護理安全管理與不良事件案例分享,主要內容,一,醫院基本情況介紹,三,護理安全管理工具,二,患者安全國內外現狀,我院護理安全管理,不良事件的分享,一、醫院基本情況介紹,始建于1950年，是一所集醫療、急救、教學、科研、預防、保健、康復于一體的三級甲等綜合醫院。,滕州市中心人民醫院,醫院規模,在職職工2830余人核定床位2600張 年門診190萬人次年住院9.6萬人次年手術5余萬臺次占地面積108畝高鐵新院區350畝服務人口300萬人,重點學科,省級重點學科2個省醫藥重點專業學科2個棗莊市醫藥重點學科4個滕州市醫學重點學科14個,學 科 優 勢,省護理管理專業委員會委員市護理管理專業委員會主任委員市ICU、急診、手術專科護士培訓基地11所大專院校教學、實習基地全市護士規范化培訓基地,擁有碩士研究生646人博士研究生7人正高級職稱人才80余人副高級職稱300余人副高級職稱300余人護理人員1310人棗莊市學科帶頭人13人棗莊市“十大名醫”7人棗莊市“十佳護士”2人主任護師10人副主任護師96余人,專科護理細化,神經外科、骨科、心胸外科、血液科等根據專科特點進一步細化,凈化手術室護理,肝膽胰中心護理團隊眼準分子中心護理團隊腎病透析中心護理團隊心血管中心護理團隊腫瘤中心護理團隊血液病中心護理團隊消化胃鏡中心護理團隊腦科中心護理團隊人工肝中心護理團隊,特色護理多樣,整合護理優勢,NICU,綜合ICU,EICU,血液透析,與醫院相匹配的醫療護理隊伍,pICU,層流凈化手術室20間、重癥監護病床31張,EICU室病床 8張、新生兒監護病床30張,承辦山東省兒科護理學術會、滕州市兒科護理新技術新進展學術會議及棗莊市五官科護理專業委員會會議。成立南丁格爾志愿者服務隊，并組織系列服務活動。,二、患者安全國內外現狀,病人不安全的病例報告： 美國調查醫療差錯事故中，醫師占38%，藥師占11%，護士占38%，其他人員發生占2%，與護士相關,患者安全的國際趨勢-美國,數據統計：每年約44,000-98,000的美國人因為醫療行為死亡十大死因第8位（高于乳腺癌，交通事故，艾滋病）國家花費;290-380億美元/年平均每件不良事件的發生，都會增加6-9個住院日,患者安全的國際趨勢-美國,歐盟聯合會：每年8%-12%住院患者由于院方原因受到傷害。澳洲的醫療質量專題調查委員會：每10個患者中就有一個遭受可預防的傷害以及造成與醫療護理相關的不良后果。,患者安全的國際趨勢,國家衛計委高度重視患者安全問題：2005-2008年“醫院管理年活動”核心患者安全2008年啟動“醫療安全不良事件報告系統”2009年醫療質量萬里行主題內容患者安全2011年出臺“醫療質量安全事件報告”新規定2011年制定醫療質量安全警訊2011年制定患者十大安全目標2015年制定質量安全建設年活動質量與安全,患者安全-國內關注,護理質量指標,基礎護理質量指標：針刺、跌倒墜床、壓瘡、意外事件發生率專科護理質量指標：,藥液外滲發生率,藥液相近失誤發生率,輸液反應發生率,山東省護理安全要求,藥液差錯發生率,棗莊護理學會護理安全要求,護理安全（不良）事件：是指由于醫療流程或者醫護措施導致的具有高風險或非預期的患者傷害。主要包括：包括患者在住院期間發生的跌倒/墜床、壓瘡、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件，實行非懲罰性護理安全（不良）事件報告制度，并針對事件進行根因分析、持續改進、效果評價等整改管理工作。,概念及類別,各醫療機構發生護理安全（不良）事件，要按流程上報，進行根因分析，并采取有效的持續改進，增強護理質量與患者安全。護理安全（不良）事件的整改包括以下內容：不良事件的經過、原因分析、處理措施、轉歸、整改措施等效果評價。,整改定義及內容,建立風險防控管理制度，至少包括以下內容,基本要求,口報,風險上報,健康宣教,三、護理安全管理管理工具,質量安全-PDCA,PDCA,基礎6S到精益之路LP,DMAIC,概念：根本原因分析（R00t CauscA nalysis RCA）是一種可回溯性失誤分析的工具，通過標識問題，分析問題的根本原因，針對根本原因制定可行的預防措施，以達到解決問題和預防問題再次發生的目的。,RCA-根因分析, RCA是一種可回溯性失誤分析的工具 RCA可以了解造成不良事件的過程及原因，并改 善流程以減少同類事件的發生。 分析重點放在整個系統及過程的改善方面，而非 僅限于個人執行上的檢討。,RCA-根因分析,根本原因分析的目的, 到底發生了什么事情？ 為什么會發展到如此地步？ 如何預防此類事情的再次發生？,“瑞士奶酪”模型,發現漏洞 優化流程 堅固屏障 防范風險,輸血錯誤,發現問題就得抓住 解決問題先找原因 零星問題系統解決,第一步：明確問題第二步：創建因果關系第三步：找到有效的解決方案第四步：實施最佳方案,RCA四步流程,第一步：明確問題RCA前準備（事件調查和資料收集）問題定義：化療藥物劑量注射錯誤一名應用100mg多西紫杉醇的卵巢癌患者，被注射了200mg.小組成員：護理部（主要負責人）、科室護士長、值班護士、責任護士、醫生、藥師,RCA案例分享,原始病歷患者不良事件報告單護理記錄醫囑執行單排班表目前醫院已有與事件有關的指引雙人核對制度等,RCA案例分享,資料收集,科室主任主管醫師病房護士長接班護士藥劑師病人家屬,RCA案例分享,訪談對象,卵巢癌術后患者，女性，56歲，多西紫杉醇第一療程化療,RCA案例分享,病例介紹,RCA案例分享,敘述時間表（事件還原與確認）,找出近端原因 （1）錄入醫囑疏忽 （2）查對醫囑疏忽 （3）護士對藥物認識不足,RCA案例分享,第二步：創建因果關系表,問題一：醫囑為什么會錄入錯誤？ 臨近下班時間開立醫囑，只有一位護士 上班，沒有其他護士查對,RCA案例分享,為什么？ 為什么？ 為什么？,RCA案例分享,問題二：夜班護士為什么沒有正確核對,RCA案例分享,問題三：為什么不經中心靜脈配藥室？,以下原因為主要造成此事件之根本原因： 醫生開醫囑，護士錄入流程錯誤 操作指南及指引的明確性 工作負荷,RCA案例分享,確認根本原因,第四步：實施最佳方案 設計及執行改善行動 *所有化療藥物均由中心配藥室配置，由藥師核對。 *由醫生自己在電腦上開醫囑 *使用新藥前對護士進行培訓 *增加護士人力 *藥品改變劑量包裝時藥房要提醒護士,RCA案例分享,第三步：找到有效的解決方案,概念： HFMEA（hcalth failurc modcandcffcctanalysis） 是一種基于團隊的、系統的及前瞻性的醫療風險管理方 法通過系統性、前瞻性地檢查醫療服務中可能發生風險 的流程，并優化或重心設計該流程，從而降低醫療風險 發生的可能性或使醫療風險造成的損失降低最小。 預防失效的發生，可而不是等到失效發生造成不良后 果才行動。,醫療失效模式與效應分析（HFMEA）,流程（高風險流程）潛在的失效模式（潛在問題）潛在失效結果失效模式的風險分析： 發生頻率（frcqucncy） 嚴重程度(scvcrity) 檢出率(Dclcctiog) 風險優先數(RPN) RPN應依排列進行改善 改善后應重新評估RPN風險優先數RPN=發生頻率（F）x嚴重程度(s)x檢查率(D),HFMEA的重要項目,HFMEA的步驟步驟一：定立主題步驟二：組成團隊步驟三：畫出流程步驟四：執行分析步驟五：計算RPN(Risk Priority Number)步驟六 : 評估結果步驟七：計劃和改善,HFMEA,步驟一：定立主題 主題：降低給藥流程誤差,HFMEA案例分享,步驟二：組成團隊FME編號：開始日期：完成日期小組成員：12 34 56小組領導：是否所有受影響的部門都有代表參加；是/否是否團隊成員代表不同的層級；是/否誰負責記錄和保存資料,HFMEA案例分享,步驟三：畫出流程如果流程過程太復雜，選擇一特定子流程1 2 3,HFMEA案例分享,4 4A:護士對藥卡 4B：到備藥間或備藥 車取藥 4C：到床邊給藥4D：執行給藥,步驟四：執行分析 對流程中的每一個步驟所列出的失效模式， 找出所有可能的原因。 例如（4A）護士核對給藥記錄單 給藥記錄單（MAR）沒有更新 -MAR上列的給藥時間不正確,HFMEA案例分享,步驟五：計算RPN針對每個失效模式讓團隊成員共同訂出RPN值 計算RPN值的作用 幫助團隊找出主要的區域 能夠幫助評估改善的程度,HFMEA案例分享,對于每個被找出的失效模式，團隊必須回答如下問題，并且給予適當的分數；-發生的可能性：這個失效模式發生的可能性有多高？-偵測的可能性：假如這個失效模式發生，被偵測的可能性有多高？-嚴重度：假如這個失效模式發生，傷害發生的可能性有多高？,HFMEA案例分享,護士核對給藥記錄單（MAR）,給藥流程：護士給藥4A,護士到備藥間或備藥車取,給藥流程：護士給藥4B,護士到病人床邊給藥,給藥流程：護士給藥4C,步驟六 : 評估結果,HFMEA案例分享,步驟七：計劃和改善1、RPN 值高的失效模式，可能是流程中最需要改善的部分2、RPN低高的失效模式，即使完全去除，也可能不會影響整個流程，應該把他們列在最后考慮 列出最需要改善的失效模式 MAR沒有更新 MAR上列的給藥時間不正確 藥物不正確 藥物給錯途徑,HFMEA案例分享,3、應用RPN來計劃改善行動以降低失效模式所產生的傷害 失效模式 MAR沒有更新 原因：1、醫囑遺失；2、抄寫醫囑時分心 行動：適當的護士對病人比（足夠人力）4、應用FMEA來監測和追蹤改善結果5、應用FMEA來在評估新流程 行動：電腦醫囑 對實施電腦醫囑產生的新流程進行FMEA,HFMEA案例分享,RCA的分析 FMEA,RCA與FMEA的比較,四、我院護理安全管理分享,（一）組織 管理體系,臨床及醫技科室,相關職能部門（九大部）,醫院質量管理辦公室,職能部門九大部,后勤部,保衛科,器械科,公共衛生,護理部,護理質量管理委員會,護理教學科研管理委員會,護理安全管理委員會,不良事件管理,疑難護理管理,護理管理委員會,專科護理管理,HFMEA案例分享,護理質量安全管理理念,護理質量安全的管理效率：執行力,能力,意愿,流程,制度,執行力,隱藏水里的八分之七,護理安全不良事件,八分之一,我們的工作減少八分之七=杜絕八分之一,為何報不良事件？,（重點） C ：每百張床位年報告10件 ：每百張床位年報告1件 A ：每百張床位年報告0件,第三章 患者安全,（二）、醫療安全（不良）事件報告的原則,（1）級、級事件屬于強制性報告范疇。（2）級、級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。,報告流程,（一）發生或發現醫療（安全）不良事件，報告科室或個人通過醫院內網醫療安全（不良）事件管理系統統一上報質量管理辦公室。（二）質量管理辦公室收到不良事件報告后，經初步核查確定事件歸屬職能部門后，及時通知所屬職能部門；職能部門接到通知后應立即根據事件級別組織人員進行調查、核實，采取措施，降低不良事件危害程度和范圍，在2-3個工作日內填寫醫療（安全）不良事件報告調查反饋表OA系統上報質量管理辦公室。,不良事件報告時限,1、級事件在不良事件可能迅速引發嚴重后果的緊急情況下，當事人應立即報告科主任或護士長，并在處理的同時緊急電話報告主管職能部門，由主管職能部門核實后報告分管院領導，同時應立即組織人員，調查分析事件發生的原因、影響因素等各個環節，制定對策及整改措施，督促相關科室限期整改，及時消除不良事件造成的影響。 當事科室或個人需在24小時內通過醫院內網醫療安全（不良）事件管理系統報告質量管理辦公室。2、級事件，要求當事人立即報告科主任或護士長，并及時采取措施，降低危害；當事科室或個人需在48小時內通過醫院內網醫療安全（不良）事件管理系統報告質量管理辦公室。,怎么上報？,一、誰來報？ 當事人或他人上報,二、上報途徑是什么？網絡直報、OA系 統上報,三、上報前護士長審核？填寫全面后護士 長審核,（三）護理不良事件安全管理,（四）醫療安全（不良）事件監管科室,（四）醫療安全（不良）事件監管 -第三方見證專門處理醫患糾紛,2013年11月18日在通道三樓成立術前第三方見證、第三方工作室，有律師作為 第三方見證術前相關內容的告知，為防范醫患糾紛關口前移,室有監控設施，共談了6900多人，有效防范不良事件的發生。共發生投訴4例，糾紛2例。,（五）、護理質量控制的“五個重點”,五、不良事件案例分享,案例:一位患者因為中心靜脈導管引 發的導管血栓性靜脈炎，病人發熱，多住一個星期的院，注射萬古霉素，家屬要求賠償，免去一切治療費，賠償藥品費，住院所花費用,發生在我們身邊的事,案例一患者搶救時，心電監護顯示心率40次/分，血壓80/30mmhg，醫生立即處理，后發現是心電監護故障。,發生在我們身邊的事,發生在我們身邊的事,案例：輸血或采血錯誤因為輸錯異型血，而導致病人死于手術臺上護士采血錯誤導致誤將兩個病人的血抽錯，致使血型不合。 由于在輸液的胳膊上采血導致所測血糖嚴重升高，報成危機值。,發生在我們身邊的事,案例：導管脫出或堵塞因為氣管導管脫出，病人發生心跳驟停由于護工協助翻身時，腦室引流管脫出，病人發生腦疝病人呼吸機管道脫開，心率降至30次/ 分，護士不在場，醫生立即投入搶救。小寶寶手未約束好，將氣管導管拽出,發生在我們身邊的事,1、誤輸青霉素