腹水的原因 發表時間：2010-06-13發表者：魏學武 (訪問人次：722) 腹水相關疾病：乙肝,腸道蛔蟲,肝硬化,暴發性肝功能衰竭,限制型心臟病,胰腺囊腫,網膜原發性節段性梗死,良性陣發性腹膜炎綜合征,腹膜間皮瘤,布卡綜合癥 腹水相關檢查：孕尿雌三醇測定（E3）,血清醛固酮(ALD,ALS),總蛋白(TP),白蛋白(A,Alb),蛋白電泳,血清球蛋白(G,GL0),總膽紅素（TBIL,STB）,非結合膽紅素(SIB,IBIL）,堿性磷酸酶(ALP,AKP),人絨毛膜促性腺激素（HCG） 吉林醫藥學院附屬醫院重癥監護室魏學武腹水概述： 腹水系指腹腔內游離液體的過量積聚 在正常狀態下腹腔內約有50ml液 對腸道起潤滑作用 在任何病理情況下導致的腹腔內液量增加超過200ml即稱為腹水 腹水是許多疾病的一種臨床表現 產生腹水的原因很多 較為常見的有心臟疾病 肝臟疾病 腎臟疾病 腹膜疾病 營養障 惡性腫瘤 結締組織病等 以往診斷腹水主要依靠腹部叩診 出現移動性濁音即可診斷為腹水 小量腹水（500ml以內）只能在肘膝位時叩診臍部才能出現濁音 診斷較為困難 中等量腹水可有明顯的移動性濁音 大量的腹水有腹型的改變及波動感 一般診斷不難 目前對小量腹水的診斷可借助B型超聲等輔助檢查來確診 腹水的診斷很少有漏診者 對腹水性質的診斷除根據腹水的外觀來判斷外 主要依靠化驗室檢查 腹水病因： 病因分類（一）心血管疾病1 慢性充血性右心衰竭2 心包炎：如滲出性心包炎 慢性縮窄性心包炎 3 瘦型克山?。ǘ└闻K疾病1 病毒性肝炎2 肝硬化3 肝臟腫瘤4 肝臟血管疾?。?）肝靜脈阻塞綜合征 （2）門靜脈血栓形成 （3）下腔靜脈阻塞綜合征 （三）腹膜疾病1 腹膜炎如滲出性結核性腹膜炎并發腹膜炎 肺吸蟲性腹膜炎 播散性紅斑狼瘡性腹炎 膽固醇性腹膜炎 肉芽腫性腹炎 糖衣肝 急性胰腺炎 2 腹膜腫瘤 腹膜的轉移瘤 腹膜間皮瘤 （四）腎臟疾病1 慢性腎炎腎病型2 腎病綜合征（五）營養障礙性腹水低蛋白血癥（六）其他原因1 乳糜性腹水2 甲狀腺功能減退3 梅格斯（Meigs）綜合征機 理一 細胞外液量增多導致組織間液增多細胞外液量增多是由于鋼水滯留所致 鈉水潴留的基本機理是球一管失平衡而導致的腎排鈉和排水減少 這種鈉水潴留有原發和繼發兩大類 （一）原發性腎臟排鈉 排水量減少腎臟原發疾病使腎小球濾過量下降 而腎小管的重吸收不減少 使腎排鈉 排水減少 導致鈉水儲留（二）繼發性腎臟排鈉 排水量減少1 腎小球濾過鈉水減少：任何原因使有效循環血量減少時可使腎血流量減少 腎小球濾過率下降 2 腎小管重吸收銷增多：近曲小管重吸收鈉水增多 當有效循環血量減少時利鈉素的分泌減少；腎內物理因素的作用 即腎小球濾過分數估(filtration fraction FF）的增加 濾過分數=腎小球濾過率腎血漿流量 當循環血量減少時 腎小球的濾過率不如腎血漿流量下降明顯 因此腎小球的濾過分數增加 此時由于無蛋白濾液相對增多 流人腎小管周圍毛細血管的血液中 血漿蛋白的濃度也就相對增高 而管周毛細血管的流體靜壓則下降 這兩個因素都促進近曲小管對鈉水的重吸收 遠曲小管和集合管重吸收銷水增加 由于有效血循環量下降 引起醛固酮的增加 抗利尿素增加致鈉水潴留 二 血管內外液體交換失衡導致組織間液增多組織間液生成和回收的平衡 受血管內外諸因素的調控 這些因素之一的失?；騼蓚€以上同時或先后失常 就可使血管內外液體交換失衡 引起組織間液生成過多或回收過少 或兩者兼有 其結果都可導致組織間液過多的積聚而形成腹水 這些調控因素有：( 一)毛細血管有效流體靜壓增高（二）有效膠體滲透壓下降有效膠體滲透壓下降的原因有：血漿蛋白濃度下降 微血管壁的通透性增加 血漿蛋白外滲 組織間液中蛋白積聚 （三）淋巴液回流受阻以及以上諸多因素使多出的液體積聚于組織間隙便形成水腫這些液體游離至腹腔便形成腹水 不同的疾病腹水形成的基本因素相同 在發生機理上可略有不同 1 心腎性腹水的形成機理 參見第二章2 肝硬化腹水 形成的機理較為復雜 腹水形成的主要因素有門靜脈高壓引起的循環動力學改變 淋巴循環障礙 低蛋白血癥 繼發性的腎功能障礙以及醛固酮和抗利尿激素的增加 目前有三種學說可用來解釋腹水發生機理 即充盈不足學說 泛溢學說及周圍動脈擴張學說 （1 ）充盈不足學說：認為肝血液流出道受阻 門脈及肝竇壓增高 導致的門脈系及其引流的臟器血管床淤血 液體靜壓增加 加上低蛋白血癥所致的膠體滲透壓降低 維系門脈系 肝內毛細血管液體交換平衡的Starillg力嚴重失衡 液體從肝竇漏人Disse間隙形成淋巴液 肝淋巴液從肝表面淋巴管及腸漿膜面漏出即形成腹水 腹水形成以后有效血容量減少 醛固酮增加 抗利尿素增加 致鈉水儲留 腹水形成在先 門脈高壓 低蛋白血癥 淋巴回流量增加為腹水形成的始動因素 水 鈉儲留在后 是維持腹水持續發展的因素 （2）泛溢學說：1969年Lieberman等發現 不論有無腹水 肝硬化患者血容量都高于非肝硬化者 該學說認為肝硬化腹水形成之前就已有鈉 水儲留 血容量擴張 淋巴液流量增加 “泛溢”于腹腔內 鈉水儲留是腹水形成的始動因素 導致鈉水儲留的始動因素為肝腎反射 隨肝硬化形成 肝內壓升高 肝內低壓力感受器激活腎交感傳出神經后 通過直接促進腎小管對銷的重吸收 增加腎素活性以及降低腎血流量 腎小球濾過率等途徑使腎對銷排泄障礙 結果導致銷攤留 （3）周圍動脈擴張學說：1988年 Shrier等首先提出這一學說 認為肝硬化腹水形成前 首先有周圍動脈擴張 有效循環血量相對減少 激活縮血管物質 鈉水儲留系統和交感神經 RAAS 血管加壓素（AVP） 使腎血管收縮 水鈉滿留 最終形成腹水 周圍動脈擴張是肝硬化鈉水儲留的始動因素 引起周圍動脈擴張的因素在肝硬化腹水的形成中起中心作用 導致動脈擴張的因素有：擴血管物質（一氧化氮 胰高血糖素 前列腺素r一氨基酪酸（GABA）血管活性肽 膽酸 內毒素及組胺等）增加 血管對內源性縮血管物質（去甲腎上腺素 血管緊張素11等）的敏感性減低 3 腹膜疾病引起的腹水 是由于腹膜的炎性滲出及惡性腫瘤的浸潤所致 乳糜性腹水是由于胸導管阻塞所致 多見于絲蟲病 腹水診斷： 一 病 史不同病因引起的腹水都具有各原發病的病史 如由心臟病引起的腹水 往往有勞力性呼吸困難 心摩活動后下肢水腫夜間睡眠常取高枕位或半坐位 以往的就醫史常能幫助診斷 由肝臟病引起的腹水 多有肝炎或慢性肝病史 二 體格檢查對腹水的體格檢查除有移動性濁音外常有原發病的體征 由心臟疾病引起的腹水查體時可見有發組 周圍水腫 頸靜脈怒張心臟擴大J心前區震顫 肝脾腫大心瓣膜雜音等體征 肝臟疾病常有面色晦暗或萎黃元光澤 皮膚鞏膜黃染 面部 頸部或胸部可有蜘蛛瘟或有肝掌 腹壁靜脈曲張 肝脾腫大等體征 腎臟疾病引起的腹水可有面色蒼白 周圍水腫等體征 面色潮紅 發熱腹部壓痛 腹壁有柔韌感可考慮結核性患者有消瘦惡病質 淋巴結腫大或腹部有腫塊多為惡性腫瘤 腹膜炎 心律失常J 三 實驗室檢查實驗室檢查常為發現病因的重要手段 肝功能受損 低蛋白血癥可提示有肝硬化大量蛋白尿素氮及肌配升高提示腎功能受損 免疫學檢查對肝臟和腎臟疾病的診斷也有重要意義 通過腹腔穿刺液的檢查可確定腹水的性質和鑒別腹水的原因 血尿 （一）一般性檢查1 外觀 漏出液多為淡黃色 稀薄透明 滲出液可呈不同顏色或混濁 不同病因的腹水可呈現不同的外觀 如化膿性感染呈黃色膿性或膿血性；綠膿桿菌感染腹水呈綠色；黃疽時呈黃色；血性腹水見于急性結核性腹膜炎惡性腫瘤；乳糜性腹水呈乳白色可自凝 因為屬非炎性產物故仍屬漏出液 2 相對密度 漏出液相對密度多在1.018以下；滲出液相對密度多在1.018以上 3 凝塊形成 滲出液內含有纖維蛋白原及組織 細胞破壞釋放的凝血活素 故易凝結成塊或絮狀物 （二）生化檢查1 .部蛋白定性出valta）試驗漏出液為陰性；滲出液為陽性 定量 漏出液小于025 gL；滲出液大于 025 gL 2 胰性腹水淀粉酶升高3 細菌學及組織細胞學檢查 腹水離心后涂片染色可查到細菌 抗酸染色可查到結核桿菌 必要時可進行細菌培養或動物接種 可在腹水中查瘤細胞 對腹腔腫瘤的診斷非常必要 其敏感度和特異性可達90 四 器械檢查1 超聲及口檢查 不僅可顯示少量的腹水 還可顯示肝臟的大小 肝臟包膜的光滑度 肝內占位性病變 心臟的大小 結構J心臟流人道及流出道的情況 血流情況 腎臟的大小 形態 結構等 2. 心電圖檢查可發現心律的變化 心臟供血情況 腹水鑒別診斷： 一 肝臟疾病（一）暴發性肝衰竭暴發性肝衰竭（falminant hepatic failure；FHF） 系由多種原因引起的急性 大量肝細胞壞死 或肝細胞內細胞器功能障礙 在短時期內進展為肝性腦病的一種綜合征 最初曾稱為急性肝萎縮或急性肝壞死 目前較為普遍地應用暴發性肝衰竭一詞 由病毒性肝炎引起者稱為暴發性肝炎或急性重癥肝炎 臨床上分為：急性型 在起病 10 d內出現肝性腦??；亞急性型 起病 10 d或 14 d至8周內出現肝性腦?。宦孕?亦稱慢性肝炎亞急性肝壞死 是在慢性肝炎或肝硬化的基礎上發生的亞急性肝壞死 暴發脅衰竭常見的病因有感染性肝炎 藥物 毒物 代謝障礙等 對于暴發性肝炎的診斷 我國于1990年制定了暴發性肝衰竭的診斷標準可供參考：急性黃疽型肝炎 起病 10 d內迅速出現神經 精神癥狀（肝性腦病11度以上癥狀）而排除其他原因者 患者肝濁音界進行性縮小 黃疽迅速加深 肝功能異常（特別是凝血酶原時間延長 凝血酶原活性低于0.40；應重視昏迷前驅癥狀（行為反常 性格改變 意識障礙精神異常）以便做出早期診斷 如果急性黃值型肝炎患者有嚴重消化道癥狀（如食欲缺乏 頻繁嘔吐 腹脹或呢逆）極度乏力 同時出現昏迷前驅癥狀 即應考慮本病 即或黃疽很輕 或無黃疽 但肝功能明顯異常 又具有上述癥狀亦應考慮本病 （二）肝硬化肝硬化是指各種原因作用于肝臟 引起肝 臟的彌慢性損害 使肝細胞變性 壞死 殘存的肝細胞形成再生結節網狀蛋白支撐結構蹋陷 結締組織增生形成纖維隔 最終導致原有的肝小葉結構破壞 形成假小葉 臨床有肝功能損傷 門脈高壓形成等表現 引起肝硬化的病因很多 但關于肝硬化腹水的形成機理 臨床表現及腹水的性質基本相似 肝硬化的鑒別將在其他章節詳述 這里僅就肝硬化腹水的性質診斷及有關腹水的鑒別診斷加以介紹 1 肝硬化腹水的檢測 肝硬化腹水是肝功能失代償的重要表現 元并發癥的腹水為漏出液 一般為黃色或黃綠色 大多清亮透明 約41輕度混濁 平均相對密度1.014以下 蛋白含量2025g/L 白細胞數為(0.020.l）X10/L 主要為上皮細胞中性粒細胞0.25 葡萄糖200ug/L；典型的原發性肝癌的影像學表現；無黃疽而yGI ALP明顯升高；其他器官有明確的轉移病灶 或有血性腹水或在腹水中找到癌細胞；明顯的乙型病毒性肝炎血清學標記陽性的肝硬化 二 肝血管疾病(一）肝靜脈阻塞綜合征（Budthohari Syn-drome;BCS）肝靜脈 肝段下腔靜脈血栓或瘤栓 膜性狹窄或閉塞 出肝血流受阻 致竇后性門脈高壓 最終形成腹水 1 臨床表現 肝靜脈阻塞綜合征的臨床表現與阻塞的部位有關 肝靜脈阻塞主要表現為腹痛肝臟腫大 壓痛及腹水 下腔靜脈阻塞者在肝靜脈阻塞臨床表現的基礎上 常伴有下肢水腫下肢潰瘍色素沉甚至下肢靜脈曲張等對肝靜脈阻塞綜合征的診斷主要依靠臨床表現和必要的輔助檢查 急性肝靜脈阻塞綜合征大多數有腹痛 肝腫大壓痛和腹水三聯征 慢性患者有肝腫大體側支循環形成和腹水三聯征 上腹部靜脈曲張極為多見 尤其是側腹壁 腹壁以外的前胸壁和腰背部淺靜脈曲張更具有診斷意義 可以通過以下檢查進行診斷 2 超聲檢查 腹部超聲是肝靜脈阻塞綜合征的重要非創傷性檢查 實時超聲：腹部B超可以對多數患者作出正確診斷 診斷符合率可達944 肝靜脈阻塞時 可呈現狹窄 擴張 扭曲 走行異常 靜脈壁增厚等；多普勒超聲：多普勒超聲對肝靜脈阻塞綜合征有極其重要的診斷價值 可準確的判斷有無血流信號和血流方向 Bolon等研究證實多普勒超聲診斷肝靜脈阻塞綜合征的敏感性為 875 3 肝靜脈和下腔靜脈造影 是明確肝靜脈阻塞綜合征病變部位的最重要方法 可經股靜脈下腔靜脈插管 或經肝靜脈插管 也可通過腹腔動脈和腸系膜上動脈造影來明確診斷 4 CT掃描檢查 最具特征性的表現為肝靜脈不顯影（見于75的患者人少部分患者為肝靜脈擴張或充盈缺損 5 Wb顯像 肝靜脈阻塞綜合征時MRI可顯示肝內淤血 更重要的是可清晰的顯示肝靜脈和下腔靜脈的開放狀態 甚至可以將血管內新鮮血栓 極化血栓和瘤栓區別開來 6 肝活檢 通過腹腔鏡或肝穿活組織檢查可以發現肝組織 有肝竇淤血 出血 壞死等特征性改變 只要排除了心源性因素 一般都可做出明顯診斷 （二）肝小靜脈閉塞?。╒enoocclusive disc-se of the liver；VOD） 肝小靜脈閉塞病是由某種原因導致的肝內中央靜脈和小葉下靜脈的內皮腫脹或纖維化 從而引起管腔狹窄甚至閉塞 臨床上患者急劇出現肝區疼痛 肝臟腫大壓痛和腹水 少數患者發展為肝硬化門脈高壓 本病主要病因為毗咯雙烷生物堿（pyrrolizidine elklids）,即野百合堿中毒 某些植物如狗舌草或西門肺草 草茶含有野百合堿 其次為藥物中毒 如尿烷 硫鳥著 長春新堿 阿糖胞昔6一流基瞟吟 硫哇瞟吟等 肝小靜脈閉塞病的臨床表現非常近似肝靜脈阻塞綜合征 臨床經過有急性期 亞急性期和慢性期 主要表現有靜脈流出道梗阻 而出現肝臟腫大 腹水和水腫 急性型可突然起病 上腹劇痛 腹脹 迅速出現腹水 肝臟腫大壓痛 亞急性期可有持久性肝腫大 反復出現腹水 慢性期的表現同其他類型的肝硬化 肝小靜脈閉塞病的診斷比較困難 如果臨床癥狀典型 應仔細尋找有關的病因 如服用相關的草藥史 惡性腫瘤化療史等 肝靜脈和（或）下腔靜脈造影對本病的診斷價值有限 肝小靜脈閉塞病的診斷主要依賴肝活檢 腹腔鏡直視下活檢最具有診斷意義 （三）門靜脈血栓形成門靜脈血栓是導致肝外門靜脈高壓的主要疾病 門靜脈血栓形成多繼發于慢性肝病及腹腔的惡性腫瘤 臨床上根據發病急緩可分為急性型和慢性型 急性型可有腹痛 腹脹 等一癥狀 慢性型與門靜脈高壓癥狀相似 最常見病因為慢性肝病肝硬化 原發性肝癌人腹腔的惡性腫瘤 傷及手術后（脾切除術后靜脈手術后L周圍器官的炎癥 脾靜脈或腸系膜靜脈血栓形成的蔓延 真性增多癥 原發性小靜脈硬化等 紅細胞本病的診斷依據為門靜脈造影 MCV多普勒超聲對診斷也有幫助 部分患者經手術探查方能確診 應與肝靜脈阻塞及其他原因引起的上脾臟增大及脾功能亢進相鑒別 消化道出血 （四）下腔靜脈阻塞綜合征下腔靜脈阻塞所導致的靜脈血液回流受阻而出現的一系列的臨床表現稱為下腔靜脈阻塞綜合征 常見的病因有：血栓形成 多由股靜脈和骼靜脈內血栓蔓延而來 常繼發于腹腔感染 產后 手術產傷等疾?。荒[瘤 腫瘤壓迫或瘤栓；下肢靜脈先天性畸形 即靜脈內隔膜形成 本病的診斷可依據：患者有腹腔感染 腫瘤或手術史；典型的臨床癥狀和體征 下腹壁靜脈曲張 血流由下向上；下肢靜脈壓比上肢靜脈壓顯著升高；下腔靜脈造影和大隱靜脈造影 對診斷困難的病例有重要幫助 考慮本病時須除外心力衰竭肝硬化及肝癌等 縮窄性心包炎 慢性腎炎 三 腹膜疾病腹膜疾病可致腹水的病因 主要由腹膜的炎癥和腹膜的腫瘤（一）腹膜的炎癥1 滲出性結核性腹膜炎結核性腹膜炎是由結核桿菌引起的慢性 彌漫性腹膜感染 有報道l3以上的結核性腹膜炎并發腹水 稱為滲出性結核性腹膜炎或腹水型結核性腹膜炎 多見于青少年或青壯年 女性多于男性 主要臨床表現為發燒 盜汗 食欲缺乏 腹痛腹脹 有腹壁柔韌感或有腫塊 滲出性結核性腹膜炎的診斷主要是依靠臨床表現和腹水檢查 腹水檢查：腹水為草黃色滲出液 靜置后自然凝固 少數呈淡血性 偶見乳糜性 相對密度一般超過1. 016 蛋白含量在30gL以上 白細胞計數在 05 XI0L以上 以單核細胞為主 因低蛋白血癥或在合并肝硬化時 腹水的性質可接近漏出液 須結合臨床全面分析 腹水的葡萄糖34llUnWL 毗735 腺昔脫氨酶（ADA）明顯增高 腹水涂片 結核菌培養陽性率都很低 腹水動物接種陽性率可達50以上 PCR檢測可獲得陽性結果 結核性腹膜炎診斷參考標準：青少年或青壯年患者尤其是女性 過去有結核病史 伴有其他器官結核病證據；不明原因的發熱達2周以上 伴倦怠 盜汗 腹脹 腹痛 腹瀉等癥狀；腹部檢查有壓痛 腹壁柔韌 腹水或腹塊；白細胞計數與分類在正常范圍內或輕度增高 腹水力滲出性；腹部B超發現腹內粘連 腹水 不規則的液平或炎性包塊；腹平片及胃腸道鋇劑造影可發現散在鈣斑 腸梗阻及腸粘連 腸結核腹水 腸腔包塊或小腸結腸瘦；腹水動物接種可得陽性結果 腹水培養陽性率低；腹腔鏡檢查可見滲出 粘連 粟粒狀結節或其他結核病變 腹膜活檢可證實診斷；足量的抗結核藥物治療24周 療效明顯 具備上述l6項中之4項 如能除外腹腔內腫瘤或腹膜轉移癌可診斷 具備79項中之一即可確診 以腹水為主要表現者應與肝硬化 慢性腎炎 尤其應與肝硬化合并結核性腹膜炎相鑒別 腹水比較頑固者須與縮窄性心包炎 肝靜脈阻塞綜合征及慢性胰源性腹水鑒別 如為血性應與腹膜惡性腫瘤相鑒別 2 胰源性腹水 在胰腺疾病時下列情況可發生腹水 急性胰腺炎尤其是出血壞死性胰腺炎 常伴有少量腹水 系化學性炎癥所致；慢性胰腺炎；胰腺癌；胰腺疾病伴有肝硬化 急性胰腺炎并發腹水常有急性胰腺炎的癥狀 腹水為自限性 隨著胰腺炎的消退消失 本節所指的胰源性腹水系指慢性胰腺疾病時 由于胰管破裂而導致的腹水 腹水量大富含淀粉酶 (1)發病機理：胰源性腹水主要見于酒精所致的慢性胰腺炎 有人報道23的患者與酒精有關 其次為創傷 胰源性腹水的形成是由于胰管破裂 胰液漏人小網膜囊或游離于腹腔的后果 胰源性腹水通常澄清 呈淡黃色 偶呈乳糜狀或血性 腹水中淀粉酶幾乎全部升高 一般可達數千單位 腹水中清蛋白濃度大于30 gL 營養不良者腹水清蛋白可不高 常伴低蛋白血癥 (2)診斷：血清淀粉酶增高 腹水淀粉酶增高和腹水蛋白含量增加為本病的三聯征 是診斷本病的重要依據 內鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）可顯示胰液從胰管漏人腹腔 既是診斷的重要手段 也為手術提供正確定位 本病主要與肝硬化 腹膜癌 胰腺癌等病相鑒另 3 肺吸蟲病性腹膜炎 肺吸蟲幼蟲可侵人腹膜而引起滲出性腹膜炎 臨床上可有腹痛 腹水等癥狀 應注意與結核性腹膜炎相鑒別 鑒別要點有：腹膜肺吸蟲病患者均有相應的流行病學史；肺吸蟲病 痰多呈鐵銹色 痰內可發現肺吸蟲卵；肺X線檢查可發現由多個圓形或橢圓形小空泡組成的囊狀陰影；腹膜炎癥較急 常在數日內自愈 4 播散性系統性紅斑狼瘡并發腹膜炎播散性系統性紅斑狼瘡）并發腹膜炎時可產生腹水 腹水呈漿液性滲出液 量一般不多 uLE系統性紅斑狼瘡系一全身性疾病 有典型的皮膚改變 關節炎 腎臟損害 以及特異的免疫學檢查帕抗核抗體抗dsDNA 抗Sin抗體陽性） 可幫助鑒別 5 膽固醇性腹膜炎 膽固醇性腹膜炎為一少見疾病 病因可能與結核有關 患者多數有較長的病史 積液長期積聚于腹腔未被吸收 以致大量膽固醇結晶出現 與其他疾病的鑒別要點有：腹水呈黃色 淡黃色或褐色混濁 可見浮游發亮的結晶；相對密度高多在1020230之間；部蛋白定性試驗（Rala試驗）陽性；鏡下可見大量扁平 長方形或棱形的膽固醇結晶體；白細胞多在 0l23 X109L之間；普通細菌培養與結核菌培養均陰性；血清膽固醇顯著增高 6 肉芽腫性腹膜炎 本病主要由滑石粉和玉米 淀粉污染腹膜引起 其他的病因有結節病克羅恩病 寄生蟲霉菌等 但均少見 滑石粉或淀粉用于潤滑外科醫生的雙手便于戴手套 如不慎未洗凈 手術時可污染腹膜 以后發生異物反應形成肉芽腫性腹膜炎 腹膜充滿小結節 粘連和腹水 常在術后29周發病 發生率約為015 表現為腹脹 腹痛 腹部觸痛 發熱 惡心和嘔吐有少量腹水 約有 25的患者發生腸梗阻 診斷主要依據有手術史腹腔穿刺 尋找含滑石粉或淀粉顆粒的吞噬細胞 7 糖衣肝 本病很少見 病因尚不十分清楚 一般認為是由毒力較弱的細菌引起的慢性漿膜結締組織的慢性增生 本病的特點是由于嚴重的慢性肝周圍炎 肝臟表面覆蓋一層厚而發亮的堅韌的纖維膜 類似糖凍 本病多見于中年 早期可無癥狀 晚期出現重度腹水及類似肝硬化腹水期的體征 形成腹水的機理較復雜 可能與腹膜的慢性炎癥 腹腔淋巴循環障礙靜脈高壓及低蛋白血癥有關 本病腹水頑固但一般無惡病質 黃疽及上消化道出血 腹水一般為漏出液 診斷較困難 臨床上有頑固性腹水 一般情況好 除外其他疾病的可能性可考慮本病 確診需腹腔鏡檢查或手術探查 8 嗜酸性粒細胞性腹膜炎 本病少見 病因尚不十分清楚 可能為嗜酸性粒細胞性胃腸炎的病變侵及漿膜所致 嗜酸性粒細胞性胃腸炎的病變主要為激膜層及部膜下層 有的可侵及漿膜下 形成腹膜炎而出現腹水 病理表現為漿膜增厚 水腫 嗜酸性粒細胞 淋巴細胞和漿細胞浸潤 Iff床表現除腹水外 癥狀及體征不明顯 有自發性緩解與周期性發作的傾向 診斷：腹水力滲出性 腹水中有大量的嗜酸性粒細胞；血中嗜酸性粒細胞增多；本病為自限性疾病 用腎上腺皮質激素治療病情可很快緩解 但易復發 （二）腹膜腫瘤1 腹膜轉移癌 腹膜轉移癌常為腹腔臟器癌的晚期表現 可見于胃 肝 胰 卵巢等臟器的癌瘤 主要臨床表現為原發癌的局部癥狀 腹水 彌漫性腹痛 惡病質與體重減輕 診斷要點：腹水生長迅速 多為血性 可為漏出液或滲出液 或稱中間型腹水；腹水中可找到癌細胞；腹水的M活性較血清中的LDH活性為高 2 腹膜間皮細胞瘤 原發性間皮細胞瘤起源于間皮的上皮細胞和間質細胞 本病少見 約 65累及胸膜 25累及腹膜 本病原因與長期接觸石棉有關 診斷要點：有長期接觸石棉的歷史；多見于50歲以上的男性；臨床上有腹痛 腹脹 腹部包塊等癥狀；50的患者有石棉肺；CT檢查示斑塊狀腫塊的腹水；腹水為血樣 腹水中透明質酸水平120mg/L；確診有賴于腹腔鏡和活檢 腹腔鏡可見腹膜充滿散在的結節和斑塊 3 腹膜假勵液瘤 是一種少見病 也稱假鼓液瘤性炎或假性積水 特點為腹膜被大量的效蛋白所充填 形成假性腹水 是一種相對良性疾病 分類歸人又勝還是惡性尚未肯定 病因不十分清楚 主要來源于卵巢的新液性囊腺瘤或囊腺癌 或闌尾新液囊腫卵巢的新液性囊腺病叨95為良性 其次是來源于卵巢畸胎瘤 卵巢纖維瘤 子宮癌 腸蕩液腺瘤 臍尿管囊腫的腺癌 臍的新液樣臍腸系膜囊腫以及膽總管癌 診斷要點：病程長 腹部逐漸脹大 但一般健康情況良好 與大量腹水不相稱；抽出液為膠凍樣 用組織化學方法檢查為或蛋白；腹腔鏡檢查或剖腹探查 腹腔內充滿透明的膠凍樣均勻一致的描液 或是大量鼓液囊 像成簇的葡萄附著在腹膜上 四 腎臟病慢性腎炎腎病型及腎病綜合征可出現大量的腹水 腹水為漏出液 臨床上有高度水腫 大量蛋白尿低蛋白血癥及高膽固醇血癥等 一般診斷不難 腎病綜合征（nephrotic syndrome NS）不是一個獨立的疾病 而是多原因多因素包括下列表現的臨床綜合征：大量蛋白尿（成人24小時尿蛋白定量35 g 兒童50 mgd） 低蛋白血癥（血清清蛋白30 gL 兒童25gL.高脂血癥已總膽固醇 游離膽固醇 甘油三酯 低密度脂蛋白 極低密度脂蛋白 磷脂等人可一項增高或全部增高 水腫可輕可重 一般較重 甚至漿膜腔積液尿 尿中出現游離脂肪呈橢圓形脂肪小體 脂肪管型 和兩項是必備條件 其余為參考條件 臨床上號稱三高一低 脂肪五 營養障礙性疾病各種原因引起的營養障礙可出現低蛋白血癥及維生素B；缺乏癥 由此可產生腹水 目前由于營養攝人不足引起的低蛋白血癥已不多見 多因胃腸道疾病5！起的吸收不良或由于蛋白丟失性腸病等引起 腹水一般為漏出液 低蛋白癥被糾正以后腹水消失 診斷并不困難 主要是應找出原發病 六 其他原因引起的腹水（一）乳糜腹水乳糜在腹腔積聚稱乳糜腹水 乳糜腹水的原因服核病 尤其是腹腔結核 腫大的淋巴結群壓迫或阻塞了胸導管及乳糜池所致 腹腔腹膜后