嚴重創傷病人的麻醉處理,周玉梅,嚴重創傷為現代社會的一個嚴峻問題，全球每年死于創傷的患者超過500萬人，預計至2020年，這一數字將超過800萬人,嚴重創傷患者的病情特點,病情緊急病情嚴重病情復雜疼痛劇烈飽胃,4,麻醉前病史獲取,病史的獲取對象包括目擊者和病人本人，需要了解創傷發生的場景以判斷可能的隱匿性損傷了解既往疾病史、過敏史、手術史和藥物服用史雖然所有創傷病人都應視為飽胃狀態，但仍應盡可能了解進食時間、量和種類以了解胃內容物性質注意酗酒、藥物成癮可能,麻醉前的急救及治療,迅速控制氣道，尤其口腔頜面部損傷患者，確保氣道通暢及供氧（關注牙齒狀況）確保靜脈通路通暢及迅速補充血容量糾正代謝性酸中毒解除病人疼痛監測：動靜脈置管，建立血壓、CVP監測,6,麻醉前檢診,特別注意呼吸、循環和神經系統檢查意識狀態（GCS）瞳孔對光反應肢體運動未插管病人應評估氣管插管的困難程度注意是否存在頸椎骨折及是否固定是否存在氣胸、心肌挫傷、心包填塞失血量評估（根據生命體征）血氣分析、血常規和凝血機能指標、血糖、血肌酐、ECG、頸椎X線等,監測,血氣（重復監測）脈率與動脈壓體溫檢測尿量中心靜脈壓血紅蛋白和血細胞比容乳酸鹽,麻醉誘導,誘導前建立兩條粗靜脈通路，開刀前備好血 所有病人以飽胃對待 選擇全麻時采用快速序貫誘導，壓迫環狀軟骨誘導藥物酌情減量（深昏迷發射遲鈍者),9,麻醉選擇,氯胺酮禁忌使用于顱腦損傷的病人琥珀膽堿禁忌使用于急性上運動神經元（脊髓）損害、燒傷急性期笑氣禁忌用于有閉合氣腔形成可能的病人，氣胸、氣腦、腸道積氣患者絕對禁用,10,麻醉選擇,選擇對心血管抑制較小同時不引起顱內壓升高的藥物小劑量的依托米酯、舒芬太尼肌松藥的劑量通常并不減少通常靜脈應用極小劑量的藥物就能達到需要的藥效血容量的減少可能使結合于腦內藥物作用部位的藥物濃度增加肝臟血流量的減少使藥物的清除時間延長,插管方法選擇,清醒病人：慢誘導經口（鼻）清醒插管、快速誘導經口插管，經鼻盲插、氣管切開等，可應用喉鏡或纖支鏡等躁動病人：快速誘導經口插管、鎮靜下經鼻盲插昏迷病人：經口快速誘導插管,13,插管時應注意以下問題,平穩的誘導過程和拔管時良好的氣道發射是防止誤吸的最好方法下頜骨骨折和顴骨骨折病人通常不能使用面罩通氣，清醒插管常是解除氣道梗阻的最佳方法由于情況緊急且出血影響視野，纖維支氣管鏡通常不能使用，氣管切開是建立氣道的最后途徑穿透傷導致的口底毀損喉或頸部氣管破裂,14,插管時應注意以下問題,使用肌松劑有助于氣管插管實施，但需注意頸椎不穩定和大范圍軟組織損傷病人對于頸椎不穩定的病人應在插管時手法控制頭、頸穩定。有研究顯示，使用肌松劑經口明視和盲探鼻插管相比，后者發生誤吸兵法癥的比例更高正確應用環狀軟骨壓迫方法有助于減少誤吸小潮氣量面罩通氣時避免氣體進入胃內,嚴重創傷患者早期致命三聯征,低體溫凝血障礙代謝性酸中毒,低體溫,代謝性酸中毒,創傷急性期凝血異常,創傷后期凝血異常原因之一,血液稀釋,低體溫,原因：體溫過低導致：全身細胞代謝障礙血管收縮，心輸出量減少寒戰、氧耗增加氧離曲線左移，組織缺氧，代酸凝血因子活力降低 加重凝血障礙,糾正凝血功能異常,近1/3的創傷出血患者伴有凝血障礙當紅細胞大量輸注大于一定量（國內推薦標準為8U)時，應啟動大量輸血方案（MTP），按照6:4:1法成比例補充RBC/FFP/PLT(單采)纖維蛋白原含量低于1g/L時，應及時補充冷沉淀。國內冷沉淀制劑每100ml內約含2g纖維蛋白原如果需要繼續輸注血漿，建議血漿與紅細胞的輸注比率至少為1:2,糾正凝血功能異常,對于創傷出血或有明顯出血危險的患者，建議盡早給予氨甲環酸采取常規措施積極控制出血后仍然持續存在大出血且伴創傷性凝血病，建議使用重組活化凝血因子（rFa）對于由單純頭部損傷引起顱內出血的患者，不建議應用rFa,糾正凝血功能異常,老年患者不斷增加，尤其需要注意恰當地處理血栓形成的風險，并關注患者在治療前是否使用過抗血小板藥物和（或）口服抗凝藥建議盡可能使用間歇充氣加壓裝置（IPC）和（或）抗血栓長襪來預防血栓形成建議在出血控制后24 h內，應用藥物預防血栓形成不建議常規應用下腔靜脈濾器預防血栓形成,糾正酸堿失衡,評估和監測休克程度的敏感指標乳酸清除率，堿缺失血漿離子鈣，1h內接受46單位RBC或更多必須補充鈣劑,原發因素,繼發因素,缺氧,缺血,低灌注,低溫,血液稀釋,寒顫,乳酸灌注,代謝性酸中毒,循環復蘇,12G-16G大口徑外周靜脈通道，最好留置多腔式中心靜脈導管血流動力學有創監測血液成分的合理應用血液回收,循環復蘇,第一階段復蘇目標：是指發生創傷至送入手術室進行手術這段時間。此時傷員處于低血壓期，復蘇目標：將收縮壓維持在90mmhg或稍高，不追求血壓正常。原因是減少活動性出血，保證生命和維持重要臟器功能第二階段復蘇目標：指麻醉后至手術結束這段時間，此時的復蘇目標主要以CVP和PCWP，通過輸液將CVP維持在8-12mmhg或PCWP于12-16mmhg。積極進行循環復蘇，減少不可逆休克的發生率，恢復所有器官的正常功能,循環復蘇,對于合并出血性休克和嚴重創傷性腦損傷（TBI）格拉斯哥昏迷評分（GCS）8的患者，建議將平均動脈壓維持在80 mm Hg對于合并嚴重顱腦損傷的患者，避免應用低滲溶液，如乳酸林格氏液創