門診藥師如何加強處方的干預,我院藥事科為保障患者合理用藥，加大了對門診藥房處方的干預力度，處方干預是藥師以藥物和疾病系統理論知識為基礎，為患者提供全面完善的藥學服務的行為。其具體內容包括：處方審核、調劑、核對、發藥、用藥交待、藥學咨詢、處方點評、對處方實施動態監測、建立不良反應監控通報制度等一系列完整的過程。 開展處方干預，目的在于保證患者安全、有效、經濟、適當地使用藥品。,1. 規范處方審核模式2. 處理疑義處方3. 準確調劑4. 實施處方點評制度5. 定期進行處方分析6. 開展藥學咨詢7. 完善計算機系統8. 轉變服務理念,處方干預措施,處方的合法性處方格式的規范性處方用藥的適宜性,1. 規范處方審核模式,適應證是否適宜。 我們曾發現有醫師所下診斷為胃腸炎，用藥卻是阿司匹林腸溶片；診斷為糖尿病，用藥卻是加替沙星片。用法、用量是否適宜。 如處方開具格列齊特緩釋片75mg(兩片半)、每日1次。該制劑不可掰開服用，因掰開后破壞了其基本骨架而失去緩釋作用。再如處方開具阿奇霉素250mg。每日3次。因阿奇霉素口服后吸收迅速，2.5h血藥濃度達峰值，血漿消除半衰期接近于組織消除半衰期，約為3548h，故每日服用1次即可。正確用法用量應為首日服500mg，以后250mg、每日1次，或500mg、每日1次。,選用劑型與給藥途徑是否合理。 如甲硝唑片每次1片，每晚1次，塞入陰道。將甲硝唑片直接塞入陰道，雖有一定的療效，但效果不及陰道栓。因為片劑與栓劑從配方、制備工藝、給藥方式到施藥方式均不相同。栓劑進入陰道內，基質在體溫下可熔融液化而釋出藥物，局部發揮作用。而將片劑作為陰道栓使用，藥物不能在合適的條件下崩解，也不能使藥物迅速在局部形成有效濃度，且片劑硬度大，棱角會損傷陰道黏膜，增加刺激性。是否重復用藥。 我們曾發現，醫師處方中將維C銀翹片與酚麻美敏片聯用。這2種藥都含有對乙酰氨基酚，如果對乙酰氨基酚過量易造成肝臟損害，甚至引起肝昏迷。,是否有配伍禁忌或者會發生不良相互作用。 如處方開具雷尼替丁和乳酶生聯用。雷尼替丁是H2受體拮抗藥，抑制胃酸作用強；乳酶生為活乳酸菌干燥劑，在腸內分解糖類而產生乳酸，使腸內的酸度升高，從而抑制腐敗菌，防止蛋白質發酵，常用于治療消化不良。雷尼替丁能降低酸度,乳酶生卻能升高酸度，兩者聯用屬配伍不合理。聯合用藥是否適宜。 醫師處方中曾將抗菌藥物和活菌制劑聯用。因抗菌藥物會將活菌殺死，與活菌制劑聯用二者作用抵消，這樣聯合用藥不適宜。,溶媒是否適宜。 如青霉素類藥品含有不穩定的p-內酰胺環，酸性或堿性溶媒均易水解，故需在臨用前以09氯化鈉注射液溶解后靜脈滴注。5葡萄糖注射液、10葡萄糖注射液、葡萄糖氯化鈉注射液的pH為3255，偏酸性，適宜作為酸性藥品的溶媒，不適宜用于氨茶堿注射液、肝素等堿性藥品。藥物選用是否合理。 如處方開具喹諾酮類藥物對軟骨生長有影響，會造成承重關節面損傷。該類藥物不但能致畸和抑制骨骼生長，還易導致中樞神經系統嚴重不良反應，因此未成年人慎用。,當藥師對患者藥物治療的信息有疑問時，未經核實，處方不得進入調配環節。藥師在該環節主要任務如下杜絕反常處方。 如皮膚科醫師曾為1名患有腳癬病的男性患者開具“硝酸咪康唑栓”，經核實后修正處方為“硝酸咪康唑霜”。嚴控治療性指標有疑義處方。 如發現用法用量、用藥頻次、給藥劑型、給藥療程、用藥總量等存在疑義時，暫不發藥，應盡快聯絡處方醫師，更改處方或雙方簽字。必要時上報，以確保患者正確用藥。,2. 處理疑義處方,及時點評干預結果。 藥師在解決問題后，應對疑義處方和干預結果作簡要記錄，匯總整理并上報。,調劑是門診藥房工作的重要環節。涉及專業技術、人際溝通等一系列復雜而細致的流程。我們從以下方面保證準確調劑，盡量做到藥品出門零差錯。創造良好工作環境。 藥品合理擺放，每日交接班整理衛生和工作臺，補充藥品。對全部藥品實行庫位管理。藥品擺放定位后不得隨意變動。外包裝相似的藥品分開擺放，作用相似的集中擺放。發藥所剩藥品和補充藥品必須及時、準確歸位。,3. 準確調劑,嚴把調配流程。 執行“四查十對”，發藥時必須呼叫患者姓名，核對無誤后方可發藥，并交代清楚藥品名稱、數量、用法用量及注意事項等；需特殊貯藏的藥品要特別交代說明。,建立差錯應急措施。 發生出門差錯，及時上報。嚴格效期管理。 按月檢查所有藥品有效期，優先使用近效期的藥品。,健全特殊藥品管理制。 堅決執行“毒、麻、精、放”等特殊藥品的管理制度，認真落實管理辦法。建立不良反應監測制度。 遇到患者出現不良反應時，應協助醫師填寫不良反應報告單并辦理退藥手續，及時上報臨床藥學室。,處方點評是藥品調劑后的應用評價，旨在對不合理用藥進行監測、制約和干預。2010年2月衛生部印發醫院處方點評管理規范(試行)。處方評價結果納入相關科室及其人員績效考核指標，與醫師的效益工資掛鉤。處方點評、合理用藥評價等有助于提高醫療質量，能對醫師處方行為形成強有力的約束。,4. 實施處方點評制度,我們可以定期在藥之韻品管圈活動，進行綜合分析評價，提出改進建議。對于不合理用藥處方，藥師還應加強合理用藥檢查力度，定期將有臨床意義的藥品相互作用和配伍禁忌等信息及時提供給臨床。,5. 定期進行處方分析,目前，藥物治療的一個突出特點是多藥聯用，患者經常面對紛雜繁多的藥品不知所措，導致患者服藥依從性不佳。我們開設了門診咨詢窗口，除咨詢藥品的藥理作用、藥動學、禁忌證、不良反應、價格、保存條件等外，還包括對合理用藥安全知識的教育。對于服藥時間問題，除告知患者藥品自身藥效，以及時辰病理學、時辰動力學知識外，還要介紹食物、飲酒等對藥品吸收的影響等。,6. 開展藥學咨詢,將完善計算機系統作為處方干預的一個有效手段。可以在醫院信息系統中嵌入合理用藥軟件，幫助臨床工作人員識別不合理藥物配伍，減少藥品配伍禁忌發生率。修改該系統程序，限定處方開寫格式。處方前記(姓名、性別、年齡、科別、診斷等)缺一不可，除輸液外，不能將相同藥品在同一張處方中重復開具，每張處方不得超過5種藥物。不規范縮寫、漏項等問題都可通過計算機系統得以解決，大大提高處方的合格率。定期與信息科溝通，及時發現問題并予以解決。如針對出現亂碼、傳輸錯誤、處方統計數據不合理、藥品庫存不合理占位、某些數據查找不便、新生兒嬰幼兒處方不能寫明日月齡等問題，一一提交信息中心加以完善。,7. 完善計算機系統,藥師應轉變服務理念，利用其熟悉藥品適應證、用法、用量、規格、不良反應、禁忌證等優勢，主動向臨床醫護人員提供新的藥品信息資料。首先要與科室醫師密切聯系，有缺藥、品種更改、劑型改變等情況，主動將信息提供給醫師，同時也從醫師處聽取意見，定期更改基本用藥目錄。其次，主動為臨床提供用藥信息。如有些患者反映，只服用地衣芽孢桿菌活菌膠囊(商品名：整腸生)或只服用雙歧三聯活菌片，效果都不顯著。藥師查詢資料發現兩者合用可能效果顯著，將此信息告知臨床，得到好評。,8. 轉變服務理念,目前，門診藥房普遍存在一些問題，妨礙了藥師準確審方。首先，窗口藥師工作量大，每日要面對千余張處方，沒有足夠時間認真分析每張處方；其次，藥師缺乏患者的相關病歷及輔助檢查資料，無