缺血性卒中診治三重奏,高 山北京協和醫院神經內科,危險因素、病因和發病機制,病因診斷,頭痛/嘔吐,顱壓增高,其他病因,顱內感染,其他病因,針對結果的處理,針對病因的處理,偏癱,腦梗死,心源性,大動脈粥樣硬化,非腦梗死,針對結果的處理,小動脈閉塞,其他病因,針對病因的處理,缺血性卒中病因診斷,病因不明,小動脈疾病,大動脈粥樣硬化,心源性卒中,其他原因,缺血性卒中亞型（TOAST）,顱內外大動脈動脈粥樣硬化血栓形成,動脈到動脈栓塞,低灌注/栓子清除下降,強化抗血小板強化他汀,強化抗血小板強化他汀改善灌注（擴容、支架內膜剝脫）,穿支口閉塞,發病機制,缺血性卒中,高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡、代謝綜合癥,大動脈粥樣硬化,心源性,穿支動脈疾病,其他病因,病因不明,病因,動脈到動脈栓塞,載體動脈堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,發病機制,危險因素,缺血性卒中患者,高血壓,糖尿病,高脂血癥,就算是知道病人的病因了嗎？,穿支動脈疾病,大動脈粥樣硬化,心源性栓塞,其他原因動脈夾層煙霧病動脈炎等,缺血性卒中病因分型（TOAST）,沒有高血壓沒有高血脂沒有糖尿病,舉例說明,卒中病人，高血壓和糖尿病，房顫導致腦梗死,卒中病人，高血壓和高血脂，動脈夾層導致卒中,HT、DM、高血脂等是危險因素，不是病因,卒中病人，高血壓和高血脂，大動脈粥樣硬化 狹窄導致卒中,病因,心源性卒中,病因,動脈夾層（其他）,病因,大動脈粥樣硬化性,缺血性卒中患者,高血壓,糖尿病,高脂血癥,就算是知道病人的病因了嗎？,危險因素和病因 是兩個不同的概念,不算！,我們經常會說：,低灌注梗死,栓塞性梗死（或腦栓塞）,這是病因診斷嗎？,病因學診斷中沒有,栓塞性梗死,腦栓塞,或,心源性栓塞,動脈源性栓塞,病因,大動脈粥樣硬化,病因,心源性卒中,動脈夾層,煙霧病,-,其他病因,心源性卒中,大動脈粥樣硬化,其他病因,低灌注梗死,心源性低灌注,動脈源性低灌注,病因,大動脈粥樣硬化,病因,心源性卒中,動脈夾層,煙霧病,-,其他病因,心源性卒中,大動脈粥樣硬化,其他病因,我們經常會說：,低灌注梗死,栓塞性梗死（或腦栓塞）,這是病因診斷嗎？,不是！,是什么？,低灌注梗死,栓塞性梗死（或腦栓塞）,發病機制,缺血性卒中,高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡、代謝綜合癥,大動脈粥樣硬化,心源性,小動脈閉塞,其他病因,病因不明,病因,動脈到動脈栓塞,載體動脈堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,發病機制,危險因素,缺血性卒中,高血壓、高血脂,心源性卒中,抗凝：華發林,控制危險因素：降壓、他汀,二級預防應該怎么用藥？,不首選抗血小板治療,缺血性卒中,高血壓、高血脂,穿支動脈疾病,抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林,控制危險因素：降壓、他汀,二級預防應該怎么用藥？,不首選抗凝,即使不用氯吡格雷，出院后至少要用阿司匹林,標準他汀：LDL100mg/dl,缺血性卒中,高血壓、高血脂,大動脈粥樣硬化,控制危險因素：降壓、他汀,二級預防應該怎么用藥？,不首選抗凝,抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林,強化他汀：LDL6分 極高危 急性期病人：6的卒中極高危患者比例較低(僅96位患者，占1.4%)，未納入卒中高危：動脈粥樣硬化性卒中以及既往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病或周圍血管病 易損斑塊或動脈-動脈栓塞,但是，ESSEN評分6,ESRS評分,1,6分，12%,3分，6%,4%,Weimar C. Rother J. et al. J Neurol, 2007, 254 (11).1562-1568,J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2008;79;1339-1343;,15,605例，隨訪一年,波立維優于阿司匹林,左側大腦中動脈狹窄,TCD,Vs=350cm/s,微栓子信號（MES）,LMCA,渦流,卒中診斷和風險評估,病因診斷大動脈粥樣硬化性責任動脈：左側大腦中動脈發病機制動脈-動脈栓塞，載體動脈堵塞穿支風險評估臨床風險評估低危（ESRS=1分）病理生理機制風險評估極高危（I）MES（+）,責任動脈,合并存在的無癥狀顱內動脈狹窄,病因診斷大動脈粥樣硬化性責任動脈：左側大腦中動脈發病機制動脈-動脈栓塞，載體動脈堵塞穿支，風險評估臨床風險評估低危（ESRS=1分）病理生理機制風險評估極高危（I）MES（+）,栓子清除下降,-DWI多發梗死灶,阿司匹林,氯吡格雷,治療,急性期或早期二級預防：極高危（I）強化抗血小板波立維75mg+阿斯匹林100mg （用7天）強化他汀降脂立即啟動，立普妥40mg，（目標值LDL-C40%）擴容遠期二級預防：極高危（II）抗血小板：波立維75mg/日，長期