化膿性關節炎 曲 2020 2 21 2 定義 化膿性關節炎為關節內化膿性感染 多見于兒童 但因創傷而發生則常見成年男性 以髖 膝關節為多發 其次為肘 肩及踝關節 其他關節少見 2020 2 21 3 現代醫學 關節內受化膿性細菌感染 病變始于滑膜 而后累及關節面 炎癥初期 滑液顯著增加 最后變為濃汁 滑膜組織充血 腫脹 增厚 炎癥細胞浸潤 隨關節內滑膜增厚及積液增多而關節囊腫脹 軟骨表面及軟骨下受血管翳侵蝕而破裂 剝脫 軟骨破壞后 致關節面大面積破壞 導致關節組織壞死 纖維化及強直 當病變好轉治愈時 可發生纖維性或骨性強直 感染途徑有三 1 血行感染2 鄰近骨炎癥的蔓延3 關節穿通傷或手術后直接感染 2020 2 21 4 病理變化X線表現 滑膜水腫 肥厚伴關節積液充血炎癥性血管翳伴軟骨破壞血管翳伴骨破壞纖維性或骨性強直 關節積液 軟組織腫脹 骨疏松關節間隙變窄 喪失邊緣性及中心性骨侵蝕骨性強直 2020 2 21 5 二 病理過程 關節功能恢復正常 漿液滲出階段 漿液纖維蛋白滲出階段 化膿菌經血液化膿性骨髓炎關節開放損傷細菌進入關節 關節粘連功能部分受損 愈合 愈合 軟骨溶解關節強直關節脫位 膿性滲出階段 2020 2 21 6 臨床表現 癥狀及體征 全身癥狀 中毒 起病急 體溫39 40 甚至中毒性休克和多處感染灶 局部癥狀 關節疼痛劇烈 呈半屈位 明顯腫脹 壓痛皮溫升高 活動受限 2020 2 21 7 診斷 1 全身癥狀 高熱 畏寒2 局部癥狀 1 紅 腫 熱 痛 2 關節脫位 3 關節積液 4 實驗室檢查 白細胞計數 2020 2 21 8 診斷 影像學診斷X線 早期顯示關節腫脹 積液 關節間隙增寬可排除惡性腫瘤及骨折 一段時間后 可見臨近骨折疏松 后期可見關節軟骨破壞 關節間隙變窄 CT MRI和放射性核素掃描可鑒別關節周圍軟組織炎癥及骨髓炎 2020 2 21 9 3 X線檢查 早期軟組織密度增加 關節間隙增寬 積液嚴重時脫位半脫位或骨骺滑脫 關節囊及周圍軟組織腫脹 晚期關節軟骨及軟骨下骨質破壞 間隙狹窄 破壞區周圍骨質增生硬化關節邊緣骨贅增生 最后關節間隙消失 呈纖維強直或骨性強直 2020 2 21 10 2020 2 21 11 6歲 男童 化膿性髖關節炎 股骨骨髓炎股骨頭壞死 股骨頸骨折 關節脫位 化膿性髖關節炎術后髖關節脫位 終身殘疾 2020 2 21 12 某男 8歲 血源性左肱骨骨髓炎多發竇道 骨缺損 化膿性肩關節炎 患兒因血源性骨髓炎 術前大體 前方竇道 圖2 術前大體 側方竇道 圖3 術前X光片 大段死骨 骨缺損 2020 2 21 13 圖4 術后X光片 骨修復良好 圖5 術后肩關節功能良好 竇道閉合 隨訪3年骨髓炎無復發 2020 2 21 14 某女 36歲 化膿性肩關節炎 圖1由于膿液聚集 肱骨頭半脫位 紅箭頭示大結節邊骨吸收 藍箭頭示關節囊附著部骨破壞 圖2 經過一段時間 通過非手術治療 半脫位復位 骨破壞加重 肱骨頭下方出現破壞 藍箭頭示 痊愈后X線片 關節功能恢復正常 2020 2 21 15 患兒 女性 3歲 左股骨血源性骨髓炎合并化膿性膝關節炎 圖1 左股骨血源性骨髓炎合并化膿性膝關節炎 股骨病灶清除 持續沖洗 膝關節雙針穿刺持續沖洗 2020 2 21 16 2020 2 21 17 化膿性膝關節炎 修復期表現膝關節骨性強直 屈曲畸形 2020 2 21 18 髖關節化膿性關節炎右第二掌骨 食指近節骨化膿性關節炎 2020 2 21 19 化膿性脊柱炎 2020 2 21 20 右第二掌骨 食指近節骨化膿性關節炎 2020 2 21 21 鑒別診斷 1 化膿性骨髓炎2 關節結核3 類風濕性關節炎 2020 2 21 22 四 鑒別診斷 1 化膿性骨髓炎 發病部位干骺端關節 對早期關節活動影響較小 2020 2 21 23 人工關節感染后 股骨骨髓炎瘺道流膿 反復不愈 皮膚狀態欠佳 2020 2 21 24 局限性骨髓炎 2020 2 21 25 女 32歲 右小腿外傷后間斷疼痛 查 右小腿全段壓痛 皮溫稍高 無明顯腫脹 X線片示 脛骨中段直徑增粗 骨皮質彌漫性增厚 硬化 髓腔閉死 硬化區內長條狀低密度影 2020 2 21 26 2 關節結核關節液培養或涂片 滑膜切片檢查膝關節結核 男 22歲圖1 2是術前關節間隙小 骨吸收 圖3 4病灶清除 關節固定 2020 2 21 27 左膝關節反復疼痛進行性加重5年 X片所見 關節間隙狹窄 骨質疏松 綠箭所示的部位都是骨的結核病灶 這是一個全關節性結核 2020 2 21 28 患者 女 23歲 左手無名指遠段腫疼 功能障礙2月余 既往正常 無外傷史 無名指第二 三節指骨骨密度減低 內見多數小結節狀高密度 周圍環一低密度區 邊界不清 相應軟組織明顯腫厚 2020 2 21 29 3 類風濕性關節炎 顯示關節邊緣部骨侵蝕或囊狀骨缺損 手X光片改變 指間關節間隙狹窄 骨質疏松 類風濕因子陽性 滴度 1 32 2020 2 21 30 女 50歲 雙手晨僵感一年余 關節腫脹3月余