醫院質量管理體系介紹,定義醫院質量管理體系醫院質量管理體系分述醫院質量管理體系設計附錄-專業詞匯表,目 錄,涵蓋內容：藥事管理、病案質量管理、合理用血管理、醫療質量與安全管理（手術患者安全機制核查）、核心制度執行管理；護理質量管理、醫院感染管理、技術授權和準入（新技術準入）等等；,定義醫院質量管理體系,分述-醫療質量指標考核與監測流程,醫療質量監測指標包括：工作效率指標（平均住院日、病床使用率、病床周轉次數等、日平均使用病床數）；工作量指標（門急診人次、出入院患者人數、手術例數、檢查檢驗人次）；工作質量指標分為診斷質量指標和治療質量指標，前者主要包括入院與出院診斷符合率、三日確診率、臨床與病理診斷符合率、手術前后診斷符合率等；后者則主要包括治愈率、好轉率、病死率、搶救成功率、無菌手術切口愈合甲級率、無菌手術感染率，院內感染率、非計劃再入院/再手術率等。其中，管理層對評估工作效率的指標尤為關注。指標分析：病床使用率是說明病床的一般負荷狀況 ; 病床周轉次數是反映病床的工作效率；而出院者平均住院日的長短則直接影響到病床使用率和病床周轉次數的高低。1、如實際開放床位數、出院患者數、住院手術人次和病床周轉次數呈增長趨勢，平均住院日呈減少趨勢，說明醫療業務工作量呈發展態勢；2、平均住院日下降趨勢緩慢說明平均住院日縮短瓶頸期。單純依靠擴大規模不能滿足社會就醫需要，而應該加強科室內涵建設，在確保醫療服務質量的同時，合理縮短平均住院日，如開展日間手術、加強臨床路徑管理（通過臨床路徑的管理，減少一些不必要、不合理的診療行為，增強診療活動的計劃性與合理性，從而達到縮短平均住院日）、開展社區慢病管理、開設家庭康復病床等。3、病床使用率及周轉次數均高，反映出床位滿足不了病人需要，易出現病人因待床時間長而流失的現象，若病床使用率及周轉次數提高到一定限度，加床太多，則醫療質量會因種種因素的制約呈下滑趨勢。4、病床使用率高而周轉次數低，說明病人住院時間長，慢性病人、重癥病人所占比例較高，應在病人滿意的前提下加大治療力度，在保證療效的基礎上動員病人及時出院，從而縮短平均住院日，加快周轉，提高病床上作效率。5、病床使用率、周轉次數均低，提示科室床位未得到充分利用，部分病床和工作人員處于空閑狀態，受病種的制約及季節性因素的影響較大，科室要注意提高醫療技術水平及服務質量，改善病房環境，以吸引病人。6、病床使用率低而周轉次數高，說明出院者平均住院日較短，病床周轉快，表明床位周轉次數達到標準。而使用率較低，病床未得到有效利用，供大于求，造成資源的浪費。科室應避免為追求達到病床周轉標準而不顧病人實際情況動員病人出院。,分述-醫療質量指標考核與監測指標分析,分述-病案終末質控流程,終末質控病歷抽取原則：基于質控資源配備情況和管理力度，設置病歷抽取規則（當月在院、出院病人的百分比）必須包括：住院4-10天的病歷；每名醫生的病歷；重點類型的病歷如手術、死亡、輸血等。,分述-病案終末質控注意事項,干預途徑：管理層通過查看病案質控報告反饋的問題及其醫生頻次分布，進行監督干預。干預手段：誡勉談話、科室通報批評、獎金分配比例調整。,院級質控力度較大，科級質控力度較小，關注點一般為病案首頁；,分述-醫療安全管理,醫療安全以核心制度建設和檢查病歷記錄的形式來驗證落實情況，從而進行管理。無論是否節假日，為確保上級醫師對下級醫師的指導，科主任需要確保一線、二線、三線醫生值班和排班（值班制度）。科主任根據醫生的職稱、工作年限、擅長方向、技術能力等綜合因素進行分組，組建技術團隊。手術科室的科主任落實手術分級管理制度，對手術醫師進行分級授權，按照醫生相應的級別匹配相應的手術級別，嚴禁醫師超范圍手術；落實術前風險評估制度，充分評估手術風險；嚴格把握手術適應癥，恰當選擇手術方式；充分做好術前準備，完善各種術前檢查，控制好血糖血壓水平，減少手術應激造成的術后癥狀加重；術中謹慎操作，避免副損傷，術后仔細觀察，及時發現和處理好并發癥。 術中如有技術難度，科主任需及時到場接臺處理，不得推諉。每季度院科兩級組織非計劃再手術分析會，分析非計劃再手術原因，制定改進措施，從而減少非計劃再手術術后負性事件發生，持續改進診療環節中醫療服務質量缺陷。科主任對全科的醫療安全。PS：衛生局在一年兩次的醫院質控檢查中，大致分為七組：藥師事組檢查合理用藥、輸血組檢查合理用血、病案質控組檢查病案質量和對評價醫療質量的醫療數據進行調查、護理組檢查護理質量、院感組檢查院感上報情況、核心制度檢查組檢查核心制度執行情況，醫療安全組對手術分級管理制度的執行情況進行檢查。,分述-合理用藥管理流程,合理用藥管理即藥事管理包括制定醫院處方集、藥品供應目錄、加強病區藥品管理、藥品不良反應監測、對臨床用藥實施動態分析、進行處方醫囑點評等多方面內容。臨床用藥管理的最終目的是合理用藥。管理策略：管理層需要對多次出現不合理用藥的醫生進行監督管理；對每名醫生抗菌藥物使用情況（抗菌藥物使用強度、抗菌藥物使用率等）進行周期性統計，然后責成專業人員對超標病歷進行審查查看病歷診斷、醫囑內容，分析指標超過規定限值的原因，判斷是否存在不合理用藥，然后進行相應干預。工作制度：以抽檢病歷為主，重點進行抗菌藥物專項整治和一般藥事質控（不合理用藥情況）進行持續監管。抗菌藥物專項整治中，需要按科室統計“抗菌藥物使用強度（40）、住院患者抗菌藥物用率（60%）、特殊使用級抗菌藥物微生物送檢率（80%）、限制使用級抗菌藥物微生物送檢率（50%）、類切口抗菌藥物使用率（30%）”然后匯總上報。現階段管理層面臨的困難：數據統計的工作量過大，導致無法持續監督管理；管理滯后。,分述-合理用藥管理,分述-合理用血管理流程及說明,分述-病歷環節質控流程及說明,病歷環節質控包括科內病歷審簽、院級運行病歷抽檢；,分述-核心制度執行管理,首診負責制三級醫師查房制度危重患者搶救制度疑難病例討論制度死亡病例討論制度會診制度病歷管理制度值班、交接班制度手術分級管理制度術前討論制度新技術和新項目準入制度臨床用血審核制度抗菌藥物分級管理制度三查七對制度手術安全核查制度分級護理制度危急值報告制度不良事件上報制度管理層通過病歷記錄、登記記錄等記錄內容以及實際工作執行過程中的偏離反饋來監督管理。,18個核心制度,信息核對