血液透析的若干問題咸水沽醫院急診科 血液流速 1 普通透析 220 240ml min心衰 休克 低血壓患者 180 200ml min血管條件不好者 180 200ml min開始透析和結束透析時 50 80ml min 2 床旁單純超濾 100ml min 3 血漿置換 100ml min 4 血液濾過 200 300ml min 5 血液灌流 200ml min 肝素應用 1 體外循環促進凝血的因素 低血流量 高血細胞比容 高超濾率 透析通路再循環 透析中血液或血液制品的輸注 使用動靜脈壺 2 體外循環凝血征象 血液發黑 透析器中有陰影或黑色條文 動靜脈壺中出現泡沫 血凝塊形成 血液迅速充滿傳感監測器 透析器動脈端出現凝血 透析器后靜脈管路中的血液不能繼續進入靜脈壺而倒灌入管路部分 3 操作過程中引起凝血的因素 透析器預沖 透析器中留有氣泡 肝素輸注管路未預沖或預沖不充分肝素應用 首劑量不足 肝素泵設置不正確 肝素泵啟動延遲 肝素管路上的夾子未打開 給首劑量后全身肝素化時間不足血管通路 穿刺針或導管未支部家或凝血引起血容量不足 穿刺針或止血帶位置不佳引起管路國都再循環 由于血流量不足或機器報警而頻繁終端血流 4 肝素過敏反應及并發癥肝素過敏反應 心動過緩 呼吸困難 顏面潮紅 皮疹肝素并發癥 血脂升高 血小板減少 瘙癢 低血鉀 出血 5 普通肝素 1 常規肝素治療 配制 NS18ml 肝素2ml 100mg 共20ml即 5mg ml 靜脈端預沖4 5ml 20 25mg 肝素泵1ml h 5mg h 有出血傾向者0 5ml h 2 5mg h 透析結束前1小時 停用肝素 2 小劑量肝素化技術預沖 靜脈管路注入 首劑6mg肝素泵 透析5mg h適用于 輕度出血風險患者 根據患者情況調整肝素用量 6 低分子肝素鈉 法安明 速避凝 克塞 蘇可諾透析開始時 血管動脈端一次注入100AxalU kg 約5000AxalU 透析中不再增加劑量出血傾向患者 減量至雙側血管通路50AxalU kg 約2500AxalU 或單側血管通路75AxalU kg 約4500AxalU 7 無肝素透析 NS500ml 肝素4ml預沖管路 再用NS500ml徹底沖洗后透析以后每20 30分鐘用NS100ml快速沖洗透析器1次 沖洗鹽水量記入超濾量中 無肝素透析的適應癥 心包炎 近期外科手術 有出血風險 凝血系統疾病 血小板減少 顱內出血 活動性出血 8 局部肝素化 透析器前 肝素泵4 5mg h透析器后 注射泵給予魚精蛋白急腎衰 肝素 魚精蛋白 1 1慢腎衰 肝素 魚精蛋白 1 1 2 1 5備注1 婦女月經期透后給予魚精蛋白中和肝素備注2 反跳現象 肝素 魚精蛋白復合物不穩定 在血漿蛋白酶的作用下 魚精蛋白分解較肝素快 使肝素抗凝作用在先 出現出血 血管通路 1 常用通路 臨時性單針雙腔導管 推薦頸內靜脈穿刺 半永久性皮下隧道帶滌綸套的留置導管 內瘺 2 導管感染的處理1 導管出口部感染 表現 導管出口皮膚或隧道表面紅腫熱 并由膿性分泌物治療 應定時消毒 換藥 口服抗生素2 隧道感染 表現 皮下隧道腫脹 出口處可見膿性分泌物治療 必須使用抗菌素2周 必要時拔管3 導管內細菌繁殖致全身感染表現 血液透析開始1小時 出現寒戰 發熱治療 長期留置道關須抗菌治療10 14天 無效必須拔管必要時拔管后繼續使用抗菌素1周臨時導管直接拔除 給與抗菌治療 3 血管內瘺的并發癥 出血 血栓 感染 靜脈盜血綜合癥 表現 瘺口動脈遠端低灌注 引起手部發冷 疼痛 麻木無力 浮腫 紫紺治療 輕度 1個月可自行改善 重者需手術治療 血管狹窄 血管瘤 腫脹手綜合癥 表現 靜脈回流障礙治療 早期 通過握拳增加回流 長期 手術 心力衰竭 3 透析時間 首次透析 為防止失衡綜合癥 2小時 連續3天以后透析可根據病人情況每周1 3次 每次3 4小時急性腎衰常常需要每周4 5次的透析治療 4 EPO的應用促紅細胞生成素 濟脈欣 利血寶 寧紅欣3000u皮下注射或緩慢靜注2次 周至血球壓積升至30vol 或血紅蛋白升至10g dl 減量至原來劑量的2 3維持血壓160 80mmHg以下方可注射促紅素 5 門診透析醫囑 透析種類及時間 透析液 抗凝方法 超濾器例如 普通血液透析4小時 K 2 0碳酸透析液 普通肝素抗凝 超濾3000mL 6 超濾量 目前體重 干體重 200 透析過程中飲水 飯量 7 門診透析接診程序 首次接診建立透析病歷 稱體重 計算超濾量 測血壓 心率 收縮壓 170mmHg和 或 80mmHg暫不上機 填表 抗凝方案 詢問有無出血傾向 有出血傾向者減少肝素用量 必要的實驗檢查 生化一月一次 胸片三月一次 開透析醫囑 透析過程中每小時一次測血壓 心率一次 填表 結束后 稱體重 測血壓 心率 記錄