Pulmonaryhypertensionsecondarytopulmonaryveno occlusivediseasecomplicatedbyrightheartfailure hypotensionandacutekidneyinjury 肺靜脈閉塞性疾病繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓癥 并伴發(fā)右心衰 低血壓和急性腎損傷 報(bào)告人 xxxx 綱要 AbstractBackgroundCasedescriptionDiscussion 1 Abstract Abstract 肺靜脈閉塞性疾病 PVOD 是一種罕見疾病 可以導(dǎo)致嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓 右心室功能障礙 和心肺衰竭 PVOD沒有特異性癥狀 并且與特發(fā)性肺動(dòng)脈高血壓和間質(zhì)性肺疾病的診斷有相似性 所以其診斷具有一定挑戰(zhàn)性 本病例是一位有進(jìn)行性的呼吸困難伴干咳的57歲女性病人 由于其非特異性癥狀 該病人被考慮為間質(zhì)性肺病并接受外科肺活檢檢查 后來她血液流動(dòng)開始不穩(wěn)定 被轉(zhuǎn)到我們醫(yī)院 隨即又開始出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥 低血壓和肺動(dòng)脈高壓 初步肺活檢結(jié)果提示為特發(fā)性肺動(dòng)脈高血壓 該病人也開始連續(xù)輸注包括前列環(huán)素在內(nèi)的血管舒張劑 肺動(dòng)脈壓力下降但仍高于正常 并且病人病情也沒有改善 后來經(jīng)過專業(yè)實(shí)驗(yàn)室的最終審查被診斷為PVOD 隨即停止了血管舒張治療 也開始考慮是否可以進(jìn)行雙心肺移植 該病人診療經(jīng)過十分復(fù)雜 既需要血管升壓藥來治療低血壓 又有逐漸惡化的右心室功能障礙和急性腎損傷 在移植評(píng)估過程中 她決定不想再繼續(xù)接受那些試圖穩(wěn)定其進(jìn)行性多器官功能障礙的治療 并改為安適療法 在撤去支持治療后數(shù)小時(shí)她便去世了 2 Background Background 肺靜脈閉塞性疾病 PVOD 是一種罕見的肺動(dòng)脈高血壓 PAH 病因 其肺小靜脈和微靜脈纖維化 逐漸導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓 肺間質(zhì) 胸膜水腫和右心衰 PVOD常常與肺結(jié)締組織疾病 艾滋病 骨髓移植 化學(xué)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān) 但特發(fā)性占大多數(shù) 確診需要肺組織學(xué)活檢 但獲得這樣一個(gè)組織標(biāo)本的禁忌癥就是患者有呼吸系統(tǒng)和血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定 雖然還有其他的診斷方法 比肺組織活檢的創(chuàng)傷要小 但是沒有組織學(xué)的診斷很難區(qū)分PVOD特發(fā)性多環(huán)芳烴特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓和間質(zhì)性肺病區(qū)分 在PVOD治療的相關(guān)文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)其治療包括肺動(dòng)脈高壓的某些特定療法 這會(huì)使肺水腫的風(fēng)險(xiǎn)增加 但可以作為肺或心肺移植的橋梁 Casedescription 3 Casedescription 這位57歲女性有5個(gè)月的逐漸惡化的呼吸困難和干咳病史 已經(jīng)由最初輕微的癥狀 現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)展到靜止性呼吸困難 因?yàn)橛酗@著高血壓病史 她一直服用血管緊張素受體阻斷劑合并噻嗪類利尿劑20多年 她沒有吸煙史 沒有其他重大心肺疾病 她的手術(shù)史 家族史和個(gè)人史都不是致病因素 在病情介紹中 她有嚴(yán)重的血氧過低和低血壓 心臟聽診第二心音宏大 并有心室奔馬率 S3 胸骨旁心臟異常搏動(dòng)和心動(dòng)過速 肺部聽診呼吸音粗和兩側(cè)干啰音 雙下肢有明顯的凹陷性水腫 其余檢查沒有明顯結(jié)果 Casedescription 在入院前4個(gè)月 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖提示病人有輕中度肺動(dòng)脈高壓 肺動(dòng)脈收縮壓大約40mmHg并且房間隔變扁 隨后的進(jìn)行左 右心臟導(dǎo)管插入術(shù)提示PA50 19 平均31 且其患有非梗阻性冠狀動(dòng)脈疾病 盡管積極使用速尿利尿以及使用西地那非血管擴(kuò)張劑治療 患者呼吸困難仍然繼續(xù)加劇且伴有心悸 在轉(zhuǎn)入我院之前 她接受了大量的肺動(dòng)脈高壓項(xiàng)目檢查發(fā)現(xiàn)其惡化的肺動(dòng)脈收縮壓大約80mmHg之高 而且室間隔逐漸變薄 左心室呈D樣且右心室逐漸擴(kuò)張 利尿治療后 胸部CTA顯示 肺部非特異性的網(wǎng)格狀改變考慮為ILD窗體頂端 且窗沒有證據(jù)表明有肺栓塞可能 肺功能測(cè)試對(duì)肺在41 預(yù)測(cè)值的CO擴(kuò)散能力具有重要意義 而實(shí)驗(yàn)室檢查包括甲狀腺功能 HIV ANA檢查均無特殊性 Casedescription 在這一點(diǎn)上 鑒于ILD的主要表現(xiàn) 以及病人的嚴(yán)重低氧血癥 CTA檢查結(jié)果和肺功能測(cè)試 外院給她進(jìn)行了支氣管鏡檢查和胸腔鏡肺活檢 而這一系列檢查我們都不推薦 在麻醉誘導(dǎo)后立即出現(xiàn)的無脈性電活動(dòng)又使病情更加復(fù)雜化 這個(gè)病人經(jīng)歷了不到5分鐘心肺復(fù)蘇后才恢復(fù)自主循環(huán) 整個(gè)過程也才完成 隨后 該患者出現(xiàn)低血壓 并需要用多巴胺 米力農(nóng)等血管收縮藥物來維持 初步肺活檢結(jié)果與與特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓是一致的 活檢的切片被送到外面的專業(yè)實(shí)驗(yàn)室 圖1示 Casedescription 圖1所示 肺活檢病理切片 被增生的纖維結(jié)締組織填充的胸膜下小葉間靜脈 箭頭所示 Casedescription 該病人被轉(zhuǎn)移到附近的醫(yī)院進(jìn)行會(huì)診和治療 留置的漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)結(jié)果示系統(tǒng)PA壓力為104 46mmHg 平均67 心輸出量增加至4 98L min 肺毛細(xì)血管楔壓為10mmHg 該患者一開始就是以特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓進(jìn)行治療的 包括持續(xù)吸入NO 西地那非 前列環(huán)素等血管舒張劑等藥物治療 經(jīng)過治療 患者PA有輕微改善 但血氧過低和呼吸困難癥狀仍存血管舒張劑使用兩天后 活檢最終結(jié)果顯示是PVOD而不是IPAH 為了避免PVOD患者因使用血管舒張藥而造成醫(yī)源性肺水腫 前列環(huán)素便停止使用了 考慮到患者嚴(yán)重的低氧血癥和超高的動(dòng)脈收縮壓等癥狀 該病人接受了雙重心肺移植術(shù)的評(píng)估 緩解了她持久和嚴(yán)重的低氧血癥癥狀與上系統(tǒng)PA的壓力 在移植評(píng)估過程中 她決定不想再繼續(xù)接受那些試圖穩(wěn)定其進(jìn)行性多器官功能障礙的治療 并改為安適療法 在撤去支持治療后數(shù)小時(shí)她便去世了 4 Discussion Discussion PVOD確實(shí)是肺動(dòng)脈高壓的一種罕見病因 通常疾病晚期才能診斷出來并且預(yù)后往往很差 PVOD的年發(fā)病率估計(jì)為0 1到0 2例每百萬人口 還不包括很多例誤診為其他病因的IPAH 許多PVOD病例為特發(fā)性 但是這些被報(bào)道出來的疾病中被發(fā)現(xiàn)常常與肺結(jié)締組織疾病 艾滋病 骨髓移植 化學(xué)致病因素及某些化療藥物有關(guān) 組織學(xué)檢查的主要病變是小靜脈內(nèi)層的纖維化 纖維化會(huì)引起肺靜脈梗阻 導(dǎo)致肺毛細(xì)血管淤血 肺間質(zhì)和胸膜水腫 淋巴結(jié)腫大肺泡的含鐵血黃素沉著 肺動(dòng)脈閉塞也發(fā)生在多達(dá)一半的PVOD患者 長(zhǎng)期下去 那些患有PAH 右心室功能障礙的病人 盡管經(jīng)過藥物治療但仍然會(huì)進(jìn)展為心肺衰竭 Discussion PVOD很難診斷 在組織學(xué)確認(rèn)之前患者通常已經(jīng)發(fā)展心功能III或IV級(jí) PVOD診斷的困難性是由于其非特異性癥狀和臨床研究結(jié)果也與IPAH兼容 且比PVOD更常見 確診需要肺組織學(xué)活檢 但獲得這樣一個(gè)組織標(biāo)本的禁忌癥就是患者有有嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾病和脆弱的血流動(dòng)力學(xué) 如果要進(jìn)行活檢 麻醉師應(yīng)該意識(shí)到肺動(dòng)脈高壓的診斷會(huì)使右心衰竭的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加 此外 最佳的肺血流量應(yīng)該保持整個(gè)過程中 該病例報(bào)道中的病人在外院進(jìn)行支氣管鏡檢查時(shí)發(fā)生了PEA 此外 根據(jù)肺活檢檢查 病人在被確診為PVOD前是先被確診為IPAH 這個(gè)案例突出強(qiáng)調(diào)了再次核實(shí)病理報(bào)告的重要性 也強(qiáng)調(diào)了這種嚴(yán)重心肺疾病下入侵性檢查的風(fēng)險(xiǎn)性 Discussion 臨床上對(duì)PVOD的疑診應(yīng)該重視 大約10 的患者被認(rèn)為IPAH但實(shí)際上是PVOD 一系列的病例分析發(fā)現(xiàn) 那些臨床診斷為PAH但對(duì)藥物治療無效的患者 有14位經(jīng)過肺活檢后就發(fā)現(xiàn)有12位是PVOD 肺動(dòng)脈高壓的診斷和治療指南推薦 對(duì)于疑似PVOD的病人盡量使用無創(chuàng)檢查 除了DLCO會(huì)降低 PVOD患者的肺功能測(cè)試通常在正常范圍內(nèi) 對(duì)于假定的PAH患者 當(dāng)DLCO 55 時(shí) 診斷為PVOD的敏感性為64 3 特異性為89 5 高分辨率CT通常顯示小葉中心部位有模糊影 增厚的小葉間隔線和縱隔淋巴結(jié)腫大 支氣管肺泡灌洗 雖然在所有接受PAH評(píng)估的患者中不是必要的 但是這項(xiàng)檢查能發(fā)現(xiàn)充滿含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞肺泡所占百分比增加 這一發(fā)現(xiàn)更加支持PVOD的診斷 Discussion 右心室功能障礙是PVOD的一種常見并發(fā)癥 在描述中 該病人需要不間斷的血管活性藥物的支持 PVOD被診斷之前 PAH的相關(guān)療法 吸入一氧化氮 西地那非和前列環(huán)素 要開始依次使用 在前列環(huán)素開始使用后 病人肺循環(huán)和體循環(huán)壓力都下降了 但她仍然有嚴(yán)重的的低氧血癥 肺動(dòng)脈壓力仍然高于正常 當(dāng)再次確認(rèn)病理報(bào)告檢查結(jié)果并確認(rèn)PVOD后 因?yàn)榈脑赑VOD患者接受血管舒張藥治療后造成肺水腫 前列環(huán)素便停止使用 但這又會(huì)相繼導(dǎo)致系統(tǒng)性和肺動(dòng)脈壓力 在這期間 逐步增加肺動(dòng)脈壓力與右心室功能障礙又會(huì)導(dǎo)致心指數(shù)下降 圖2 病人抱怨住院期間其呼吸短促?zèng)]有改善并且她繼續(xù)有極高的氧氣需求 Discussion 如圖二所示 使用前列環(huán)素后肺動(dòng)脈收縮壓 主動(dòng)脈血壓和心指數(shù) 在使用前列環(huán)素期間 肺動(dòng)脈收縮壓始終保持高于正常 停止使用后肺動(dòng)脈收縮壓和主動(dòng)脈血壓都增加了 但是心指數(shù)下降卻沒有改善 Discussion 我們的病人還出現(xiàn)了急性腎損傷 最有可能是因?yàn)樾哪I方面的病因 在臨床上 病人血肌酐翻倍 血尿素氮 BUN 逐漸增加 下肢水腫惡化 并且出現(xiàn)少尿癥狀 利尿以最大劑量的靜脈注射布美他尼和口服美托拉宗可增加尿量 但卻不能使血肌酐或尿素氮達(dá)到正常值 眾多專家討論過最佳的利尿目標(biāo) 來保持一種脆弱的平衡即既能保持一定的前負(fù)荷和又不能發(fā)生肺淤血造成肺水腫 該病例就強(qiáng)調(diào)了PVOD患者在這方面的難度 Discussion 使用PAH特殊療法在治療PVOD時(shí) 因?yàn)槿菀滓鸱蝿?dòng)脈擴(kuò)張 進(jìn)而引起肺水腫 所以需要密切的臨床監(jiān)測(cè) 曾有PVOD的個(gè)案報(bào)道稱 一個(gè)病人由于使用了小劑量的前列環(huán)素后死于急性肺水腫和呼吸衰竭 最近發(fā)現(xiàn) 前列環(huán)素謹(jǐn)慎使用可以暫時(shí)改善某些PVOD患者臨床和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù) 繼而可以進(jìn)行肺移植手術(shù) 盡管所有種類PAH相關(guān)血管舒張治療都會(huì)增加PVOD患者肺水腫的風(fēng)險(xiǎn) 但另一份報(bào)告卻介紹了一個(gè)病人在使用了前列環(huán)素后發(fā)生了進(jìn)行性惡化的低氧血癥 但在使用了其他血管舒張劑后 這種癥狀卻改善了 同樣 我們的病人盡管在使用了強(qiáng)心治療后仍表現(xiàn)為低血壓并且對(duì)前列環(huán)素不耐受 如果繼續(xù)使用前列環(huán)素 那么她的心肺功能可能會(huì)處于失代償狀態(tài)甚至更糟 然而 在她大部分住院治療中 吸入一氧化氮和口服西地那非治療貫穿始終 盡管有證據(jù)表明輸注前列環(huán)素可以改善某些PVOD患者病情 但是我們這個(gè)病例和之前報(bào)道的其他病例卻表明 并不是所有的PVOD患者都會(huì)從環(huán)前列腺素治療中獲益 Discussion 總之 PVOD是引起PAH的一種罕見病因 通常在疾病的晚期才能診斷出來 目前沒有明確的有效的非手術(shù)療法 也