,一線醫師注意事項入科教育培訓心內科 李響2017年6月,目錄,科室介紹日常管理每日工作常見疾病,5號樓11-14樓為病房，其中12樓為監護室（CCU）3樓為心導管室，為進行冠脈造影、起搏器植入、射頻消融術的場所。聯系電話：1430。輔助科室： 2號樓（門診）2樓：心內科門診、超聲心動圖室（1、2）、心電圖室、動態心電圖室、運動心電圖室、起搏器隨訪室及體外反搏室。5號樓13樓：超聲心動圖室（3）,科室環境,共分為7個醫療小組：普通病房每層樓2個，共3層樓（11、13、14）6個小組，監護室為1個醫療小組?？剖抑魅?個：羅素新、覃數、馬康華護士長3個：方琴、周敏、唐萍普通病房住院總：雷森內科老總電話CCU住院總：李響:末住院總聯系電話：見排班表（周六18:00至周一08:00）教學秘書：劉莉：14樓辦公室,科室人員,管理制度：工作時間、交接班,上午：08：0012:00（11:30交接班）下午：14：3018:00（17:30交接班）交接班（口頭，書面）內容：需值班醫生觀察和處理的危重病人、病情較重的新病人。每日必須寫交班本！,早上9:00-11:00 早查房8-9點：完善查房前準備，包括患者生命體征、癥狀變化、最新的檢查結果（近期心電圖需打印）、血壓血糖監測結果、會診意見、最新醫囑單等按照順序整理運行病歷（檢查結果需粘貼好）查房時匯報：病史摘要、基本診斷及依據、存在問題及下一步解決方案晚17-17:30 晚查房 當日各項檢查結果回示、癥狀變化、是否特殊處理,每日常規工作,收治新病人流程,接診病人，問診查體，完成生命體征、心電圖檢查后，及時請上級醫師查看患者簽醫患溝通：每臺電腦上有模板（必須涉及主要大致時間、費用）開醫囑：各組組長老師工號入院診斷：臨床路徑7種病（規范名稱）（UA、NSTEMI、STEMI、房顫射頻消融、陣發性室上速射頻消融、病竇綜合征、心力衰竭）成套醫囑（常規檢查）：xnk、ccu,醫患溝通很重要：告知猝死風險,實例,1）所有病人請告知患方猝死風險，若病情突然加重，每3-5天提醒1次，即使病情在好轉。Eg：主動脈嚴重狹窄病人，入院告知猝死風險，后病情好轉未再告知，突發猝死，家屬曾有意見。2）做操作前，告知患方可能突發猝死，與操作本身無關Eg：一例胸腔積液患者，一般情況尚可，行穿刺后患者猝死，家屬有意見認為穿刺導致死亡。3）轉科、做檢查也要交待猝死。Eg：1例肺栓塞患者，與別科溝通轉科，但當時太忙未轉，與家屬溝通次日轉，次日出現猝死。,高猝死風險人群,出現黑朦、暈厥的病人，holter示：快、慢心律失常EF值低于35%，LVDd大于60mm心肌酶譜，BNP極高者心電圖T波電交替者遺傳性心律失常者,醫患溝通的內容,入院即刻（交待病情、診斷、潛在風險、可能檢查、大概治療費用）病情突變（包括搶救及相關措施）、重大檢查/治療（冠脈造影/PCI、增強CT）、特殊治療（輸血、各種有創操作、抗凝、激素）、重病人外出檢查等患方不配合治療、非醫囑離院（告知風險）自費/高額費用治療措施,開檢查醫囑注意事項,入臨床路徑病人，可在臨床路徑中勾選醫囑；常規輔助檢查（急查）：三大常規（血RT、尿RT、大便常規+隱血），凝血功能，肝腎功（eGFR），血脂，電解質，心肌酶譜，BNP，D-D二聚體，動脈血氣分析（呼吸困難病人），輸血前檢查，PCT，甲功（心律失常病人）心內科影像學三大常規：心電圖、心臟彩超（加查頸動脈）、胸片其他：腹部彩超、雙下肢血管彩超、血栓彈力圖,改善循環：疏血通、血栓通、血塞通、前列地爾抗氧化：阿魏酸鈉改善心肌能量：復合輔酶、環磷腺苷促進脂類代謝：左卡尼?。I衰）補充電解質：潘南金、鉀鎂合劑PPI：泮托拉唑,常用靜脈用藥,3-5組液體，開通靜脈通道！,開醫囑注意事項,入院診斷需填寫規范的疾病全稱；醫囑中，同類藥物不超過2種；適應癥、劑量和療程參照說明書（合理用藥可查詢）治療用抗生素（如舒普森）需副主任以上醫師查房，特殊級抗生素（如泰能）必須請感染科/呼吸科/中心ICU會診，感染診斷、適應癥、抗生素名稱、劑量、療程等內容需記錄清楚，停抗生素時也必須寫病程?？诜瑒╅_到“口服擺藥室”，搶救用片劑（如硝酸甘油）開“內科住院藥房”。,入院當天病程記錄,“首次病程”早于“入院記錄”約半小時，“首次病程”（8h內）和“入院記錄” （24h內）用本院注冊的住院醫師或主治醫師工號書寫。注意：“首次病程”與“入院記錄”中的現病史描寫不能完全復制粘貼?！笆状尾榉坑涗洝比隒CU當天寫副主任醫師以上查房，原則要求入CCU10分鐘內查房。含病史補充、診斷及治療方案指示。搶救記錄：新入CCU病人需當天完成（6h內）。寫清“立即重癥監護，吸氧，使用藥品、劑量、作用，急查項目，療效評價”等。搶救記錄中，參與搶救的人員需具體到姓名，指導醫師為副高以上。搶救記錄要求要有實質性內容，而病情相對平穩未進行搶救者，不開搶救醫囑，不寫搶救記錄。,其他病程記錄,日常病程記錄:記錄患者病情變化（如少尿、心絞痛發作等）、檢查結果、會診意見處理。如新用藥或停藥，必須記錄病程，并寫清楚醫囑更改的原因。上級醫師查房記錄：隨查隨記，及時簽名。特殊病程：危急值記錄（10min內，需在危急值記錄本簽名）、操作記錄、輸血/輸白蛋白記錄（需與家屬溝通并填相應知情同意書，輸血記錄要求有適應癥、輸血品名、數量、輸血起始時間、有無不良反應、療效評價內容）。手術相關記錄：術前討論、術前小結、主刀醫師術前訪視記錄、（安全核查表、手術同意書）、術后病程錄（主刀醫師寫）、當天日常病程。,出院小結：當天上級查房、可適當簡略出院記錄：入院查體、重要陽性檢查結果、用藥方案、出院醫囑病案首頁是否轉診疑難危重病種：首要診斷單病種：STEMI、心力衰竭簽名手術,出院相關病程記錄,病案首頁填寫,需注意，若進入了臨床路徑，則病案首頁第一診斷一定是這8種疾病中的一種病案首頁第一診斷不能籠統寫成ACS/CHD，正確寫法應該是它們當中的亞型即急性ST段抬高型心梗（STEMI）、急性非ST段抬高型心梗（NSTEMI）、不穩定心絞痛（UA）等的全稱各級質控人員需及時手寫簽名，質控時間為出院次日，將院感、血型、輸血等項目盡量填寫完整,日常醫療活動注意事項,各種電子病歷：及時書寫、打印，需電子和手寫簽名，未注冊醫師請“XXX/ 書寫病歷醫師簽名”。對于重病人、潛在糾紛病人，需進行請上級醫師進行醫患溝通，并書面簽字；對于可能選擇的替代治療方案，也應及時與病人或家屬溝通；每日新返回的實驗室檢查結果，及時打印并貼入病人病歷，以便上級醫師查房時了解病情變化。但最后整理病歷準備上交時，需盡量將自己打印的檢查結果更換為檢驗科返回的已蓋章的檢測結果。,手術相關的醫療常規,術前：備皮、更衣、送手術通知單/交接單到導管室（3樓）冠造手術:6h以上：300mg 氯吡格雷 ST，阿司匹林100mg ST（活動性消化道潰瘍、大便隱血陽性者慎用），立普妥/可定 1-2顆 qn；急診PCI（2h以內）：180mg 替格瑞洛 ST，阿司匹林100-300mg ST，立普妥/可定 2顆 ST 。 起搏器術:前3-5天停所有抗血小板、抗凝、活血化瘀藥物。術前0.5-2h：原藥皮試 +（頭孢呋辛=西力欣）1.5g ST；如頭孢類過敏，換用：克林霉素房顫射頻消融術：術前抗凝，前3后4；食道超聲排除心房血栓,手術相關的醫療常規,術后：修改醫囑：停普通病房相關的醫囑，新開CCU手術男/女病人成套醫囑。冠造輕中度以下狹窄： 500ml，停抗血小板藥物冠造重度狹窄、三支嚴重病變、PCI術后： 1000ml，查看醫囑，是否已經加用雙抗血小板；是否抗凝（低分子肝素、磺達肝葵鈉）？起搏器術后：西力欣 1.5g ST；如手術時間超過3h，抗生素用2-3天（手術室會特殊交班）房顫、房撲射頻消融術后：前3后4抗凝（低分子肝素、華法林、達比加群 ），抑酸護胃（PPI）,所有術后病人：注意穿刺處的血管情況，有無腫脹、雜音；術后可能發生心包填塞及不明原因猝死。冠造PCI病人：可能出現支架內血栓形成，注意胸痛情況，必要時查心電圖、心肌酶譜。房顫消融病人：可能出現食道-心房瘺（死亡率接近100%），注意有無吞咽困難，發熱癥狀，術后常規使用PPI。起搏器病人：切口處血腫、感染；功能異常，程控參數。,手術病人術后觀察要點,住院病人時限管理,科室平均住院日要求：7天14天：寫一個較詳細的病程記錄28天：及時寫階段小結超30天：超長住院登記本，病情討論記錄，并記錄到相應記錄本上。,病歷整理,病人出院后7天內必須交，順序見辦公室文件夾內清單4天內將整理好注意所有能填寫的地方不要留白，尤其注意及時請上級醫師簽名,醫德醫風,心內科常見疾病,冠心病：尤其是急性胸痛，STEMI患者心力衰竭：急性、慢性高血壓：急癥的處理、靜脈藥、口服藥選擇心律失常快速性：房顫、室上速緩慢性：病竇、AVB致命性：室速、室顫心肺復蘇其他：肺栓塞、SBE、風心、先心、心肌病,胸痛病人入院10分鐘內做心電圖，追問患者院外心電圖，關注動態變化胸痛病人，監督護士20min內出心肌酶譜結果如確診STEMI，發病12h內，急診手術。術前服用心梗一包藥（負荷劑量雙抗+他汀）。術后住院期間、出院后：規律服用冠心病二級預防藥物，患者教育（每周三上午11點12樓示教室）,急性胸痛處理,急性心衰治療,硝酸酯類藥物（IIa，B）硝普鈉（IIb，B）奈西利肽（重組人BNP，IIa，B）ACEI （IIb，C）重組人松弛素-2（Serelaxin）,改善急性心衰癥狀，穩定血流動力學狀態，避免急性心衰復發，改善遠期預后,嗎啡,西地蘭,呋塞米、托拉塞米,用于心衰早期，禁忌癥：1.血壓90mmHg2.阻塞性心瓣膜病3.二尖瓣狹窄,一般處理：1.體位：半臥、坐位2.吸氧：氧飽和度小于90%3.出入量管理：-500ml/d,高血壓急癥的處理流程,心肺復蘇成功的關鍵,時間就是生命！,急救生命鏈 Chain of survival1.立即識別心臟驟停并啟動急救系統2.盡早進行心肺復蘇，著重于胸外按壓3.快速除顫4.有效的高級生命支持5.綜合的心臟驟停后治療,心肺復蘇的流程,意識喪失（強調對聲音的反應）呼吸消失（一聽二看三感覺，不超過5s）脈搏消失面色蒼白大腦反射消失 瞳孔散大 肌力為零強刺激無反應,心臟驟停的早期識別,專業人員沿喉結向外滑動2-3cm觸摸頸動脈，如無搏動，立即將患者置于硬板床或地上，行胸外心臟按壓,檢查脈搏,C-A-B-D-E C circulation 人工循環 A airway 開放氣道 保持呼吸道通暢 B breath 進行人工呼吸 D drug 復蘇時第一線藥物的應用 E electricity 電除顫,心肺復蘇的基本步驟,病人置仰臥位，頭、頸、軀干伸直無彎曲，雙手置于軀干兩側。背部墊一塊木板，以加強按壓,心肺復蘇的體位,位置：胸骨上2/3與下1/3交界處；肋弓與劍突交界上兩橫指頻率：100-120 次/分深度：5-6 cm按壓與通氣比：30:2除顫之前進行按壓，除顫1次結束后馬上繼續按壓； 盡可能連續按壓，減少按壓中斷，保證每次按壓后 胸部回彈,C - circulation建立人工循環：胸外心臟按壓,操作者肩部正對患者胸骨正上方，肘部保持不動，按壓時兩肘伸直，用肩部力量垂直向下，使胸骨下壓5-6cm，頻率100-120次/分,5-6,胸外心臟按壓示意圖,周圍大動脈（頸動脈，股動脈）摸到搏動，肱動脈血壓在60mmHg左右；面色，口唇、指甲、皮膚色澤顏色再度轉紅；擴大瞳孔再度縮小，睫毛反射恢復；肌張力好，患者掙扎；呼吸改善或者出現自助呼吸，昏迷由深變淺；,胸外心臟按壓的有效指標,只有保證氣道通暢，向肺內通氣，才能重建呼吸；氣道阻塞的常見原因是舌根后墜，解除舌肌對呼吸道的阻塞，才能保持氣道通暢 1.仰頭舉頦（頸椎無損傷） 2.仰頭抬頸（頸椎無損傷） 3.雙下頜上提（頸椎有損傷）,A-airway 開放氣道,A-airway 開放氣道,A-airway 開放氣道,A-airway 開放氣道,人工呼吸的注意事項,頻率：10-12次/分 時間：1s 吹氣量：10ml/kg 注意吹氣效果包括胸廓抬舉和回落情況，有無氣道梗阻并及時糾正和處理,B-breath 進行人工通氣,2015指南更新：對建立了高級氣道的心肺復蘇患者通氣頻率為 秒一次呼吸,球囊面罩通氣,球囊面罩通氣的注意事項,頻率：10-12次/分 時間：1s以上按壓深度為硅球體的2/3大拇指和第二指置于面罩邊緣，加壓面罩于病人面部，而第三、四、五指舉下頜抬向面罩,C字型