糖尿病腎病,松桃縣人民醫院 陳小菊 2017年9月,糖尿病腎病,認識我們的腎臟,糖尿病腎病的護理,糖尿病腎病的概念及流行病學,飲食治療在糖尿病腎病的應用,糖尿病腎病的一體化治療,糖尿病腎病,認識我們的腎臟,糖尿病腎病的護理,糖尿病腎病的概念及流行病學,飲食治療在糖尿病腎病的應用,糖尿病腎病的一體化治療,腎臟的位置與形態,腎臟為成對的扁豆狀器官，位于腹膜后脊柱兩旁淺窩中。約長10-12厘米、寬5-6厘米、厚3-4厘米，重120-150克；,腎臟的基本功能單位-腎單位,每個腎臟由100萬個以上的腎單位組成，腎單位是組成腎臟的結構和功能的基本單位，包括腎小體和腎小管。,腎臟的基本功能有哪些？,生成尿液、排泄代謝產物。機體在新陳代謝過程中產生多種廢物，絕大部分經腎臟排出體外。 維持體液平衡及體內酸堿平衡。腎臟通過腎小球的濾過，腎小管的重吸收及分泌功能，排出體內多余的水分，調節酸堿平衡，維持內環境的穩定。 內分泌功能。,腎臟的內分泌功能,分泌腎素、前列腺素、激肽。通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統和激肽-緩激肽-前列腺素系統來調節血壓。 產生促紅細胞生成素，刺激骨髓造血。 分泌1-羥化酶，產生活性VitD3 ，調節鈣磷代謝。 許多內分泌激素如胰島素、胃腸激素的降解場所。當腎功能不全時這些激素的半衰期明顯延長，從而引起代謝紊亂。 為腎外激素如甲狀旁腺素、降鈣素等的靶器官。,糖尿病腎病,認識我們的腎臟,糖尿病腎病的護理,糖尿病腎病的概念及流行病學,飲食治療在糖尿病腎病的應用,糖尿病腎病的一體化治療,什么是糖尿病腎病,糖尿病腎病是糖尿病最常見的慢性微血管并發癥之一 腎臟病理表現以腎小球周邊部位出現嗜酸性K-W結節（糖尿病性節段性腎小球硬化癥）為特征臨床上可表現為蛋白尿、水腫、高血壓、貧血、腎功能不全等，是糖尿病患者的主要死亡原因之一,糖尿病腎病流行病學,1型糖尿病患者糖尿病腎病患病率33%40%2型患者糖尿病腎病患病率在20%左右；中華醫學會糖尿病學會慢性并發癥研究組全國30個省市自治區，24000余例住院糖尿病患者 早期腎病 18.0% 腎臟病變總計 33.6%,透析患者的病因,糖尿病,50.1%,高血壓,27%,腎小球腎炎,13%,其他,10%,United States Renal Data System. Annual data report. 2000.,患者數,預計,95% CI,1984,1988,1992,1996,2000,2004,2008,0,100,200,300,400,500,600,700,r2=99.8%,243,524,281,355,520,240,患者數(千),糖尿病是終末期腎病的主要原因,需要透析治療的原發疾病比例-中國,糖尿病腎病: 34.39%高血壓腎病: 24.51%慢性腎炎: 24.5%多囊腎: 4.34%,糖尿病腎病的分期,期：腎小球高灌注、高濾過和腎臟肥大期 ，GFR增高，腎活檢無明顯組織病理損害。期：正常白蛋白尿期,尿蛋白排泄率（UAE）20ug/min或 30mg/24h，GFR增高或正常， 腎小球基底膜（GBM）開始增厚和系膜基質增加。期：早期DN，微量白蛋白尿期, UAE20ug/min或30mg/24h，GFR大致正常，GBM增厚和系膜基質增加明顯，部分小球結節性硬化。期：臨床DN，大量白蛋白尿期, UAE 200ug/min或0.5g/24h，GFR明顯下降，結節性腎小球硬化，毛細血管腔閉塞，腎小球動脈硬化、玻璃樣變，腎小球部分荒廢。V期： ESRD期（尿毒癥期）,GFR呈進行性下降，晚期10ml/min，大量蛋白尿，腎小球廣泛硬化、荒廢。,糖尿病腎病的分期 Mogensen,Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535.,時間 (年),0,5,20,30,糖尿病開始,蛋白尿開始,終末期腎病,結構改變(腎小球基底膜增厚伴系膜增寬),高血壓,終末腎病,糖尿病腎病的自然進程,明顯腎病,(Scr,升高GFR降低),初期腎病(高濾過,微白蛋白尿,血壓升高),臨床前的腎病,箭頭代表各階段之間的轉換，向回的箭頭表示患者可以停留在此階段一段較長的時間。 指向死亡的箭頭的寬度代表在此糖尿病腎病階段患者發生死亡的可能性。,糖尿病腎病的發展過程,如果我們改變不了結果，讓我們努力改變進程。,糖尿病腎病,認識我們的腎臟,糖尿病腎病的護理,糖尿病腎病的流行病學,飲食治療在糖尿病腎病治療的地位,糖尿病腎病的一體化治療,糖尿病腎病的治療,要積極防治早期糖尿病腎病，這是因為，微量白蛋白尿即早期糖尿病腎病是可逆的，這不同于大量白蛋白尿即臨床糖尿病腎病。進入臨床糖尿病腎病后應給予一體化治療晚期則給予腎臟替代治療,飲食治療,運動治療,糖尿病治療的五駕馬車-同樣適用于糖尿病腎病的治療,五馬并進，還需要一個好的趕車人，那就是患者本人,自我監測,糖尿病教育,合理用藥,腎病綜合征、腎功能不全比例增高 ,血壓、血糖控制不理想,伴心血管疾病比例增高,伴視網膜病變比例增高,血糖、血壓控制不良是導致糖尿病腎病一系列病理生理變化的主要原因，而后者又影響了血壓和血糖的控制。從而使糖尿病腎病表現出較為顯著的臨床特征。,進展至ESRD,糖尿病腎病的治療,有效控制高血壓，血壓140/90mmHg時就應開始降壓治療, 控制在130/80mmHg以下首選并早期應用ACEI 或 ARB類藥物, 鈣拮抗劑降低尿蛋白和保護腎臟作用不如 ACEI；利尿劑不做為治療的一線用藥，噻嗪類利尿劑因具有許多與劑量有關的副作用，如升高血糖，產生低血鉀和高脂血癥等，使用劑量宜偏小，腎功能不全的病人可選用袢利尿劑,糖尿病腎病的治療,嚴格控制血糖水平：血糖控制目標是空腹血糖6.0mmol/L,餐后2小時血糖8.0mmol/L，HbA1c7.0%;改變生活方式是血糖控制的基礎，也是改善各種代謝紊亂的基礎。應教育患者改變以往一些不良的生活方式，應減肥、糖尿病腎病飲食、戒煙、戒酒、適當活動,糖尿病腎病的治療,避免使用對腎臟有毒害的藥物及造影檢查積極糾正脂代謝紊亂，總膽固醇4.5mmol/L，低密度脂蛋白2.5mmol/L，高密度脂蛋白1.1mmol/L，甘油三酯50%,以牛奶、雞蛋、魚、雞肉，瘦豬、牛、羊肉為主,糖尿病腎病的飲食治療,腎功能不良者，磷的攝入應少于35mgdkg體重或每日少于 0.150.3g。 適當限制鈉鹽，根據血鈉水平和浮腫程度調整，一般每日應6g/日，伴水腫、血壓升高時2g/d，伴心衰時1g/d (一般20ml醬油中含食鹽3g，10g黃醬含鹽1.5g),糖尿病腎病的飲食治療,脂類占全日總熱量的25%30%每人每天烹調油用量不超過25g或30g,容易忽略并超量選食，植物油1茶匙(10克)。增加膳食纖維，每日攝入2035g膽固醇應控制每日200毫克以下,控制鹽、水攝入,水的攝入量應為前一日尿量加500ml不顯性失水量。必須注意水分的來源，除了各種飲用水外，牛奶飲料水果蔬菜粥等各種食物中也含大量的水分。控制每兩次透析間期體重增加不超過5%。在水腫、尿少、高血壓和透析超濾不足等情況下需嚴格限制鈉和水的攝入。每天不超過3克鹽。避免高鈉食物攝入。如咸菜、咸蛋、醬及各種腌制食品。鹽的攝入量越高，口渴的感覺越嚴重，嚴格控制鹽攝入量后口渴的感覺也會明顯減輕。,糖尿病腎病,認識我們的腎臟,糖尿病腎病的護理,糖尿病腎病的概念及流行病學,飲食治療在糖尿病腎病的應用,糖尿病腎病的一體化治療,護理計劃,提供良好的環境，加強與患者及家屬的溝通，使其能積極配合治療。向患者講解疾病的病因、機理及疾病的變化過程，做好飲食指導。準確記錄24小時出入量，限制水的攝入，定時測量體重、血壓。嚴格檢測血糖，避免低血糖反應發生預防并發癥的發生,護理措施,密切觀察生命體征、尿量、肢體腫脹程度、血糖變化情況并記錄。對腎功能極差的患者要準確記錄出入量，特別是尿量，密切觀察尿蛋白、血肌酐、尿酸、血鉀的變化。,活動與飲食,適當抬高肢體以減輕水腫，對水腫輕者限制活動，重者臥床休息。飲食治療在糖尿病腎病中占有極其重要的地位。總原則是控制好總熱量，合理搭配三大營養物質的比例，選擇優質動物蛋白熱量分配，制定食譜。根據飲食習慣，三餐熱量分配一般為15、25、25或13、13、13。,用藥護理,熟練掌握治療DN的常用藥物的使用方法及不良反應，用藥過程中密切觀察、記錄患者的精神狀態，生命體征、皮膚色澤、尿量、尿蛋白及血糖情況，為醫師用藥提供可靠依據。,皮膚護理,糖尿病腎病患者因長期低蛋白血癥，常發生水腫，加之小血管病變引起神經營養不良，易導致皮膚破損。因此要加強皮膚護理，保持皮膚清潔，勤洗澡，勤換衣