急性下肢深靜脈血栓形成的治療 李曉嵐 病因 1856年 有學者提出深靜脈血栓形成 DVT 的三大因素 1 血流滯緩 2 靜脈壁損傷 3 血液高凝狀態 血流滯緩 常見原因 手術或重病臥床 長時間行走或長時間乘車船旅行 產程過長等都可使血流滯緩 極易引起下肢DVT 靜脈壁損傷 靜脈內皮細胞層具有最佳抗血栓表面 即大量的肝素 具有強烈抗凝作用的蛋白質C的存在 靜脈壁損傷 靜脈內皮中還存在一種核苷酸外酶 能抑制血小板凝集 內皮細胞本身也能合成一些抗凝物質如前列腺素等 而前列腺素具有強烈的抗血小板聚集和擴張血管的作用 當靜脈壁損傷 上述抗凝物質減少 血液高凝狀態 血液高凝狀態的發生包括先天性和后天性兩種 后天性高凝狀態 組織和細胞的損傷 見于休克 創傷 手術 組織壞死和輸血反應等藥物所致 見于長期使用雌激素導致血管內溶血等副作用 肝素治療病人有5 產生肝素血小板抗體疾病所致 見于紅細胞增多癥 白血病 癌腫 糖尿病 高胱氨酸尿癥 高脂血癥 紅斑狼瘡 妊娠和膿毒血癥等 先天性高凝狀態 血栓抑制劑的缺乏 血纖維蛋白原異常 纖維蛋白溶解異常 DVT的臨床表現和分型 周圍型中央型混合型股青腫 周圍型 血栓局限于小腿深靜脈叢 表現為小腿腫脹疼痛和壓痛 Homans征 即將足背屈使腓腸肌緊張時 可激發疼痛 中央型 血栓局限于髂股靜脈 表現為患肢腫脹 疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛 可有靜脈曲張 混合型 血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統 表現為患肢明顯腫脹 疼痛和壓痛 沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊 病人行走較困難 股青腫 當血栓繼續滋長 繁衍 不僅使整條患肢深靜脈系統全部處于阻塞狀態 還引起動脈強烈痙攣時 即形成股青腫 表現為患肢劇烈疼痛 明顯腫脹 皮膚紫紺 足部動脈搏動消失 全身中毒反應明顯 體溫多超過39 常出現肢體壞疽 檢查和診斷 臨床醫師根據急性下肢DVT的臨床表現 均可作出初步診斷 但要確診該病和了解病變范圍及程度 還需依靠下列檢查方法 靜脈造影血管彩色多普勒 靜脈造影 在診斷急性下肢DVT方面準確性最高 是診斷金標準 但卻是一種創傷性檢查 有一定的并發癥 值得指出的是靜脈造影會導致血栓形成 血管彩色多普勒 是一種無創傷性檢查方法 既可了解深靜脈血栓形成的范圍和程度 又可測定深靜脈系統血流速度的變化 1991年Grosser做了一個有關彩色多普勒超聲和靜脈造影對急性下肢DVT診斷價值的研究 發現兩者之間無明顯差異 彩超診斷的敏感性和特異性在髂股血栓形成達到98 在小腿腓腸靜脈血栓形成達到96 目前已取代靜脈造影而成為急性下肢DVT的主要檢查方法 治療 急性下肢DVT的治療 抗凝治療溶栓治療手術治療介入放射治療 抗凝治療 普通肝素 UFH 低分子肝素 LMWH 華法令 Warfrin 低分子肝素 LMWH 皮下注射 可根據體重調整劑量 不需要實驗室監測 即使在門診治療也非常安全 出血危險性小持續用藥7 10天 溶栓治療 溶栓治療 深靜脈血栓的形成是血小板活化和凝血系統激活的共同結果 血栓不僅由纖維蛋白組成 還含有大量激活的血小板 傳統的溶栓治療主要是針對凝血過程的最終產物 纖維蛋白 溶栓治療 目前的溶栓治療是將抗血小板藥物與溶栓藥物聯合應用 以加速深靜脈血栓的溶解 溶栓制劑雖然經過幾十年的發展 由第一代的鏈激酶 SK 和尿激酶 UK 發展至第三代的重組組織型纖溶酶原激活劑 rt PA 但在臨床上應用最多最廣泛的還是尿激酶 尿激酶 UK 由人腎小管上皮細胞分泌產生 并從健康人尿中提取的一種蛋白水解酶 無抗原性 是一種纖溶酶原直接激活劑 能將纖溶酶激活成為纖溶酶 纖溶酶再將纖維蛋白降解成可溶性小分子片段 從而使血栓溶解 尿激酶的用法 首劑20萬IUUK加5 G S200ml靜滴 1小時內滴完 然后將40萬 60萬IUUK加如5 G S500ml中靜滴 維持24小時 對于周圍型病人 可用20萬 40萬IUUK加5 G S500ml中靜滴 維持24小時 或20萬IUUK加5 G S200ml靜滴 每天2次 使用尿激酶的注意事項 用藥期間注意監測纖維蛋白變化 正常纖維蛋白為2 4g L 若纖維蛋白低于1 5 2g L或有出血副反應發生 應予停藥 出血嚴重者可給予6 氨基己酸對抗纖溶酶的作用 在發病2 3天溶栓效果最優 病程較長 10 15天 也可試用 前列腺素E1 PGE1 前列腺素是一種強烈的血管擴張劑和血小板聚集抑制劑 當它和溶栓藥物聯合應用時 可加速后者的溶栓作用 前列腺素E1 PGE1 1996年我們的研究發現 將PGE1和UK聯合應用治療急性下肢深靜脈血栓形成 PGE1能夠加速UK的溶栓作用 且UK的劑量僅為原來的1 2 PGE1的用法及副作用 用法 患肢足背靜脈穿刺 踝部上止血帶 將PGE1100ug加入N S20ml中緩慢靜注 然后將UK10 20萬IU加NS20ml緩慢靜注 每天2次 PGE1的副作用 肢體脹痛 發熱 發紅及搔癢的感覺 無需特殊處理 手術治療 手術取栓時機 Edwards認為取栓術僅適用于發病后72 96小時內Haller報道發病10天內取栓術有效率為76 5 發病14 21天有效率不足10 Deweese根據血栓形成后的病理改變指出 7天后血栓已機化并與靜脈壁粘連緊密 因而取栓術只適用于發病7天以內 手術取栓 最佳部位 髂 股靜脈血栓形成的早期病例 介