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附件： 1.醫師定期考核表（一般程序） 2.醫師定期考核表（簡易程序） 附件1醫師定期考核表（一般程序） 考核年度：姓名性別出生年月年 月相片學歷畢業學校工作單位參加工作時間年 月醫師資格證書編碼取得時間年 月醫師執業證書編碼取得時間年 月執業情況在職/返聘執業經歷年執業范圍醫師行為記錄良好行為記錄受到的表彰、獎勵完成的政府指令性任務取得的科研技術成果不良行為記錄違反醫療衛生管理法規和診療規范受到行政處罰處分情況發生醫療事故情況考核意見考核意見工作成績評定完成工作數量 合格 不合格完成工作質量 合格 不合格完成政府指令性工作情況 合格 不合格執業機構評定意見： 合格 不合格 執業機構蓋章 年 月 日考核機構復核意見： 同意 不同意職業道德評定執業機構評定意見： 合格 不合格執業機構蓋章 年 月 日考核機構復核意見： 同意 不同意業務水平測評有關法律、法規、專業知識以及專業技術操作的考核或考試對其本人書寫的醫學文書的檢查患者評價和同行評議省級衛生行政部門規定的其他形式結論 合格 不合格 考核機構蓋章 年 月 日考核結果考核結論 合格 不合格 考核機構蓋章 年 月 日備注注：1.在選定的內打“”。2.考核不合格原因、對考核結果提出復核申請的處理意見及其他需要說明的記入備注欄。附件4醫師定期考核表（簡易程序） 考核年度：姓名性別出生年月年 月相片學歷畢業學校工作單位參加工作時間 年 月醫師資格證書編碼取得時間 年 月醫師執業證書編碼取得時間 年 月執業情況在職/返聘執業經歷 年執業范圍醫師行為記錄良好行為記錄受到的表彰、獎勵完成的政府指令性任務取得的科研技術成果不良行為記錄違反醫療衛生管理法規和診療規范受到行政處罰、處分情況發生醫療事故情況醫師申請簡易程序考核理由 本人簽名： 年 月 日執業機構評定意見： 同意 不同意 執業機構蓋章 年 月 日考核機構復核意見： 同意 不同意考核意見考核意見工作成績評定完成工作數量 合格 不合格完成工作質量 合格 不合格完成政府指令性工作情況 合格 不合格執業機構評定意見： 合格 不合格 執業機構蓋章 年 月 日考核機構復核意見： 同意 不同意職業道德評定執業機構評定意見： 合格 不合格執業機構蓋章 年 月 日考核機構復核意見： 同意 不同意個人述職個人述職 本人簽名： 年 月 日執業機構評定意見： 同意 不同意 執業機構蓋章 年 月 日考核機構復核意見： 同意 不同意 考核結果考核結論 合格 不合格 考核機構蓋章 年 月 日備

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