青年高血壓合并心腦腎損害1例,空軍總醫院 田建偉2017年,劉X，男，34歲主訴：頭暈1天現病史：1天前飲酒后出現頭暈伴呼吸急促，無頭痛、語言不利及肢體感覺運動障礙，無意識喪失，無胸痛，休息3小時后癥狀緩解。今晨再發頭暈伴惡心，嘔吐1次，量多，為胃內容物，無腹痛、腹瀉，“四季青醫院” BP 200/110mmHg，頭顱CT示：腔隙性腦梗塞，降壓治療后頭暈減輕，轉我院BP 190/100mmHg，烏拉地爾靜滴后血壓175/ 100 mmHg，收入我科。,既往史：否認“急慢性腎炎、冠心病、高血壓、糖尿病”等病史，否認“肝炎、結核”等傳染病史。否認手術及外傷史，否認藥物、食物過敏史。 作息不規律，缺少運動，無煙酒嗜好否認家族性疾病史。,查 體：T 36.8，P 88次/分，R 18次/分，BP 157/103 mmHg，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕羅音，心律齊，未聞及病理性雜音，腹軟無壓痛，肝脾不大，雙下肢無凹陷性水腫。化驗檢查：生化：K+ 3.0mmol/L、BUN 7.8mmol/L、Cr 146 umol/L、UA 512 umol/L、Tc 5.66 mmol/L。入院后多次復查血鉀正常。尿常規：紅細胞(沉渣)2472.10/L、潛血+、尿蛋白（1+）。 24小時尿微量白蛋白定量：1100mg。 尿位相鏡檢查：紅細胞形態正常。血常規、凝血四項、D-二聚體、甲功七項、手術感染八項均正常。,輔助檢查：心電圖：左心室肥厚，ST-T改變。,胸部正側位：心影增大、主動脈硬化。心臟彩超：符合高血壓心臟病改變；左室壁運動幅度普遍減低，未見節段性室壁運動異常；心功能減低，LVEF40%。肝、膽、胰、脾、雙腎、雙腎上腺、腎動脈彩超未見異常。,頭顱MRI： 雙側額葉皮層下、雙側基底節區、放射冠區、半卵圓中心、腦干及雙側小腦半球異常信號，考慮缺血缺氧性腦病。,眼科檢查：,視力：右眼 1.0，左眼 1.0；眼壓正常；角膜清，前房深度正常，Kp（-），房閃（-），瞳孔等大等圓，直徑約3mm，直間接光反射存在，晶體清。眼底：視盤邊界不清，色淡，C/D0.3，視盤邊緣細小黃白色硬性滲出；血管走行及比例正常，黃斑中心凹反光可見。OCT視盤檢查：雙眼視盤高度水腫。,請問，患者診斷考慮什么？ 原發性高血壓 / 繼發性高血壓？ 高血壓腎損害 / 腎性高血壓？ 高血壓性心臟病 / 缺血性心臟病/心肌病？,年輕人血壓急劇增高，需排查繼發性高血壓。,1. 高血壓、低血鉀，與原發性醛固酮增高癥相鑒別：醛固酮(臥位) 267.41pg/mL，血管緊張素(臥位) 66.083pg/mL，醛固酮(立位) 463.72pg/mL，血管緊張素(立位) 143.847pg/mL血漿醛固酮 /腎素活性比正常24小時尿鉀正常。腎上腺CT掃描未見異常,2. 尿潛血、尿蛋白陽性，血肌酐明顯增高，eGFR 50ml/min，需與慢性腎炎、腎性高血壓相鑒別：否認急慢性腎炎病史，雙腎、腎動脈彩超未見異常。,腎臟穿刺病理:10個腎小球，1個小球缺血皺縮；腎近曲小管上皮細胞顆粒變性，遠曲小管內可見蛋白管型；間質內多灶狀淋巴單核細胞侵潤，小動脈管壁增厚伴玻璃樣變，管腔狹窄。免疫熒光：8個腎小球，IgG（-），IgA（-），IgM(-)，C3（-），FRA（-）。電鏡檢查：1個小球，小球基底膜未見增厚，系膜細胞及系膜基質未見增生，未見電子致密物沉積，足細胞部分足突融合。病變符合缺血性腎病。,診 斷： 高血壓3級 高血壓性心臟病 心功能不全 高血壓腎損害 腎功能不全 多發腔隙性腦梗塞 視乳頭水腫 高尿酸血癥 低鉀血癥,治 療：硝苯地平控釋片 60mg Qd氯沙坦氫氯噻嗪 1片 Qd美托洛爾片 50mg Bid,出院情況：脈搏70次/分，血壓138/86mmHg無頭暈、頭痛等不適癥狀。化驗 血鉀4.2mmol/L正常； 肌酐142 umol/L、BUN 7.2mmol/L、尿酸 468 umol/L較前降低； 24h尿蛋白定量 436.8mg / 24h（尿量2400 ml）較前好轉。,大型臨床研究顯示，高血壓患者降壓達標常需2種以上降壓藥物聯合,平均使用的降壓藥物個數,1,2,3,4,研究 (收縮壓),ASCOT-BPLA1(136.9 mmHg),ALLHAT2 (138 mmHg),IDNT3 (138 mmHg),UKPDS4 (144 mmHg),ABCD4 (127 mmHg),HOT4 (138 mmHg),研究結束時的平均收縮壓,Dahlf B, et al. Lancet. 2005, 366(9489):895-906.ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002, 288(23):2981-97.Berl T, et al. Ann Intern Med. 2003 Apr 1;138(7):542-9.Abbott K,et al. J Clin Pharmacol. 2004 Apr;44(4):431-8,各國指南均推薦聯合治療是降壓達標的重要策略,聯合治療是血壓不達標患者的選擇,2013 ESH/ESC高血壓管理指南指出1：,1. Mancia G, et al. Journal of Hypertension 2013, 31:1281-1357.,18,1. 中國高血壓防治指南2010. 中華心血管病雜志.2011, 39(7):579-616.2. Gradman AH, et al. J Am Soc Hypertens. 2010 , 4(1):42-50.3. Mancia G, et al. J Hypertens. 2009, 27(11):2121-2158.4. Ogihara T, et al. Hypertens Res. 2009, 32(1):3-107.,2010ASH聯合降壓治療專家共識,20013ESH高血壓指南再評價,指南推薦的優化降壓組合,ARB / 噻嗪類利尿劑ACEI / 噻嗪類利尿劑CCB / 噻嗪類利尿劑CCB /ARBCCB / ACEICCB /受體阻滯劑,2010中國高血壓防治指南,優化聯合治療方案,優化聯合治療方案,ACEI / 利尿劑ARB / 利尿劑ARB / CCBACEI / CCB,ARB / 利尿劑ACEI / 利尿劑CCB / 利尿劑ARB / CCBACEI / CCB,2009日本高血壓管理指南,優化聯合治療方案,ARB / CCBACEI / CCBARB / 利尿劑ACEI / 利尿劑CCB / 利尿劑CCB /受體阻滯劑,有直接循證證據的治療方案,ARB+利尿劑聯合治療降壓機制互補,2. Nash DT.et al. South Med J. 2007;100(4):386392.,與其它聯合方案相比，ARB+HCTZ降壓