第十八章 急性闌尾炎病人的護理,學習目標,1.掌握急性闌尾炎病人的護理措施。2.熟悉急性闌尾炎病人的癥狀、體征、輔助檢查和治療原則。3.了解急性闌尾炎的病因和病理生理。4.熟練掌握對急性闌尾炎病人的護理評估方法，能對急性闌尾炎病人實施整體護理。,概述,急性闌尾炎是最常見的外科急腹癥之一多發生于2030歲的青年人男/女 = 23:1誤診率約20%死亡率0.1%0.5%,解剖生理,闌尾的位置：位于右髂窩部，為一條細長的盲管，外形呈蚯蚓狀，長約510cm，直徑0.50.7cm。起自盲腸根部，三條結腸帶的會合點，遠端游離于右下腹腔。,解剖生理,管腔細窄 開口狹小蠕動緩慢 盲管彎曲,解剖生理,查爾斯麥克伯尼博士是美國紐約一家醫院的外科醫生。1901年，他發現在闌尾炎病人右下腹部有一個壓痛點，描述為從髂前上棘至臍孔直線中外1/3交界處的腹部壓痛對闌尾炎有診斷價值。此處現在被稱為“麥克伯尼點”，這使得闌尾炎的診斷大為簡化。,解剖生理,體表投影：約在右髂前丄棘與臍連線的中外1/3交界處，稱為麥氏點（Mcburney點）是選擇闌尾手術切口的標記點。,解剖生理,闌尾底部與盲腸關系恒定，因此闌尾的位置隨盲腸位置改變而改變，其尖端指向有6種類型：1.回腸前位 2.盆位3.盲腸后位 4.盲腸下位5.盲腸外側位 6.回腸后位,解剖生理,闌尾的血供：闌尾動脈：回結腸動脈的分支，為無側支的終末動脈，有血運障礙時，易致闌尾壞死。,解剖生理,闌尾靜脈：與闌尾動脈伴行，回流入門靜脈。闌尾炎癥時，細菌栓子脫落可引起門靜脈炎和細菌性肝膿腫。,解剖生理,闌尾神經1、屬于內臟神經支配（通過交感神經叢與脊髓第10、11胸節相連）。2、內臟神經疼痛特點為：范圍彌漫，定位不準確、牽涉到其它部位。故闌尾炎早前疼痛可能開始于上腹部或臍周圍。3、當闌尾炎嚴重涉及壁層腹膜時疼痛轉移到右下腹。4、故闌尾炎轉移性右下腹疼痛特點存在由內臟神經疼痛向軀體神經疼痛轉化過程。,【病因及發病機制】,1.闌尾管腔阻塞：最常見的病因。淋巴濾泡的明顯增生，約占60%，多見于年輕人。糞石阻塞，約占35%。較少見的是由異物、炎性狹窄、食物殘渣、蛔蟲、腫瘤等引起。,【病因及發病機制】,另外，闌尾管腔細小，開口狹窄，系膜短，使闌尾卷曲是闌尾容易阻塞的解剖基礎。闌尾管腔阻塞后闌尾黏膜仍繼續分泌黏液，導致腔內壓力進一步上升，血運發生障礙，使闌尾炎癥加劇。,【病因及發病機制】,2.細菌入侵：由于闌尾管腔阻塞，細菌繁殖，分泌內毒素和外毒素，黏膜上皮受損并形成潰瘍，細菌穿透潰瘍進入肌層。闌尾壁間質壓力升高，動脈血流受阻，導致闌尾缺血，最終造成梗死和壞疽。致病菌多為腸道內的革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌。,【病理生理】,1.急性單純性闌尾炎：為輕型闌尾炎或病變早期。病變多只限于黏膜和黏膜下層，闌尾外觀輕度腫脹，漿膜充血并失去正常光澤，表面有少量纖維素性滲出物。臨床癥狀和體征均較輕。,【病理生理】,2.急性化膿性闌尾炎：由單純性闌尾炎發展而來。闌尾腫脹明顯，漿膜高度充血，表面覆蓋以纖維素性（膿性）滲出物。闌尾周圍的腹腔內有稀薄膿液，形成局限性腹膜炎，臨床癥狀和體征較重。,【病理生理】,3.壞疽性及穿孔性闌尾炎：闌尾管壁壞死或部分壞死，呈暗紫色或黑色。闌尾腔內積膿，壓力升高，闌尾壁血液循環障礙。多在闌尾根部和尖端穿孔，如未被包裹，感染繼續擴散，可引起急性彌漫性腹膜炎。,【病理生理】,4.闌尾周圍膿腫：如急性闌尾炎化膿、壞疽或穿孔的過程進展較慢，大網膜可移至右下腹部，將闌尾包裹、粘連，形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫。,【病理生理】,炎癥消退,炎癥局限,炎癥擴散,闌尾炎轉歸,護理評估,【護理評估】,（一）健康史：了解病人既往病史，尤其注意有無急性闌尾炎發作史，了解有無與急性闌尾炎鑒別的其他臟器病變如胃十二指腸穿孔、右側輸尿管結石、膽石癥、急性胰腺炎及婦產科疾病等。了解病人發病前是否有劇烈活動、不潔飲食等誘因。,【護理評估】,（二）身體狀況：1.癥狀：（1）腹痛：腹痛始于上腹，逐漸移向臍部，數小時（68h）后轉移并局限于右下腹。約7080%的病人具有這種典型的轉移性右下腹疼痛的特點，部分病例發病開始即出現右下腹痛。,【護理評估】,腹痛的性質和程度依闌尾炎的不同類型而有差異：不同位置的闌尾炎，因炎癥累及的部位不同，其腹痛部位也略有不同。,壞疽性闌尾炎,表現為輕度隱痛,陣發性脹痛和劇痛,持續性劇烈腹痛,腹痛短暫緩解后有持續加劇,穿孔性闌尾炎,化膿性闌尾炎,單純性闌尾炎,【護理評估】,（2）胃腸道癥狀：發病早期可有厭食、惡心、嘔吐，但程度較輕。有的病人可發生腹瀉。病情發展致彌漫性腹膜炎時可引起麻痹性腸梗阻。,【護理評估】,（3）全身表現：病變早期病人常乏力，炎癥嚴重時出現中毒癥狀，表現為心率加快，發熱，達38左右。闌尾穿孔是T可高達39.若發生門靜脈炎可出現寒戰、高熱和輕度黃疸。,發熱,心跳加速,【護理評估】,2.體征：（1）右下腹固定壓痛：最常見的重要體征。壓痛點常位于臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處，即麥氏點，也可隨闌尾位置的變異而有改變，但壓痛點始終在一個固定位置上。,【護理評估】,（2）腹膜刺激征：是壁腹膜受炎癥刺激出現的防御性反應，提示闌尾炎癥加重，出現滲出、化膿、壞疽或穿孔等病理改變。,【護理評估】,（3）右下腹包塊：如體檢發現右下腹飽滿，捫及一壓痛性包塊，邊界不清，固定，應考慮有闌尾周圍膿腫。（4）其他：結腸充氣實驗、腰大肌實驗、閉孔內肌實驗及肛門直腸指檢等可作為輔助診斷依據。,【護理評估】,結腸充氣試驗：病人仰臥位，用右手壓迫左下腹，再用左手擠壓近側結腸，結腸內氣體可傳至盲腸和闌尾，引起右下腹疼痛者為陽性。,腰大肌試驗：病人左側臥位，使右大腿后伸，引起右下腹疼痛者為陽性。說明闌尾位置靠后，位于腰大肌前方。,【護理評估】,閉孔內肌試驗：病人仰臥位，使右髖和右大腿屈曲，然后被動向內旋轉，引起右下腹疼痛者為陽性。提示闌尾靠近閉孔內肌。,【護理評估】,直腸指檢：盆腔闌尾炎時，直腸右前方可有壓痛。當闌尾穿孔時直腸前壁壓痛廣泛。當形成闌尾周圍膿腫時，可觸及痛性腫塊。,【護理評估】,3.幾種特殊類型闌尾炎：（1）小兒急性闌尾炎：小兒闌尾壁薄，管腔小，一旦梗阻，易發生血運障礙，引起壞疽和穿孔；大網膜發育不全，不能起到保護作用，穿孔后炎癥不容易局限，容易形成彌漫性腹膜炎。,【護理評估】,臨床特點：病情發展快且嚴重，表現為全腹疼痛，早期即出現高熱、嘔吐等癥狀。右下腹體征不明顯，不典型，但有局部明顯壓痛和肌緊張。極易穿孔繼發腹膜炎。,【護理評估】,（2）老年人急性闌尾炎：老年人痛覺遲鈍，大網膜萎縮，又由于老年人闌尾動脈硬化，易導致闌尾缺血壞死。臨床特點：腹痛不強烈，體征不典型，體溫和血白細胞升高不明顯。臨床表現輕而病理改變重，容易延誤診斷和治療。老年人常伴有心血管疾病等各種器質性疾病，病情復雜。,【護理評估】,（3）妊娠期急性闌尾炎：臨床特點：在妊娠過程中，子宮逐漸增大，盲腸和闌尾的位置也隨著向上、向外、向后移位，闌尾炎的壓痛部位也隨著上移。妊娠后期子宮增大，阻礙大網膜趨近發炎的闌尾，所以闌尾穿孔后不易局限，常引起彌漫性腹膜炎。炎癥發展易致流產或早產，威脅胎兒和孕婦的安全。,【護理評估】,（4）慢性闌尾炎：多由急性闌尾炎遷延形成。主要病理改變有闌尾壁不同程度的纖維化和慢性炎癥細胞浸潤。臨床特點：既往有急性闌尾炎發作史。經常有右下腹局限性固定壓痛。X線鋇餐灌腸檢查，闌尾不充盈或充盈不全。,【護理評估】,（三）輔助檢查：1.實驗室檢查：常規檢查可見白細胞計數和中性白細胞比例增高。白細胞數可高達1020109 /L，可發生核左移現象。2.影像學檢查：腹部X線平片、B超、CT,【護理評估】,（四）心理-社會狀況：本病發病急，腹痛明顯，需急診手術治療，病人常感突然而焦慮、不安。應了解病人的心理狀態、病人和家屬對疾病及治療的認知和心理承受能力。,【處理原則】,1.手術治療：絕大多數急性闌尾炎一經確診，應早期施行闌尾切除術。如闌尾穿孔已被包裹，闌尾周圍膿腫形成，病情較穩定者，應用抗生素治療或聯合中藥治療，促進膿腫吸收消退，也可在超聲引導下穿刺抽膿或置管引流。待腫塊縮小局限，體溫正常，3個月后再行手術切除闌尾。如膿腫擴大，無局限趨勢，定位后行手術切開引流。,傳統剖腹闌尾切除術,腹腔鏡下闌尾切除術,【處理原則】,2.非手術治療：部分急性單純性闌尾炎，可經非手術治療而獲痊愈。措施包括禁食、補液、大劑量抗生素治療，中藥以清熱、解毒、化瘀為主。若病情有發展趨勢，應改為手術治療。,常見護理診斷,常見護理診斷,1.疼痛：與闌尾炎癥刺激、手術創傷等有關。2.體溫過高：與感染有關。3.潛在并發癥：術后出血、切口感染、粘連性腸梗阻、腹腔膿腫、門靜脈炎等。,護 理 措 施,護理措施,（一）術前護理：1.病情觀察：加強巡視、觀察病人精神狀態，定時測量生命體征；觀察病人的腹部癥狀和體征，尤其注意腹痛的變化。病人體溫一般低于38，高熱則提示闌尾穿孔；若病人腹痛加劇，出現腹膜刺激征，應及時通知醫師。,護理措施,2.對癥處理：疾病觀察期間，病人禁食；按醫囑靜脈輸液、保持水電解質平衡，應用抗生素控制感染。為減輕疼痛，病人可取半臥位，使腹肌松弛，減輕腹部張力，緩解疼痛。禁服瀉藥及灌腸，以免腸蠕動加快，增高腸內壓力，導致闌尾穿孔或炎癥擴散。診斷未明確之前禁用鎮靜止痛劑如嗎啡等，以免掩蓋病情。,護理措施,3.術前準備：做好血、尿、便常規，出凝血時間及肝、腎、心、肺功能等檢查，清潔皮膚，遵醫囑行手術區備皮。做好藥物過敏試驗并記錄。囑病人術前禁食12h，禁水4h。按手術要求準備麻醉床、氧氣及監護儀等用物。,護理措施,4.心理護理：與病人及家屬建立良好的溝通，做好解釋安慰工作，穩定病人的情緒，減輕其焦慮。向病人和家屬介紹有關急性闌尾炎的知識，講解手術的必要性和重要性，提高他們的認識，消除不必要的緊張和擔憂，使之積極配合治療和護理。,護理措施,（二）術后護理：1.一般護理：（1）體位與活動：病人回病房后，應根據不同麻醉，選擇適當臥位休息。6h后，血壓平穩者，改為半臥位，有利于呼吸和引流。鼓勵病人術后在床上翻身、活動肢體，術后24h可起床活動，促進腸蠕動恢復，防止腸粘連，同時可增進血液循環，加速傷口愈合。,護理措施,老年病人術后注意保暖，經常拍背幫助咳嗽，預防墜積性肺炎。（2）飲食護理：病人手術當天禁食，經靜脈補液。待腸蠕動恢復后，逐步恢復經口飲食。正常情況下，若進食后無不適，第34天可進易消化的普食。少數病情嚴重的壞疽、穿孔性闌尾炎，術后飲食恢復較緩慢。,護理措施,（3）病情觀察：密切監測生命體征及病情變化，遵醫囑定時測量T、P、R和Bp，并準確記錄。加強巡視，傾聽病人的主訴，觀察病人腹部體征的變化，尤其注意觀察有無粘連性腸梗阻、腹腔感染或膿腫等術后并發癥的表現，及時發現異常，通知醫生并積極配合治療。,護理措施,2.切口和引流管的護理：保持切口敷料清潔、干燥，及時更換滲血、滲液污染的敷料；觀察切口愈合情況，及時發現出血及切口感染的征象。對于腹腔引流的病人，應妥善固定引流管，防止扭曲、受壓，保持通暢；經常從近端至遠端方向擠壓引流管，防止因血塊或膿液而造成引流管的堵塞；觀察并記錄引流液的量、顏色、性狀等。當引流量逐漸減少、顏色逐漸變淡至漿液性，病人T及血象正常，可考慮拔管。,護理措施,3.用藥護理：遵醫囑術后應用有效抗生素，控制感染，防止并發癥發生。4.并發癥的預防和護理：（1）切口感染：闌尾炎術后最常見的并發癥。多見于化膿或穿孔性急性闌尾炎，表現為術后23日體溫上升，切口脹痛或跳痛，局部紅腫、壓痛等，可先行試穿抽出膿汁，或于波動處拆除縫線，排出膿液，放置,護理措施,引流，定期換藥。手術中加強切口保護、徹底止血，消滅死腔等措施可預防切口感染。（2）粘連性腸梗阻：較常見的并發癥。病情重者須手術治療。術后病人早期離床活動可適當預防此并發癥。5.心理護理：術后給予病人和家屬心理上的支持，解釋術后恢復過程，術后疼痛、各種治療的意義，以及積極配合治療和護理對康復的意義。,護理措施,（三）健康指導：1.知識宣教：對于非手術治療的病人，應向其解釋禁食的目的和重要性，教會病人自我觀察腹部癥狀和體征變化的方法。2.飲食于活動指導：對于手術治療的病人，指導病人術后飲食的種類及量，鼓勵病人循序漸進，避免暴飲暴食；向病人介紹術后早期離床活動的意義，鼓勵病人盡早下床活動，促進腸蠕動恢復，防止術后腸粘連。,護理措施,3.出院指導：若出現腹痛、腹脹等不適，應及時就診。,課堂小結,1.闌尾管腔阻塞是急性闌尾炎最常見的病因。2.急性闌尾炎腹痛的特點：始于上腹，逐漸移向臍部，數小時（68h）后轉移并局限于右下腹。約7080%的病人具有這種典型的轉移性右下腹疼痛的特點，部分病例發病開始即出現右下腹痛。3.右下腹固定壓痛是最常見的重要體征。壓痛點常位于臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處，即麥氏點，也可隨闌尾位置的變異而有改變，但壓痛點始終在一個固定位置上。,課堂小結,4.絕大多數急性闌尾炎一經確診，應早期施行闌尾切除術。5.急性闌尾炎病人術前禁服瀉藥及灌腸，以免腸蠕動加快，增高腸內壓力，導致闌尾穿孔或炎癥擴散；診斷未明確之前禁用鎮靜止痛劑如嗎啡等，以免掩蓋病情。6.切口感染是闌尾炎術后最常見的并發癥，表現為術后23日體溫上升，切口脹痛或跳痛，局部紅腫、壓痛等。,課堂測驗,1.麥氏點位于（ ）A.左髂前上棘與臍連線中外1/3交界處B.右髂前上棘與臍連線中外1/3交界處C.左髂前上棘與臍連線中內1/3交界處D.右髂前上棘與臍連線中內1/3交界處E.右髂前上棘與臍連線中外2/3交界處2.急性闌尾炎最典型的癥狀是（ ）,課堂測驗,A.轉移性臍周疼痛 B.轉移性右下腹痛C.固定性臍周疼痛 D.固定的右下腹痛 E.腹痛位置無規律3.小兒急性闌尾炎的