小兒過敏性紫癜研究進展,西安交通大學第一附屬醫院兒科黃燕萍,兒科教授，主任醫師，博士，碩士生導師 陜西省醫學會兒童保健學分會 副主任委員 陜西省醫學會兒科學會 常委 陜西省保健協會小兒生長發育及出生缺陷防治專業委員會常委 中國婦幼健康研究雜志 編 委 西安交通大學第一附屬醫院 教學部 部長 學生辦公室 主任,概 述,多病因引起的以小血管炎癥為主要病變的系統性血管炎,可累及皮膚、胃腸道、關節、腎臟等多個系統,好發于3 l0歲兒童,發病率：英國13 20/10萬 男孩女孩 1.4 2:1,病因和發病機制,藥 物,食物,微生物蟲咬疫苗,形成免疫復合物，引起廣泛的毛細血管炎嚴重時可發生壞死性小動脈炎,吸入接觸,遺 傳人類白細胞抗原HLA 家族性地中海基因,免疫異常,環 境,發病,各種刺激因子激活具有遺傳易感性患兒機體產生B細胞克隆擴增，引發異常免疫反應導致系統性血管炎,發病機制研究進展,T 細胞功能紊亂CD4/CD8 Th1 /Th2 失衡Th2優勢 IgE,內皮素-1 收縮血管血管內皮生長因子胰島素樣生長因子-1,IgA B7-H1表達補體,Toll-like受體基質金屬蛋白酶,不同程度的高凝狀態毛細血管炎性反應高Ig 血癥血小板數量或功能異常,病 理,以毛細血管炎為主,可波及靜脈和小動脈血管壁可見膠原纖維腫脹和壞死；,周圍有散在核碎片,間質水腫漿液性滲出紅細胞滲出內皮細胞腫脹,血栓形成,病變累及皮膚、腎臟、關節及胃腸道少數涉及心、肺等臟器在皮膚和腎臟,中性粒細胞浸潤,皮膚和腎臟,白細胞碎裂性小血管炎,以IgA為主的免疫復合物沉積,臨床表現,病前1-3周常有上感史急性起病皮膚紫癜腹痛關節炎腎臟,下肢可見紫紅色斑丘疹,臨床表現,皮膚紫癜 病程中反復出現皮膚紫癜為本病特征 四肢及臀部、對稱分布、伸側較多、分批出現，面部及軀干較少初起呈紫紅色斑丘疹，高出皮面，繼而呈棕褐色而消退可伴有蕁麻疹和血管神經性水腫 重癥患兒紫癜可融合成大皰伴出血性壞死,消化道癥狀,14 % 36 %的病例胃腸道癥狀發生在皮疹出現之前半數以上患兒出現反復的陣發 性臍周或下腹部 腹痛可伴嘔吐，但嘔血少見部分患兒有黑便或血便、 腹瀉或便秘偶見并發腸套疊、腸梗 阻或腸穿孔,關節癥狀,發生率69. 2 %74. 0 %不等,約15 %關節痛可出現在典型皮膚紫癜前1 2 周出現膝、踝、肘、腕等大關節腫痛，呈單發或多發，活動受限關節腔常有積液，關節癥狀消失較快亦可在數月內消失，不留后遺癥,腎臟癥狀,發生率 20 %80 %腎臟：30% 60%患兒，常在病程1-8周內出現，癥狀輕重不一（85% 1月內，97% 6月內）血尿和/或蛋白尿和管型血壓增高及浮腫，少數呈腎病綜合征表現，偶為急性腎功能衰竭大部分能完全恢復約6%的患兒發展為慢性腎炎，尿毒癥,紫癜性腎炎發生的危險因素,1、起病年齡大于8歲，2、腹痛(嚴重腹痛需藥物治療和或肉眼血便)，3、紫癜反復次數（指間隔1月以上無任何癥狀后又出現皮疹復發） 有以上2個危險因素63%發展為紫癜性腎炎，有3個危險因素87%發展為紫癜性腎炎。,循環系統損害,心臟損害心臟受累多發生在病程的急性期診斷標準：在患HSP同時出現心電圖異常或/和心肌酶譜異常,可有心包積液,并除外病毒性心肌炎、風濕熱、結節性多動脈炎、系統性紅斑狼瘡及冠心病等疾病。合并心臟受累，部分患兒無癥狀，預后良好高血壓：常由于腎臟受累；但無腎血管和腎功能改變也可以出現高血壓癥；高血壓與于血栓素A2（TXA2）的異常增高有關,神經系統損害,發病高峰在病程前2周, 3周后少見中樞神經系統損害 約30 %50 %的患者有腦電圖異常 2%8%出現神經系統損害的臨床表現（癲癇、精神錯亂、 顱內出血、共濟失調等） 神經系統受累多為一過性周圍神經系統損害 Yilmaz等報道一位11歲的男童并發嚴重的兩側臂叢神經病變,給予潑尼松龍和靜脈丙種球蛋白( IV IG)聯合治療,癥狀沒有改善。,肝損害,肝損害約占 5.7 %7.3 %肝臟受累可發生在初期,也可以發生在恢復期關節型與混合型易累及肝臟發病隱匿,消化道癥狀輕微,可有肝大、肝區叩痛、惡心、轉氨酶增高,一般無黃疸痛等表現多數預后良好個別可發展為肝硬化,預后不良,呼吸系統損害,肺部受累罕見多在皮膚紫癜出現后 25 d 出現咳嗽、氣急、肺功能受損HSP合并肺受累者預后差,病死率高20 余篇文獻報道：30例中9例死亡,其中8例死于彌漫性肺泡出血所致的呼吸衰竭；21例生存患者中, 6例需機械通氣治療,其 他,偶見角膜炎等還可有鼻出血、牙齦出血、咯血、睪丸出血等,實驗室檢查,血常規：中性和嗜酸性粒細胞可增高，血小板正常，出血和凝血時間正常，血塊退縮試驗正常部分患兒毛細血管脆性試驗陽性尿常規可有紅細胞、蛋白、管型糞隱血試驗可呈陽性反應血沉正常或增快約半數血清IgA、 IgG可增高。一般第1周內血清IgA免疫復合物存在,第23周滴度下降或消失C3、C4及總補體正常,HSP患兒胃鏡檢查特征,有助于早期診斷腹型紫癜略高出黏膜的點狀出血、瘀斑 糜爛、多發潰瘍伴出血 病變在十二指腸降段出現率最高且最嚴重組織學為毛細血管炎腹部B超 腹部B超有助早期診斷腸套疊其他 ECG、EEG、肺部影像檢查等在有相應系統癥狀時可選擇病理檢查 皮疹、粘膜下組織小血管無菌性炎改變并伴IgA沉積； 腎活檢有助于HSPN的診斷,腹型的早期診斷,日本大學Nishiyama等2008年報告 Nishiyama R, Nakajima N, Ogihara A, et al. Endoscopy images of Schonlein-Henoch purpura. Digestion 2008,7(3-4):236-241.,腎臟受損指標,腎活檢：是判斷腎臟損害及損害程度的金標準,創傷性,費用高,難以作為常規檢測手段腎小球受損指標尿微量清蛋白(mAlb) 血2 微球蛋白(2-MG) 尿轉鐵蛋白( TRF) 尿IgG、IgA 腎小管受損指標尿2-MG 、1 微球蛋白(1-MG) 視黃醇結合蛋白(RBP) 、NA G:,診斷標準（國內）,診斷：根據典型皮疹伴或不伴腹部、關節或 腎臟受累等（任一或多項）表現分型：單純皮膚型：典型皮疹 腹型： 典型皮疹+消化道癥狀 關節型： 典型皮疹+關節癥狀 腎型： 典型皮疹+腎損害 混合型：皮疹+兩個及以上系統損害癥狀,1990年ACR標準,可觸性紫癜發病年齡 8 歲、紫癜反復超過1 個月是HSP 易發生腎臟損害的危險因素尿蛋白量與腎功能損害程度相平行,可作為預后不良的標志病程長短不一：一般約1-2周至1-2個月，少數可長達數月或一年以上腎臟病變常較遷延，可持續數月或數年。6月后出現腎損害者較少見,提示HSP 患兒至少要隨訪6個月。,Thank You!,紫癜性腎炎的治療策略,臨床分型與病理分級 推薦 可選孤立性血尿或病理I級 隨訪或中藥 雷公藤多甙 孤立性蛋白尿/血尿和蛋 ACEI和（或） 雷公藤多甙；白尿（25mg/Kg）或病理IIa ARB中度蛋白尿（2550mg/Kg，不 ACEI和（或） 雷公藤多甙；或激素+考