎重降血壓。護理降顱壓、觀察、防再出血。,腦血栓形成和腦出血特征比較,謝謝,一、病因與發病機制,（一）病因,主要腦血管畸形。,各種原因導致,腦血管壁薄弱,顱內血管破裂,血液流入蛛網膜下腔,凝血機制障礙,刺激腦膜增高顱壓,（二）發病機制,二、臨床表現,1.一般表現：常在情緒激動、用力時突然劇烈頭痛、嘔吐、面色蒼白、全身冷汗，在數十分鐘至數小時內發展至最嚴重的程度。2.神經系統表現：腦膜刺激征陽性，以頸強直最明顯。,腦膜刺激征,頸強直： Kernig征(克匿格征） Brudzinski征（布魯金斯基征）,3.常見并發癥 （1）再出血：是致命并發癥。表現為病 情穩定情況下，突然再次出現急性發作。 （2）腦血管痙攣：是死亡和傷殘的重要原因。遲發性腦血管痙攣發生于出血后415天，常有意識障礙、偏癱等。 （3）顱內壓增高。 （4）腦積水：輕者嗜睡，重者因腦疝而死亡。,三、檢查及診斷,（一）檢查1.CT：有高密度出血征象。是確診SAH 的首選方法。 2.腦脊液檢查：呈均勻血性。是最具有診斷價值和特征性檢查。3.數字減影血管造影：是診斷SAH病因最有意義的輔助檢查。,（二）診斷要點,發病急驟，突然出現劇烈頭痛、惡心、嘔吐,腦脊液檢查呈均勻血性，且壓力增高,腦膜刺激征陽性,頭顱CT或MRI檢查證實,四、治療要點,1.防止再出血 （1）休息：絕對臥床休息46周。（2）鎮靜：有劇烈頭痛、煩躁等癥狀，適當選用鎮痛劑、鎮靜劑。（3）用抗纖溶劑：常用氨甲苯酸、6-氨基已酸、酚磺乙胺等。 2.防止遲發性腦血管痙攣:常用尼莫地平。,3降低顱內壓:顱內壓較高時，要立即使用甘露醇等脫顱壓藥。4外科治療：一般在病后2472h內進行。,五、護理診斷/問題,1疼痛 與腦水腫、顱內高壓、血液刺激腦膜或繼發性腦血管痙攣有關。 2潛在并發癥：再出血3生活自理能力缺陷 與絕對臥床有關。 4恐懼 與擔心再出血、害怕特殊檢查、害怕手術、擔心預后有關。,六、護理措施,1防止再出血 （1）休息 絕對臥床46周，頭部稍抬高。（2）避免誘因 避免用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激動、勞累、大幅度翻身、劇烈運動等誘因，避免頭部過度擺動。（3）環境 保持病房安靜、安全、舒適。,2嚴密監護 死亡多在最初幾天，1個月內再出血的危險性最大。觀察神志、瞳孔、生命體征、顱高壓、心律失常、臨床癥狀、體征變化。3頭痛護理 見本章第2節相關內容。4用藥護理 注意觀察療效及不良反應。,5.心理護理 避緊張加重病，甚誘發再出血。 6.飲食護理 易消化，避辛辣