,2017年03月泌尿外科業務學習,壓力性尿失禁,張郁蓉,背景,尿失禁是女性最常見的慢性病之一 發病率：國際報道 11%57% 國內報道 18%53% 老年婦女 37%70% 壓力性尿失禁是尿失禁最常見的類型 占總數： 40%50%,常見類型,壓力性尿失禁 （最常見）急迫性尿失禁充溢性尿失禁混合性尿失禁功能性尿失禁其它 （尿瘺、輸尿管異位、尿道憩室）,女性尿控的主要解剖生理結構,尿道內外括約肌粘膜閉合機制恥骨宮頸筋膜盆底肌,壓力性尿失禁 SUI,表現,發生機制,無逼尿肌收縮，由腹壓突然增加引起的尿液不自主性漏出。,咳嗽、噴嚏、笑、走路、活動、跳躍等腹壓突然增高情況下出現尿失禁。,膀胱頸尿道近端高度活動性尿道內括約肌缺陷。,定義,發生機制,壓力傳導理論.,吊床 理論.,整體理論.,發病機制,妊娠：妊娠期大量激素分泌，使骨盆組織松弛，同時胎兒及日益增大的子宮將膀胱上推，使膀胱尿道位置上升，膀胱頸呈漏斗狀，膀胱容量減少，易發生SUI,嬰兒經產道分娩時，對陰道、膀胱及尿道造成很大壓 力，神經和肌肉極度延展，甚至撕裂。尤其產程延長、 難產，手術助產、分娩巨大兒、陰道分娩次數多者， 發生損傷的機會更多。調查表明，生過1個孩子的婦女 比沒有生過孩子的婦女尿失禁的發病率高4倍，生的孩 子越多，發生尿失禁的可能性越大。,發病機制,長期腹壓增高，如：肥胖、肺氣腫、支氣管哮喘、慢性咳嗽、習慣性便秘、長久站立等。,糖尿病：尿液增多，尿糖刺激膀胱，引起膀胱 末梢性神經炎，使膀胱控尿能力降低。,神經系統疾病：如中風、老年癡呆、帕金森氏 病等，使膀胱各種神經調節障礙，以及行動不 便，也容易發生尿失禁。,發病機制,與雌激素關系十分密切：更年期、絕經和老年女性易發生尿失禁。泌尿生殖系統與雌激素關系十分密切，在女性的尿道及膀胱三角區存在大量雌、孕激素受體，女性尿道富含粘膜和血管，雌激素可以增加尿道血流，使尿道粘膜增厚，加強尿道關閉，并增強盆底結締組織彈性和緊張度。絕經后雌激素下降，雌激素缺乏，尿道粘膜萎縮，引起盆腔器官萎縮和尿道功能下降，影響正常關閉。,臨床分度,度 咳嗽、笑、噴嚏時發生漏尿,度 行走、上樓梯時發生漏尿,度 站立或臥位時均有尿失禁,詢問病史（包括尿失禁病史和其它疾病史）內、外、婦、產、神經科疾病都可引起。慢性肺部疾病引起的用力咳嗽明顯加重壓力性尿失禁，腸道病史，嚴重慢性便秘也與其有關。,排尿日記：可了解尿失禁的頻率和嚴重程度。記錄1-7d攝入和排出液體的容積和頻率。尿失禁及其相關因素都要記錄。如咳嗽、急迫性、使用尿墊。,診斷,診斷,盆腔檢查：POP-Q量化分期法尿動流力學檢查 （尿流率測定、尿動力學檢查）尿墊試驗 試驗持續1h,頭15飲水500ml，隨后30分鐘，步行、上下臺階，后15分鐘，坐站10次，咳嗽10次，原地跑1分鐘，拾物、洗手，60分鐘結束，秤尿墊重，排尿，測尿量尿道膀胱造影 棉簽試驗 ： 判斷尿道下垂的程度,非手術治療,2007. 01,生活方式干預：體重控制、戒煙、控制呼吸道疾病、治療便秘,盆底肌肉鍛煉,生物反饋治療,行為療法、藥物治療,盆底肌肉鍛煉,有意識地對以提肛肌為主的盆底肌 肉進行自主性的收縮，以加強控尿能力 及盆底肌肉力量 最為傳統的非手術治療方法,加強盆底肌肉，改善尿道、肛門括約肌功能,盆底功能訓練,目的,無副作用及并發癥,適應癥,輕-中度尿失禁輕度子宮、膀胱、直腸脫垂術前后的輔助治療產后盆底康復改善性生活質量,盆底肌肉訓練方法,做縮緊肛門陰道的動作每次收緊不少于3s放松連續做1530min每日進行23次；或每天做150200次68周為一個療程46周患者有改善3個月明顯效果,生物反饋治療,是一種行為訓練技術，采用模擬的聲音或視覺信號來反饋提示正常及異常的盆底肌肉活動狀態，使患者了解盆底鍛煉的正確性，并學會如何改變和控制生理過程。生物反饋有利于患者正確掌握盆底肌肉收縮，是學習收縮和放松盆底肌的好方法有利于病人保持正確的肌肉反應，達到治療目標 。 目前，常常是盆底肌肉鍛煉與生物反饋治療相結合，以獲得盆底鍛煉治療的最大功效。,行為療法,又稱膀胱鍛煉、習慣鍛煉、膀胱訓練、膀胱再教育。是指對自身排尿行為的修正改變。患者填寫排尿日記并預設鬧鐘間隔時間，由鈴聲決定排尿時間，患者在任何時候想要延緩排尿，以順從預定的排尿時間表時，常借助于收縮括約肌的方法而達到目的，使之重新獲得控尿或部分控尿。,壓力性尿失禁的手術治療,常用手術方式,陰道前壁修補術恥骨后膀胱尿道懸吊術闊筋膜膀胱頸尿道懸帶術無張力帶尿道懸吊術（TVT）經閉孔尿道懸吊術（TOTTVT-O）尿道周圍注射術,經閉孔無張力尿道中段懸吊術,簡稱：TVT-O 手術采用一種特殊的穿刺針將吊帶從陰道前壁黏 膜下，相當于尿道中段將尿道吊起，從閉孔內側附近 無血管區穿出，吊帶在腹壓不增加的情況下保持無張 力狀態，而在腹壓增加及尿道下移時則相對托起壓迫 尿道，以控制尿液溢出，加強功能性骨盆尿道結構， 將尿道中段與骨盆骨性結構適當固定，同時加強尿道 下陰道吊床，起到尿道括約肌的作用。,TVT-O,TVT-O,TVT-O,TVT-O,術前護理,完善化驗，預防尿路感染。,教會患者作有效咳嗽訓練，以配合術中可能進行的吊帶松緊度的判斷和調節。,盆底肌和提肛肌的收縮訓練。,婦科手術護理常規,術后護理,一般護理,麻醉術后護理常規；觀察會陰部兩側大腿根部小切口的情況，有無滲血、紅腫和皮膚瘀斑。密切觀察會陰部流血，陰道內碘仿紗條有無脫落，妥善固定尿管并保持通暢，觀察尿液的量、顏色、性質；加強尿管的護理，預防泌尿系感染。術后遵醫囑準確給予足夠入量和抗生素。,術后護理,停留置尿管后的護理,術后48小時停留置尿管，預防尿潴留的發生，測殘余尿，正常值小于100ML。若殘余尿大于100ML，考慮繼續留置尿管1-2天，后癥狀會得到改善，這與早期排尿反射未恢復有關，可囑患者少量多次飲水，以刺激排尿反射，并督促患者養成定時排尿的習慣，以改善盆底肌不穩定性。,術后護理,飲食指導,易消化、多纖維、多維生素的清淡飲食，避免術后大便干燥而腹壓增加而引起陰道切口出血。,常見并發癥,膀胱尿道損傷盆腔血管損傷術后排尿障礙吊帶侵蝕,并發癥的觀察及護理,出血和血腫：術后碘仿紗條填塞，24-48小時取出。雙下肢活動障礙：表現為大腿屈曲及內旋障礙，可能為穿刺造成對閉孔神經損傷所致。術后排尿障礙：術后膀胱尿道水腫、痙攣、感染，吊帶過緊。輕度可延長留置導尿、抗炎、解痙及物理治療吊帶侵蝕：縫合問題，陰道萎縮或損傷、感染、排異。術后一個月避免重體力勞動，術后3個月避免性生活。,手術失敗或復發,懸吊過松逼尿肌不穩定：膀胱頸壓力過高，神經功能異常、縫合線或吊帶刺激。尿道不穩定：恥骨后出血，血腫機化，纖維化等，致尿道壁僵直和括約肌關閉不全。肥胖、慢性咳嗽、酒精、吸煙等,謝謝！,1961年提出，壓力傳導理論是尿失禁的發病機制最初理論指出正常控尿的婦女尿道始終位于正常腹腔內壓力帶內，盆底支持不足時，膀胱頸及近端尿道出現過度活動的癥狀，當膀胱頸和近段尿道低于盆底時，腹壓增加時，壓力只傳到膀胱，膀胱壓力迅速增加，而尿道壓力沒有相應增加，膀胱壓大于尿道壓，因此發生尿失禁