ICU中病人的鎮靜與鎮痛,2,本章重點,基本概念簡介（Slides 3 6)ICU中病人鎮靜與鎮痛的必要性（Slides 7 12)ICU中病人與接受麻醉病人的區別(目的 環境 時間 合并治療 PK/PD) （Slides 13 16)ICU中病人鎮靜程度的判斷（Slides 17 19)ICU中病人鎮靜與鎮痛的實施及不同藥物的簡單比較（Slides 20 24)每日喚醒及鎮靜、鎮痛與肌松的關系（Slides 25 27),3,基本概念,Anxiety 1 焦慮A state of intense apprehension, uncertainty, and fear 一種強烈的憂慮,不確定和恐懼的狀態Agitation 2 激惹A state of anxiety accompanied by motor restlessness 焦慮伴有不停的運動,1. Stedmans Medical Dictionary. 1995. 2. Dorlands Illustrated Medical Dictionary. 28th ed. 1994.,4,基本概念,Delirium 1 譫妄A temporary state of mental confusion 一過性的意識混亂狀態Psychosis 2 精神分裂A severe mental disorder characterized by loss of contact with reality 一種感知與現實世界分離的嚴重意識紊亂,1. Stedmans Medical Dictionary. 1995. 2. Dorlands Illustrated Medical Dictionary. 28th ed. 1994.,5,基本概念,Sedation 鎮靜The act of calming, especially by the administration of a sedative drug 通過藥物手段使病人處于平靜安詳的狀態Hypnosis 催眠A state of altered consciousness, artificially induced 人為誘導使得意識改變(暫時喪失),Stedmans Medical Dictionary. 1995.,6,基本概念,Analgesia1鎮痛A lessening or absence of the sense of pain without loss of consciousness 保留意識但使疼痛減輕或闕如Amnesia 2遺忘The loss or impairment of memory 失去或損害記憶,1. Stedmans Medical Dictionary. 1995. 2. Dorlands Illustrated Medical Dictionary. 28th ed. 1994.,7,ICU中病人缺乏有效鎮靜,Undersedation,焦慮激惹血壓升高心動過速心律失常心肌缺血傷口裂開 病人受傷,8,氣管插管的痛苦往往被忽略,41% 79%,9, = 20%,40%,10,ICU病人鎮痛鎮靜治療的目的,消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經系統的過度興奮。幫助和改善病人睡眠，誘導遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的記憶。減輕或消除病人焦慮、躁動甚至譫妄，利于對氣管插管和機械通氣的耐受，允許有創性治療監測操作的開展，保護病人的生命安全。降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機體組織氧耗的需求變化盡可能適應受到損害的氧輸送狀態，并減輕各器官的代謝負擔。,11,鎮靜時的氧耗顯著降低,耗氧量（%）,Anaesthesist. 1993;42(6):391-5,12,使ICU病人盡可能舒適(減少痛苦),遺忘,13,手術麻醉與ICU鎮痛鎮靜的區別,手術麻醉 ICU鎮痛鎮靜時間 短 相對較長生命體征 基本穩定 不穩鎮靜深度 深 意識喪失 遺忘 淺 保留部分意識運動&反射 抑制 盡可能保留自主呼吸 消失 宜保留氣道管理 簡單 重要 嚴格自行咯痰 避免 鼓勵呼吸道感染 少 易發生組織灌注 多正常 多異常GI利用 不考慮 需強調藥物蓄積 少 易發生藥物相互作用 少考慮 需注意,14,過度鎮靜,難以準確地觀察檢查病人需要較昂貴的影象和其它試驗檢查可能貽誤治療時機延長機械通氣時間延長ICU住院時間,15,ICU中實施麻醉樣鎮靜,Oversedation,定向力喪失保護反應喪失脫機延遲 褥瘡(壓傷)靜脈淤滯(血栓)肌肉萎縮LOS 醫藥費用,16,適度而充分的鎮靜使病人舒適,Undersedation,Oversedation,適度個體化,17,ICU鎮靜評估指標,Ramsay 鎮靜評分（Ramsay sedation scale）SAS評分（Sedation agitation scale）MAAS評分（Motor activity assessment scale）VICS評分（Vancouver interactive and calmness scale）RASS評分（Richmond agitation sedation scale）ATICE評分（Adaptation to intensive care environment）MSAT評分（Minnesota sedation assessment tool）,18,Score Definition 1 病人焦慮,激惹,或躁動不安 2 病人合作,定向力良好,安靜 3 病人能遵囑反應(活動) 4 睡著,但對輕叩眉間或大聲刺激反應迅速 5 睡著,但對輕叩眉間或大聲刺激反應遲緩 6 熟睡,無任何反應,Ramsay 鎮靜評分,Ramsay et al. BMJ. 1974;2:656-659.,19,Riker鎮靜和躁動評分 (SAS),分值 描述 定義 7 危險躁動 拉拽氣管內插管，試圖拔除各種導管, 翻越床欄， 攻擊醫護人員，在床上 輾轉掙扎 6 非常躁動 需要保護性束縛并反復語言提示勸阻 咬氣管插管 5 躁動 焦慮或身體躁動，經言語提示勸阻可安靜 4 安靜合作 安靜，容易喚醒，服從指令 3 鎮靜 嗜睡，語言刺激或輕搖可喚醒并能服從簡單指令， 但又迅即入睡 2 非常鎮靜 對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動 1 不能喚醒 對惡性刺激無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令 惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘,20,ICU病人鎮痛鎮靜治療的實施,首先祛除各種環境不利因素! 交談 晝夜節律(燈光) 安靜 放松 音樂 按摩鎮痛鎮靜 必須有可靠的氣道管理手段！,非藥物手段!,21,目前用于ICU鎮痛鎮靜的藥物,阿片類 Opioids (硫酸)嗎啡 Morphine Sulfate 芬太尼 Fentanyl瑞芬太尼 Remifentanil苯二氮卓類 Benzodiazepines氯硝安定 Lorazepam咪唑安定 Midazolam鎮靜/催眠類 Sedative/hypnotics 丙泊酚 PropofolButyrophenones - Haloperidol2 Agonists - Dexmedetomidine,22,藥代動力學,1. Stoelting. Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. 3rd ed. 1999. 2. Wagner, OHara. Clin Pharmacokinet. 1997;33:426-453.,118,94,39,2,Dexmedetomidine,2.1 - 2.5,15.5,8.5-9.4,Clonidine,57 - 65,98,24,26-32,Propofol2,0.8-1.3,96-98,0.7-1.0,10-20,Lorazepam1,2,1.6 - 3.2,96-98,6-8,1-4,Midazolam1,2,1.6 - 1.9,96-98,0.2-0.5,21-37,Diazepam1,2,9.4 - 38,84,12,3.1-6.6,Fentanyl1,2,1.0 - 4.7,35,9.9,1.7-3.3,Morphine1,2,Volume of Distribution (L/kg),Plasma Protein Binding (%),Systemic Clearance (mL/kg/min),Elimination Half-life (hr),Agent,23-33,92,10-13,28-38,Haloperidol1,23,常用鎮靜藥物的負荷劑量與維持劑量參考,藥物名稱 負荷劑量 維持劑量,咪唑安定 0.03-0.3mg/kg 0.04-0.2mg/kg/hr,氯羥安定 0.02-0.06mg/kg 0.01-0.1mg/kg/hr,安 定 0.02-0.1mg/kg,丙 泊 酚 1-3mg/kg 0.5-4mg/kg/hr,注：丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長期或大量應用可能導致高甘油三酯血癥 2%丙泊酚可降低高甘油三酯血癥的發生率，因此更適宜于ICU病人應用。,對急性躁動病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮靜。 （C級） 需要快速蘇醒的鎮靜，可選擇丙泊酚。 （B級） 短期的鎮靜可選用咪唑安定或丙泊酚。(A級) 長期鎮靜首選氯羥安定； 可考慮選擇咪唑安定或丙泊酚 如使用丙泊酚，應監測血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計入總熱量中(C級) 對接受鎮靜治療的病人，應提倡實施每日喚醒計劃。(A級) 鎮靜藥長期（7天）或大劑量使用后，停藥過程應逐漸減量以防戒斷癥狀出現。(C級),24,判斷患者是否舒適并達到目標,去除和矯正可調整因素,應用非藥物治療優化環境,應用疼痛評分評估疼痛,應用鎮靜評分評估激動/焦慮,應用譫妄評分評估譫妄,每日目標再評估使用滴定-漸減的方式維持治療目標考慮每日喚醒當高劑量治療超過一周并在監測下停藥時使用漸減（輸注速度達到建議劑量低限時改為間斷靜推負荷劑量）,急性躁動患者：選用丙泊酚、咪唑安定或安定,控制譫妄藥物：氟哌啶醇,a設定鎮痛目標,b設定鎮靜目標,c設定控制譫妄目標,1,2,3,4,間斷靜脈注射大于每2小時一次？,建議連續輸注鎮痛或鎮靜藥,氯羥安定滴注？ 使用低頻率負荷劑量靜脈注射,苯二氮卓或阿片類藥物減量,a:使用NRS評分或其他疼痛評分 b:Ramsay鎮靜評分或其他鎮靜評分 c:ICU譫妄診斷的意識狀態評估法CAM-ICU,否,是,需要快速蘇醒的患者：選用丙泊酚,短期鎮靜患者：選用丙泊酚或咪唑安定,長期鎮靜的患者：選用氯羥安定、咪唑安定或 丙泊酚,血流動力學穩定患者：首選嗎啡,血流動力學不穩定患者：選擇芬太尼或瑞芬太尼,腎功能不全及急性疼痛患者：選用芬太尼,盡量不使用肌松藥，如需使用，需要在充分鎮痛、鎮靜基礎之上,5,是,25,每日喚醒方案,停止所有鎮靜鎮痛藥物的使用密切檢測病人，直至其清醒或激動（3/4：根據指令睜眼，握拳， 抬頭，伸舌）再以 劑量重新開始鎮靜治療,Kress et al. Engl J Med 2000; 3