剖腹探查術,（Exploratory Laparotomy）,剖腹探查術的臨床意義,1明確診斷 病變性質、部位、程度2適時治療 去除病因、病灶、止血、修補、引流、減壓等,相關解剖,腹 膜 腹膜是襯覆于腹、盆壁內面和腹、盆腔臟器表面的一層相互移行的漿膜。根據分布不同可分為壁腹膜和臟腹膜。,腹膜腔 腹膜腔是臟、壁兩層腹膜之間相互移行圍成的潛在性間隙。腹膜腔內有少量漿液，在臟器活動時可減少摩擦。男性腹膜腔是密閉的，女性腹膜腔借輸卵管腹腔口輸卵管子宮陰道與體外相通。,腹、盆腔的臟器依據被覆腹膜的多少可分為三類即： （一）腹膜內位器官 此類器官幾乎全部包被腹膜，活動度較大。主要的器官有：胃、十二指腸上部、空腸、回腸、闌尾、橫結腸、乙狀結腸、脾、卵巢、輸卵管等。,（二）腹膜間位器官 此類器官三面包被腹膜，活動度較小。主要的器官有：升結腸、降結腸、肝、膀胱、子宮等。 （三）腹膜外位器官 此類器官只有一面包被腹膜，幾乎不能活動。主要的器官有：胰、腎、輸尿管、腎上腺等。,適應癥,1外傷性 開放性腹腔與外界相通 閉合性2急腹癥, 癥狀重，進展快 腹膜炎體征 腹腔出血 梗阻 穿孔3腹腔腫瘤4其他：術后異物等,手術步驟:,1切口選擇2腹壁切開 3探查 4原發病灶的處理與引流,切口選擇,一般選擇右側腹旁正中或腹直肌切口 大小為術者一手掌寬為宜 以大網膜走向決定切口延長方向,腹壁切開,70%酒精消毒后一次切開皮膚和皮下脂肪。換手術刀，切開前鞘。鈍性分離腹直肌、腱劃處的血管予以結扎。鞘后層與腹膜一次切開保護切口,切開腹膜時的觀察切至腹膜外時，應注意觀察。腹腔內出血常可透過腹膜呈現藍色；彌漫性腹膜炎的腹膜有充血、水腫的改變。,切開腹膜時，應注意有無氣體逸出，腹腔內有無積液，辨別積液的氣味、顏色、數量及性質。如有血液流出，說明有實質性臟器或血管破裂，在女性病人還應考慮有子宮外孕破裂可能；如有氣體或胃腸道內容涌出，即有空腔臟器穿孔；,如系糞樣物或有糞臭者，則病變多在結腸或闌尾；如有膽汁樣液體溢出，表示膽道或胃、十二指腸有病變；如有米湯樣液體應注意是否回腸有傷寒穿孔或有腹膜結核；,如腹腔內有血性漿腋性液體溢出，則可能有內臟血液循環障礙（腸系膜血管栓塞、絞窄性腸梗阻、卵巢囊腫蒂扭轉等）。此外，應搜集部分液體作涂片及培養，明確病原菌及對抗生素的敏感情況。,清除腹腔內血液及滲液 進入腹腔后，首先用吸引器抽吸腹內的血液、胃腸液或滲出液。有大出血時，應在抽吸血液的同時用手壓迫出血處控制出血，如肝破裂時壓迫肝門、脾破裂時壓迫胰尾部。,探查,探查原則（探查部位、步驟和重點，可根據具體病情來定。應先探查正常區，最后探查病區。 ）先控制出血先探查污染或感染嚴重部位先探查離腫瘤較遠的部位準快輕，既有重點，又防遺漏,探查,腹腔有大量血液時血凝塊和大網膜匯集處常為出血部位迅速回收出血（若無空腔臟器穿孔）依次探查肝脾腸系膜盆腔小網膜囊后腹膜,探查,食物殘渣-依次探查胃小腸糞狀物-結腸、直腸膽汁-肝膽胰、十二指腸優先處理下消化道破損腹內惡性腫瘤先從遠處探查,探查,胃腸病變處理的要點 胃十二指腸穿孔修補術務必取活檢；腸梗阻的病變部位往往在擴張-塌陷的交界處；腸扭轉復位不能過快，以免誘發心跳驟停；操作輕柔，避免大量腸管膨出或扭曲；小腸挫裂傷，切除腸管范圍應該夠大。,探查,腹腔化膿性炎癥,化膿性闌尾炎,盆腔炎,肝膿腫破裂,探查手法,肝臟：用手在顯露的肝面上滑動，觸摸其韌度，配合視診，探查肝臟有否損傷、炎癥、囊腫、癌腫、硬化或結石,脾區：腹部外傷病人，應常規檢查脾區。脾包膜下破裂，不一定呈現腹腔積血，只有在觸診脾臟時，才發現有包膜下積血，這時也應行脾縫合修補或切除術。,胃：用右手觸診自賁門至幽門的整個胃前壁，大小彎，網膜及淋巴結。然后在小網膜下作一切口，并從胃大彎處分開胃結腸韌帶，對胃后壁及胃床本身進行探查,十二指腸：沿幽門向右，探查十二指腸球部有無潰瘍病變。穿透性潰瘍常有較重的粘連，穿孔性潰瘍則周圍有膿苔和滲出液,膽道：先檢查膽囊的大小、張力，有無粘連、水腫、化膿、壞疽，腔內有無結石等。然后，用左手示指伸入網膜孔（Winslow孔）內，觸診膽總管的粗細，有無結石，周圍有無腫大的淋巴結、粘連或腫塊壓迫,胰：提起橫結腸，于橫結腸系膜基部用手指向上后方按壓觸摸胰的頭、體、尾部，了解其硬度，有無結節及腫塊。于切開的胃結腸韌帶口探查胰體部。必要時可分離十二指腸降部，以顯露胰頭部,小腸：將橫結腸及其系膜拉向上方，確診十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶）后，提出十二指腸空腸曲，根據病情需要，從空腸起始部依次一直檢查到回盲瓣。在檢查小腸的同時，檢查相應的腸系膜有無血液循環障礙等情況,橫結腸和大網膜：提起大網膜和橫結腸向上翻起，檢查大網膜有無壞死或轉移癌灶，有時大網膜與其他臟器發生粘連，還需檢查可能引起的內疝、腸梗阻等。再自肝曲至脾曲檢查橫結腸有無腫瘤、狹窄或梗阻,降結腸、乙腸結腸和直腸：著重注意探查有無狹窄、梗阻、腫塊、炎癥病變和憩室等，并同時探查左腎和輸尿管,腹腔的處理與引流,引流指征實質性臟器修補術可能出血者空腔臟器修補、吻合后可能滲漏者病灶不能徹底清除或嚴重炎癥滲出者,腹腔引流 的注意事項,常選擇單腔或雙腔膠管引流引流管