卒中后認知障礙管理專家共識解 讀,1,主要內(nèi)容,2,卒中嚴重危害人類健康,腦血管疾病是全球第二大死因1，其中卒中是單病種致殘率最高的疾病2；據(jù)調(diào)查2005年因卒中死亡人數(shù)達570萬，預計2015年650萬，2030年780萬3,3,1.Sun JH, et al. Ann Transl Med. 2014 Aug;2(8):80.2.2015中國卒中一級預防指導規(guī)范3.Strong K, et al. Lancet Neurol. 2007 Feb;6(2):182-7.,2030年因卒中死亡人數(shù)達780萬,中國卒中發(fā)生率是全世界最高的國家之一,1. Feigin VL, et al. Lancet. 2014 Jan 18;383(9913):245-54.,4,卒中與認知功能障礙的發(fā)生顯著相關(guān),1.Shaik MA, et al. J Am Med Dir Assoc. 2016 Apr 1;17(4):343-7.,本研究于新加坡2個初級衛(wèi)生保健中心進行，對1082名受試者（60歲）的社會人口統(tǒng)計學特征風險進行評估并評估AD8評分，309例受試者同意進一步認知評估，并評估血管危險因素與認知障礙的關(guān)系1,認知功能障礙與年齡（70歲）、卒中史（OR=2.65，95CI，1.07.08，P=0.041）等顯著相關(guān),5,卒中使認知功能障礙和癡呆發(fā)生的時間提前10年,一項意大利社區(qū)人群的研究，涉及7930位61歲以上（平均年齡72.6歲）的老年人，調(diào)查卒中對癡呆及非癡呆的認知損害的影響1,6,1. De Ronchi D, et al. Dement Geriatr Cogn Disord. 2007;24(4):266-73.,認知功能受損伴卒中史認知功能受損不伴卒中史癡呆伴卒中史癡呆不伴卒中史,流行病學,PSCI患者的生活質(zhì)量下降,PSCI,軀體功能下降,社會功能受損/下降,心理健康受損,工作能力下降,殘疾,PSCI給家庭及社會帶來沉重的負擔，應給予足夠的重視,卒中后認知障礙管理專家共識,PSCI成為當前國際卒中研究和干預的熱點,2015年,Hachinski教授在2015年的”世界卒中日宣言”提出，卒中后癡呆是卒中醫(yī)療不可或缺的一部分1,2016年,2016年的國際卒中會議提出了需將認知障礙和卒中干預策略進行整合的理念1,2016年,2016年5月，美國心臟協(xié)會(AHA)聯(lián)合美國卒中協(xié)會(ASA)聯(lián)合發(fā)布了成人卒中康復指南，建議所有卒中患者出院前進行認知障礙篩查（1級推薦）2,1. 卒中后認知障礙管理專家共識2. Winstein CJ, et al. Stroke. 2016 Jun;47(6):e98-e169.,8,2016AHA/ASA成人卒中康復指南：推薦卒中后的認知障礙篩查,Winstein CJ, et al. Stroke. 2016 May 4. pii: STR.0000000000000098.,2016年5月4日，美國心臟協(xié)會(AHA)、美國卒中協(xié)會(ASA)聯(lián)合發(fā)布的成人卒中康復指南，推薦所有卒中患者出院前應篩查認知障礙（I級推薦，B級證據(jù)）,2016AHA/ASA成人卒中康復指南,中國卒中后認知障礙管理專家共識制定目的,10,為進一步提升臨床中對PSCI的重視，更有效的指導醫(yī)生對PSCI進行合理診治，從而提高卒中患者的生活質(zhì)量和生存時間，綜合管理卒中患者，特邀多位中國卒中和認知領(lǐng)域?qū)＜夜餐珜懽渲泻笳J知障礙管理專家共識,卒中后認知障礙管理專家共識,PSCI：Post-stroke cognitive impairment，卒中后認知障礙,專家組成員的構(gòu)成,王擁軍 董強 羅本燕 郭起浩 徐運 徐群 徐安定 管陽太 何俐 王檸 張杰文 賈建軍 彭丹濤 徐浚 魏文石 王伊龍 劉麗萍,11,卒中后認知障礙管理專家共識成員的構(gòu)成,卒中后認知障礙管理專家共識的內(nèi)容組成,12,卒中后認知障礙的概念,卒中后認知障礙的危險因素和流行病學,卒中后認知障礙的篩查和診斷,卒中后認知障礙的干預,卒中后認知障礙管理專家共識,主要內(nèi)容,13,卒中后認知障礙概念,卒中后認知障礙（PSCI）是指在卒中這一臨床事件發(fā)生以后6個月內(nèi)出現(xiàn)的達到認知障礙診斷標準的一系列綜合征，強調(diào)了卒中與認知障礙之間潛在的因果關(guān)系以及兩者之間臨床管理的相關(guān)性根據(jù)認知障礙的嚴重程度，可分為,PSCIND,PSD,卒中后認知障礙非癡呆,卒中后癡呆,卒中后認知障礙管理專家共識,PSCI,PSCI非癡呆（Post-stroke cognitive impairment no dementia， PSCI-ND）、卒中后癡呆（Post stroke dementia，PSD）,與血管性認知障礙（VCI）概念的比較,卒中后認知障礙管理專家共識,VCI,VCIND:非癡呆性血管性認知障礙VaD:血管性癡呆MD：混合型癡呆,AD：阿爾茨海默病VCI：血管性認知障礙,ADD,AD-MCI,卒中后認知功能障礙的發(fā)病模式,PSCI根據(jù)卒中與認知功能障礙發(fā)生的時間軸關(guān)系，可分為五種類型：,靜態(tài)型,進展型,反復卒中加重伴癡呆進展,卒中前進展性卒中后癡呆,與卒中無關(guān),Rodrguez Garca PL, et al. Neurologia. 2015 May;30(4):223-39.,PSCI病程,腦血管疾病使大腦處于危險，在缺血性卒中后進展為MCI或癡呆，也可以使MCI者惡化而為PSD,Al-Qazzaz NK, et al. Neuropsychiatr Dis Treat. 2014 Sep 9;10:1677-91.,MCI: Mild cognition impairment 輕度認知功能障礙MD:混合型癡呆,主要內(nèi)容,18,卒中后認知障礙的危險因素,卒中后認知障礙管理專家共識,卒中后認知功能障礙的發(fā)病率高,卒中后認知障礙發(fā)生在20%-80%，其差異主要來源于國家、人種及診斷標準的不同2,20,不同地區(qū)卒中后癡呆的發(fā)生率,1. Al-Qazzaz NK, et al. Neuropsychiatr Dis Treat. 2014 Sep 9;10:1677-91.2.Sun JH, et al. Ann Transl Med. 2014 Aug;2(8):80.,after stroke,美國卒中后3個月發(fā)病率31%,荷蘭：卒中后1個月的發(fā)病率82%,印度：20%每年,長沙：卒中后3個月的發(fā)病率41.8%,中國香港：卒中后3個月的發(fā)病率21.8%,韓國：卒中后3個月的發(fā)病率69.8%,澳大利亞：卒中后3或6個月的發(fā)病率58%,新加坡：卒中后3個月的發(fā)病率44%,加勒比:卒中后5年發(fā)病率為58.9%,法國：卒中后3個月的發(fā)病率47.3%,挪威：卒中后1年的發(fā)病率57%,英國:卒中后3個月的發(fā)病率24%,瑞典:卒中后1個月的發(fā)病率39%,重慶：卒中后3個月的發(fā)病率37.1%,中國最新數(shù)據(jù)：PSCI總患病率高達80%,1. Qu Y, et al. PLoS One. 2015;10(4):e0122864.,一項以北京、上海2個社區(qū)人群為基礎(chǔ)的中國橫斷面研究，納入599例卒中患者，采用MoCA（Montreal Cognitive Assessment，蒙特利爾認知評估量表）、MMSE（Mini-Mental State Examination，簡易精神狀態(tài)檢查量表）等評分量表對患者的認知功能進行評估1,中國人群PSCI的患病率,注：卒中后認知障礙非癡呆（PSCIND）至卒中后癡呆（PSD）,21,PSCI顯著影響患者的日常生活質(zhì)量,22,一項韓國研究，納入首爾大學醫(yī)院1528例卒中預防門診患者，在586例卒中患者中篩選出70例PSD患者和126例PSCI-ND患者，將942例非卒中患者中的222例納入對照組，采用EQ-5D(歐洲五維健康量表)量表評估PSCI對生活質(zhì)量的影響1,EQ-5D評分,* PSCI-ND vs.對照組P0.001,* PSD vs.對照組P0.001,Park JH, et al. J Stroke. 2013 Jan;15(1):49-56.,PSCI顯著增加卒中患者的死亡風險,PSD患者的5年生存率僅為39%，而PSCIND患者的5年生存率為75%1PSCIND患者1.5年的病死率為8%，而PSD患者1.5年的病死率則高達50%2,PSCI患者5年生存率（%）,PSCI患者1.5年病死率（%）,卒中后認知障礙管理專家共識曲艷吉等. 中華老年心腦血管病雜志. 2013;15(12):1294-1301.,23,卒中后認知障礙現(xiàn)狀引人擔憂,據(jù)最新數(shù)據(jù)，中國40歲以上人群的卒中的患病率達2%，中國也是世界上卒中發(fā)病率最高的國家之一卒中極易導致認知功能障礙，從而嚴重影響患者的生活質(zhì)量及生存時間,24,1. 中國卒中發(fā)生率高且嚴重危害人類健康,2. 卒中與認知障礙的發(fā)生與發(fā)展顯著相關(guān),3. 國內(nèi)外PSCI的總患病率高,4. PSCI認知障礙的危害大，危險因素多,卒中后認知障礙管理專家共識,主要內(nèi)容,25,PSCI的篩查原則,26,卒中后認知障礙管理專家共識,個體化選擇評估工具,識別PSCI高危人群,篩查原則,在采集病史或臨床檢查過程中發(fā)現(xiàn)存在顯著的認知、感知或功能的下降的卒中患者,根據(jù)患者人群、康復階段、個體或家庭的實際需求以及相應的醫(yī)療資源來作個體化的篩查工具選擇,推薦對于PSCI的高危人群進行標準化的篩查和評估,PSCI篩查流程圖,27,卒中后認知障礙管理專家共識,常用認知評估量表,28,AD8：早期癡呆的簡單敏感的篩查工具mini-Cog：極簡短的認知篩查工具NINDS-CSN 5分鐘測驗：可鑒別被試者有無卒中史六分法：常用于急診認知功能篩查，也可以用于急性腦卒中患者，但尚無應用于PSCI的劃界分,3-5分鐘,MMSE：國內(nèi)外應用最廣的認知篩查量表 MoCA：對識別MCI及癡呆的敏感性和特異性較高,5-20分鐘,20-60分鐘,NINDS-CSN（完整版）：國內(nèi)并無音韻流暢性測驗對應版本,卒中后認知障礙管理專家共識,常用非認知評估量表,29,常用非認知評估量表,日常生活能力量表( ADL，Activity of Daily Living),神經(jīng)精神癥狀問卷(NPI，Neuropsychiatric Inventory),漢密頓抑郁量表(HAMD，Hamilton Depression Scale),ADL包括兩部分內(nèi)容，一是軀體生活自理量表，二是工具性日常生活能力量表,是評估患者行為障礙的知情者問卷，對癡呆患者常見的10種異常行為的嚴重程度和頻率進行評估,臨床上評定抑郁狀態(tài)時應用得最為普遍的量表,卒中后認知障礙管理專家共識,評估工具的選擇,30,目前尚不推薦任何一個評估測驗作為普適性的工具，應該根據(jù)患者人群、康復階段、個體或家庭的實際需求以及相應的醫(yī)療資源來作個體化的選擇,評估,卒中后認知障礙管理專家共識,認知評估注意事項,31,需接受該量表專業(yè)培訓,目前PSCI研究通常采用腦卒中后每3個月作為認知評估時間2016AHA/ASA成人卒中康復指南推薦臨床上對所有卒中患者出院時均應篩查認知狀態(tài)（I級推薦）,認知評估需考慮卒中導致的功能障礙以及神經(jīng)精神癥狀對認知和日常生活能力的影響要鑒別出認知成分對功能障礙的貢獻,評估人員,評估共病,評估時機,卒中后認知障礙管理專家共識,推薦對于PSCI的高危人群住院期間有評估條件就進行基線認知評估推薦對于卒中人群隨訪中定期評估。每三個月評估認知狀態(tài),PSD/PSCI的診斷,PSD的診斷,33,基于基線的認知功能的減退,2個認知域受損,嚴重程度影響到日常生活能力,PSD的診斷,癡呆診斷必須依據(jù)認知測驗，至少評估4項認知域：執(zhí)行功能/注意力、記憶、語言能力、視空間能力日常生活能力受損應獨立于繼發(fā)血管事件的運動/感覺功能缺損,卒中后認知障礙管理專家共識,PSCI-ND的診斷,34,PSCI-ND的診斷,基于基線的認知功能減退的假設(shè)和至少1個認知域受損工具性日常生活能力可正常或輕度受損，但應獨立于運動/感覺癥狀,PSCI-ND認知測驗,至少應評估4個認知域：執(zhí)行功能/注意力、記憶、語言能力、視空間能力,卒中后認知障礙管理專家共識,主要內(nèi)容,35,控制血管風險因素可預防PSCI,卒中后認知障礙的主要病因包括腦卒中的危險因素（如高血壓病、糖尿病、高脂血癥等）及腦卒中本身。因此，控制腦卒中的危險因素，減少腦卒中的發(fā)生，是卒中后認知障礙預防的根本方式。,Al-Qazzaz NK, et al. Neuropsychiatr Dis Treat. 2014 Sep 9;10:1677-91.Romn GC,et al. Cerebrovasc Dis, 2005,20 Suppl 2:91-100.,PSCI預防共識推薦,卒中后認知障礙管理專家共識,級推薦，A級證據(jù),級推薦，B級證據(jù),級推薦，C級證據(jù),積極控制高脂血癥及高血糖對于預防卒中后認知障礙可能是合理的,控制血清同型半胱氨酸水平對于卒中后認知障礙的預防作用需要進一步大規(guī)模臨床試驗證實,積極控制高血壓可減輕認知功能下降，推薦存在高血壓病的患者積極控制血壓,PSCI的藥物治療,膽堿酯酶抑制劑：多奈哌齊、加蘭他敏、卡巴拉汀,非競爭性N-甲基-D-天冬氨酸受體拮