精品文檔1.目的1.1定制我科經皮冠狀動脈介入治療的操作規范，以作為醫護人員的實際臨床操作依據，使該操作更科學合理，便于醫務人員充分了解遵守，助于提高治療質量。2.范圍2.1我科醫護人員均適用。3.定義3.1經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous transluminal coronary intervention，PCI)是指采用經皮穿刺技術送入球囊導管或其他相關器械，解除冠狀動脈狹窄或梗阻，重建冠狀動脈血流的技術。4.職責 無5.標準5.1簡介：經皮冠狀動脈介入治療主要包括經皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA)、支架置人術、定向性斑塊旋切術(DCA)、斑塊旋切吸引術(TEC)、斑塊旋磨術及激光血管成形等。本章重點介紹PCI的基本技術-PTCA和支架置入術。5.2適應證：確定PCI的適應證主要是權衡其收益和風險。收益大于風險即可為相對適應證，反之則為相對禁忌證。權衡收益和風險須考慮下列因素：患者全身情況能否耐受操作；心肌缺血嚴重程度；病變形態、特征，手術操作成功的可能性；處理并發癥的能力；遠期效果；費用。5.2.1穩定性勞力型心絞痛：5.2.1.1藥物治療后仍有癥狀、并有缺血證據，狹窄50%、單支或多支病變患者。5.2.1.2癥狀雖不嚴重或無明顯癥狀，但負荷試驗顯示廣泛心肌缺血，病變治療成功把握性大，手術風險低。5.2.1.3 PCI后再狹窄病變。5.2.1.4左主干病變不宜冠狀動脈旁路移植術(CABG)者。5.2.1.5 CABG術后：CABG術后移植血管局限性狹窄，近遠端吻合口病變或自身血管新發生的病變導致心絞痛或有客觀缺血證據者。5.2.1.6有外科手術禁忌或要經歷大的非心臟手術的冠心病患者。5.2.2無ST段抬高急性冠狀動脈綜合征（不穩定性心絞痛及非Q波心肌梗死）對高危以及經充分藥物治療后不能穩定的患者提倡早期介入治療。5.2.3急性ST段抬高心肌梗死(AMI)5.2.3.1直接PCI:5.2.3.1.1 ST段抬高或新出現左束支傳導阻滯的AMI，發病在12h內，能在就診后90min內由有經驗的術者開始球囊擴張者。5.2.3.1.2 ST段抬高或新出現左束支傳導阻滯的AMI，發病36h內發生心源性休克，可在休克發生18h內由有經驗的術者行PCI者。5.2.3.1.3 AMI發病12h內有嚴重心力衰竭和（或）肺水腫（Killip3級）患者。5.2.3.1.4 AMI發病1224h伴有嚴重心力衰竭、血流動力學或心電不穩定或有持續心肌缺血癥狀者。5.2.3.1.5適合再灌注治療，但有溶栓禁忌證的AMI患者。5.2.3.2溶栓后補救性PCI：5.2.3.2.1溶栓后仍有明顯胸痛，或合并嚴重心力衰竭、肺水腫或心電不穩定者.5.2.3.2.2溶栓后仍有或新發生心源性休克或血流動力學不穩定者。5.2.3.3急性期后的PCI5.2.3.3.1有自發或誘發心肌缺血或再梗死征象者。5.2.3.3.2心源性休克或持續血流動力學不穩定者。5.2.3.3.3左室射血分數40%、左心衰竭、嚴重室性心律失常患者。5.2.3.3.4急性期曾有過心力衰竭者。5.2.3.3.5對溶栓治療后的患者，均可考慮冠狀動脈造影對閉塞的梗死相關動脈或嚴重狹窄病變行PCI(若無缺血證據，建議在數天或數周后進行)。5.2.3.3.6非Q波心肌梗死患者。5.3相對禁忌癥：5.3.1病變狹窄程度50%，且無明確客觀缺血證據。5.3.2左主干狹窄伴多支病變。5.3.3過于彌漫的狹窄病變。5.3.4在無血流動力學受損的AMI急性期不應對非梗死相關動脈行PCI；AMI發病已超過12h，無心肌缺血癥狀，且心電圖及血流動力學穩定者不應行PCI。5.4操作方法5.4.1術前準備5.4.1.1術前用藥及準備5.4.1.1.1術前應繼續口服原有抗心絞痛藥物。5.4.1.1.2抗血小板制劑：術前3d開始口服阿司匹林100300mg/d，對未服用過阿司匹林而須急診PCI者應于治療前立即給予300mg水溶性制劑口服。對計劃行支架置人術者還應口服氯吡格雷或噻氯匹定。氯吡格雷應于6h前服用負荷劑量300mg（急診PCI可于術前立即服用），此后每日75mg；噻氯匹定由于起效慢，應于術前72 h開始給予250mg，2/d，2周后改為250mg，1/d。噻氯匹定的嚴重不良反應為粒細胞減少癥，必須定期復查血象。急性冠狀動脈綜合征的介入治療（包括急性ST段高心肌梗死）還可合用血小板GPb/a受體拮抗藥。5.4.1.1.3對合并慢性腎功能不全的患者應于術前23h開始持續靜脈滴注生理鹽水或5%葡萄糖100ml/h，直至術后10h或出現充足尿量。對給予充足血容量后仍尿少或合并左心功能不全患者可給予適量呋塞米靜脈注射。5.4.1.1.4患者術前應備皮、行碘過敏試驗、當日晨禁食（安排下午手術者可酌情進少量流食），接患者入導管室前可酌情給予鎮靜劑。5.4.1.1.5醫生應全面了解患者臨床情況，向患者和（或）家屬解釋操作的大致過程及須與醫師配合的事項，并簽署知情同意書。5.4.2器材的選擇5.4.2.1引導導管：常用Juakins型引導導管。左冠狀動脈介入治療時，為了增強導管支撐力還可選用AmplatzL、XB、EBU等類型導管。右冠狀動脈呈鉤形向上時，為增強導管支撐力可選用AmplatzL型引導導管，但操作須十分謹慎，因較易發生血管開口部及近端夾層。經橈動脈穿刺途徑者，還可選用一些特殊類型引導導管。5.4.2.2導引鋼絲：按尖端的軟硬程度，可分為柔軟鋼絲、中等硬度鋼絲和標準硬度鋼絲三種類型。一般非閉塞性病變或急性血栓性病變可首選柔軟鋼絲，對慢性閉塞性病變可試用中等硬度鋼絲或標準硬度鋼絲。若不成功，對有經驗的術者可使用專門用于慢性閉塞性病變的尖端變銳的硬鋼絲，以利于通過病變。此外，還有帶親水涂層的鋼絲，適于嚴重不規則狹窄及部分慢性完全閉塞病變；加強支持鋼絲，適用于嚴重紆曲的血管狹窄病變。在使用時，導引鋼絲尖端應根據血管走向、血管直徑及病變特點彎成適當角度，以利于進入血管并通過病變。5.4.2.3球囊導管：直徑1.54.0mm，長度20mm者最常用，也有短球囊和長球囊，可根據病變長度進行選擇。球囊由于材料不同，其特性不同，可分為順應性球囊、半順應性球囊和低順應性球囊。這些球囊在一定壓力（命名壓）下達到指定的直徑，以后對進一步增加壓力引起的直徑增加程度不一，術者必須對所使用的球囊特性有精確的了解。5.4.2.4支架：多由醫用不銹鋼制成，按支架釋放方式，可分為自膨脹型支架和球囊擴張型支架，后者按支架的基本設計又可分為管狀裂隙支架、環狀支架和纏繞形支架。球囊膨脹型支架最為常用，一般在血管開口部和血管近端病變常選用徑向支撐力好的管狀支架， 遠端血管或病變處極度彎曲的病變常選用柔順性好的環狀支架，附近有大分支的病變選用有