基層常見消化疾病的基本藥物合理應(yīng)用,四川大學(xué)華西醫(yī)院 藥劑科臨床藥師 于磊,Page 2,消化科基本藥物目錄,常見疾病,總結(jié),基本藥物目錄,Page 3,Page 4,Page 5,Page 6,Page 7,Page 8,Page 9,Page 10,Page 11,藥品是否能滿足基層醫(yī)療機構(gòu)使用呢？,基本藥物概念,基本藥物是指適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需要，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品。是用以滿足民眾健康醫(yī)療需求的基本藥物，它是安全性高、療效好、價格合理、質(zhì)量符合國家規(guī)定、使用方便的藥品,基本藥物制度的意義,是保證群眾基本用藥，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措。通過制定相關(guān)政策措施，推動基本藥物配備使用。,要達(dá)到的目的,醫(yī)療機構(gòu)愿意進(jìn)醫(yī)務(wù)人員愿意開就診人員愿意用 -切實減輕人民群眾用藥負(fù)擔(dān),Page 15,應(yīng)用指南和處方集的意義,指導(dǎo)基層衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員合理用藥,提高用藥水平防治藥物濫用，維護人民群眾健康權(quán)益既是合理用藥指導(dǎo)性文件，也是建立實施國家基本藥物的重要技術(shù)指南幫助基層醫(yī)務(wù)人員了解和形成科學(xué)規(guī)范的用藥習(xí)慣，有效服務(wù)患者。引導(dǎo)患者建立良好用藥習(xí)慣,國家基本藥物臨床應(yīng)用指南,編寫根據(jù)：國家基本藥物目錄2009版基層部分特點：1.以基層常見病、多發(fā)病為重點，突出國家基本藥物目錄中收載的藥品對基層常見多發(fā)病的藥物治療 2.力求深入淺出，簡明扼要,國家基本藥物臨床應(yīng)用指南,用途：1.用于指導(dǎo)和規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員合理使用基本藥物治療基層常見病、多發(fā)病 2.也可供其他醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員使用時參考,國家基本藥物臨床應(yīng)用指南,內(nèi)容簡介： 1.介紹了在疾病診斷明確的前提下，具有處方權(quán)的醫(yī)生如何使用基本藥物，規(guī)范醫(yī)生的用藥行為 2.列舉的疾病是由21個省級衛(wèi)生行政部門提供的，并由衛(wèi)生部合理用藥專家分類整理，基本覆蓋了目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)日常診療工作中的常見病、多發(fā)病,國家基本藥物臨床應(yīng)用指南,內(nèi)容簡介： 3.在臨床工作中，醫(yī)生應(yīng)結(jié)合病人具體情況，按照相關(guān)診療規(guī)定和指南制定個體化給藥方案。如經(jīng)治療病情無明顯好轉(zhuǎn)，或者超出基層醫(yī)療機構(gòu)診療能力的病人，應(yīng)當(dāng)及時轉(zhuǎn)診治療。 4.涉及結(jié)核、艾滋病、瘧疾等重大傳染性疾病的藥物治療，本書將國家已公布的標(biāo)準(zhǔn)治療指南收錄附后。,國家基本藥物臨床應(yīng)用指南,內(nèi)容簡介： 5.指南中各類疾病的編寫力求簡明扼要、科學(xué)使用，內(nèi)容包括;概述、診斷要點、藥物治療、注意事項四個部分：“概述 ” 主要對疾病流行病學(xué)、病因、重要發(fā)病機制等進(jìn)行簡單介紹，使基層醫(yī)生能對疾病整體情況有所認(rèn)識;,“診斷要點” 主要基于臨床表現(xiàn)以及基層醫(yī)療機構(gòu)能夠開展的實驗室檢查和輔助檢查，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)無法開展但診斷必需的有關(guān)檢查也做了相關(guān)介紹“藥物治療” 是指南的主要部分，對基本藥物的使用方法、療程等作了詳細(xì)介紹，使基層醫(yī)生能夠直接根據(jù)指南用藥,國家基本藥物臨床應(yīng)用指南,“注意事項” 對一些重要的實驗室檢查、非基本藥物、非藥物治療手段、藥物不良反應(yīng)、患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機構(gòu)指征作了介紹，以指導(dǎo)基層醫(yī)生全面了解疾病整體情況,國家基本藥物臨床應(yīng)用指南,國家基本藥物臨床應(yīng)用指南,范規(guī)臨床藥物治療指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員正確使用藥品是促進(jìn)合理用藥必備技術(shù)條件應(yīng)與醫(yī)院“藥品處方集”和“國家基本用藥目錄”保持一致，沒有或不按照指南選擇藥品，基本藥品也會被不合理使用,合理用藥,臨床不合理用藥的后果,70%,30%,14%,20%,藥品浪費,藥品利用率,不合理用藥導(dǎo)致意外死亡,用藥不當(dāng)致入院,A,B,C,D,合理用藥,合理用藥,崔嵐，李曉甦，田靜，基層醫(yī)務(wù)人員對國家基本藥物制度認(rèn)知情況的調(diào)查，中國藥房，2011,22（40）,合理用藥,閆抗抗，楊世民，方宇，377 名基層醫(yī)師對國家基本藥物制度認(rèn)知情況的KAP調(diào)查，2010,21（44）,合理用藥,安全,有效,經(jīng)濟,合理用藥,消化系統(tǒng)用藥,Page 30,消化系統(tǒng)用藥注意事項,各種藥品使用前需仔細(xì)閱讀藥品說明書特別注意對孕婦、兒童、老年人的說明注意肝腎功能損害及腎功能不全減用情況注意藥物相互作用情況口服用藥除特殊說明外一般不嚼服,消化系統(tǒng)用藥分類,抗酸藥復(fù)方氫氧化鋁,藥理作用：中和胃酸（氫氧化鋁、三硅酸鎂）抑酸解痙（顛茄流浸膏）適應(yīng)證：緩解胃酸過多所引起的癥狀用法：24片3次/日餐前或痛時嚼服不良反應(yīng)：便秘、骨質(zhì)疏松、高鋁血癥注意事項：不宜長期服用不宜與多種藥同用,抑酸藥雷尼替丁,藥理作用：第二代H2受體拮抗劑降低胃酸和胃蛋白酶的分泌適應(yīng)證口服：治療胃酸相關(guān)性疾病（療程、劑量）注射：治療胃粘膜糜爛、潰瘍性出血預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血預(yù)防手術(shù)麻醉、昏迷胃酸反流吸入性肺炎注意事項：不良反應(yīng)、藥物相互作用、腎功能不全時減量,抑酸藥法莫替丁,藥理作用：第三代H2受體拮抗劑抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌增強胃粘膜血流量（保護作用）適應(yīng)證：同雷尼替丁注意事項：腎功能不全更需注意調(diào)節(jié)劑量,抑酸藥PPI制劑奧美拉唑,藥理作用：質(zhì)子泵抑制劑強而持久抑制胃酸分泌適應(yīng)證：治療胃酸相關(guān)性疾病（強效）與抗生素合用根除幽門螺桿菌非靜脈曲張破裂出血（靜脈用藥）腎功能受損無須調(diào)整劑量注意事項：藥物相互作用避免咪唑類抗真菌藥、克拉霉素,病例,No. 4患者 李X，男，40歲，主訴：“反復(fù)出現(xiàn)燒心1+月”入院診斷：反流性食管炎治療：奧美拉唑 20mg bid po 12.0612.09 埃索美拉唑 20mg bid po 12.0912.23,代謝,藥效的產(chǎn)生藥劑學(xué)過程(崩解/釋放)藥動學(xué)過程藥效學(xué)過程(結(jié)合/抑酸)治療學(xué)過程(修復(fù)/愈合),藥劑學(xué)過程(穩(wěn)定性/崩解/釋放),造成藥物之間療效差異的原因,藥動學(xué)過程(ADME）,治療學(xué)過程(修復(fù)/愈合),藥效學(xué)過程(結(jié)合/抑酸),分析,德國學(xué)者米克爾（Miehlke）等進(jìn)行的隨機單盲雙交叉研究顯示，非專利藥奧美拉唑20mg與埃索美拉唑20mg對胃酸的控制程度相似，在細(xì)胞色素P450（CYP）2C19快速代謝型人群中，埃索美拉唑可能有一定優(yōu)勢。,AlimentPharmacolTher2011，33：304,分析,在該項研究中，24名幽門螺桿菌（Hp）陰性健康受試者分別連續(xù)服用非專利藥奧美拉唑或者埃索美拉唑5天，劑量均為20mg，1次/日。結(jié)果顯示，兩組受試者的胃內(nèi)pH值中位數(shù)（3.5對3.9，P=0.07）、胃內(nèi)pH4的總時間（10.4h對11.3h，P=0.77）等均無顯著差異。在CYP2C19快速代謝型者（16名）和中間代謝型者（8名）中，服用奧美拉唑者或埃索美拉唑者在胃酸pH值中位數(shù)及胃酸pH4時間上均無顯著差異；在快速代謝型者中，維持24h胃酸pH3.0或3.5時間百分比方面，服用埃索美拉唑者分別高8%（P=0.046）和9%（P=0.026）。,各種PPI在最大抑酸強度上沒有差別但抑酸效應(yīng)的維持時間有差異,從藥理學(xué)角度,治療目的不同，對胃內(nèi)最適pH值所需的維持時間也不同,酸相關(guān)性消化不良 pH3 12h以上/天十二指潰瘍 pH3 18h以上/天反流性食管炎 pH4 18h以上/天根除幽門螺桿菌 pH5 18h以上/天上消化道出血 pH6 20h以上/天,抑制胃酸治療上消化道出血持續(xù)維持胃內(nèi)pH在6以上,部分恢復(fù)血小板聚集功能使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓鞏固內(nèi)鏡治療療效,小時胃內(nèi) pH 4持續(xù)時間,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,0,20,40,60,80,100,8周后患者的治愈率%,Bell NJ, et al. Gut 1992;33:118-24.,反流性食管炎愈合和胃內(nèi)pH 4持續(xù)時間的關(guān)系,病案,如此迅速，且理由不充分的更換藥物是不合理的。,胃粘膜保護劑枸櫞酸鉍鉀,藥理作用多種機制的粘膜保護作用殺滅幽門螺桿菌適應(yīng)證：潰瘍病、胃炎、幽門螺桿菌感染注意事項腎功能不全禁用餐前服用，用藥時不得同時食用牛奶不與抗酸藥同時服用,胃粘膜保護劑硫糖鋁,多種粘膜保護包括吸附蛋白酶和膽汁酸使用安全、價格便宜臨床應(yīng)用潰瘍病、防護各種因子對胃粘膜的損害注意事項腎功能不全慎用不宜與抗酸、抑酸藥聯(lián)合應(yīng)用,消化道粘膜保護劑蒙脫石,藥理作用病原及毒素固定、抑制作用提高粘膜屏障對攻擊因子的防御適應(yīng)證成人及兒童急、慢性腹瀉食管、胃、十二指腸疾病疼痛癥狀輔助治療注意事項：間隔一段時間再服用其他藥物,胃腸解痙藥工具藥,藥理作用：抗膽堿藥解除胃腸痙攣，松弛平滑肌，緩解疼痛抑制多種腺體分泌常用藥：顛茄、山莨菪堿、阿托品適應(yīng)證：緩解胃腸道痙攣性疼痛抑制腺體分泌（胃液、腸液）注意事項：青光眼、前列腺肥大禁用,胃動力藥多潘立酮,藥理作用：外周多巴胺受體拮抗劑增加食管下部括約肌張力防止胃食管反流增強胃蠕動促進(jìn)胃排空協(xié)調(diào)胃十二指腸運動抑制惡心嘔吐、防止膽汁反流適應(yīng)征消化不良癥狀：腹脹、噯氣多種原因引起的惡心嘔吐注意事項胃腸出血、機械梗阻、穿孔禁用禁與酮康唑口服制劑合用,胃動力藥甲氧氯普胺,藥理作用：中樞多巴胺受體拮抗劑強大的中樞性鎮(zhèn)吐作用促動力作用同多潘立酮（胃及上部腸段運動）適應(yīng)征鎮(zhèn)吐（暈動病所致嘔吐無效）促進(jìn)胃排空注意事項腎功能不全減量錐體外系反應(yīng),瀉藥及使用,瀉藥使用可據(jù)不同情況選擇不同類型瀉藥腹痛患者在診斷不明情況下不能應(yīng)用年老體弱、妊娠或月經(jīng)期婦女不能用強烈的瀉藥開塞露：軟化糞便易于排除用于小兒及老年體弱酚酞：緩瀉劑用藥48小時排出軟便、一次給藥排出需34日禁忌：腸梗阻、心衰、高血壓等,其他常用瀉藥,番瀉葉：腹部X線檢查前用于腸道清潔每次1.5-3g沖泡810小時出現(xiàn)藥效硫酸鎂（鹽類瀉藥）：23小時出現(xiàn)藥效每次1015g，同服水200300ml空腹用糠（麩皮）：纖維素缺少的慢性便秘,止瀉藥及使用,止瀉藥作用減少腸道蠕動（山莨菪堿、阿托品）保護腸道免受刺激（蒙脫石）劇烈或長期腹瀉需使用（注意補充水分與電解質(zhì)）感染性腹瀉初期不應(yīng)立即使用（給予抗菌藥）,刺激、毒性物質(zhì)引起腹瀉，應(yīng)先用鹽類瀉藥以促進(jìn)毒物大部分排出后，方可應(yīng)用活性炭以吸附殘余的毒物；或用次硝酸鉍等保護受損的胃腸粘膜細(xì)菌性腹瀉，應(yīng)給予抗菌止瀉藥急性水瀉（往往導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂），應(yīng)先補液再用止瀉藥,Page 56,其他常用止瀉藥,藥用炭：吸附劑每次13克，3次/天鞣酸蛋白：收斂劑每次12克，3次/天次水楊酸鉍：收斂保護,洛哌丁胺：抗運動、抗分泌、促吸收用法：初劑4mg，以后每次2mg3次/天日用量8mg不良反應(yīng)：惡心、便秘；頭暈、頭痛、疲勞、思睡；皮疹、痛癢,Page 58,肝膽疾病用藥,利膽藥作用：促進(jìn)膽汁分泌或促進(jìn)膽囊排空膽道通暢消除膽汁淤積熊去氧膽酸：溶石（膽固醇性）PBC（早期、大劑量、長程）,肝病輔助治療藥物,降肝酶藥：聯(lián)苯雙酯適應(yīng)癥: 臨床用于慢性遷延性肝炎伴ALT升高者，也可用于化學(xué)毒物、藥物引起的ALT升高一次2550mg(12片)，一日3次禁忌:對本品過敏者禁用。失代償性肝硬化患者禁用。孕婦及哺乳期婦女禁用,Page 60,Page 61,常見疾病,消化科基本藥物目錄,總結(jié),Page 62,胃炎,胃炎概念,胃炎多種病因引起的胃粘膜的炎癥常伴有上皮損傷和細(xì)胞再生分類（起病緩急及病程長短）急性胃炎慢性胃炎,急性胃炎,定義：多種病因所致急性胃粘膜炎癥病因：藥物（S、酗酒、應(yīng)激、感染等內(nèi)鏡：粘膜充血、水腫、出血、糜爛（可伴有淺表潰瘍）等一過性病變包括：急性感染引起的急性胃炎 非HP相關(guān)病原體及毒素所致胃炎急性糜爛出血性胃炎,急性胃炎診斷,病史：近期服用NSAID史、嚴(yán)重疾病狀態(tài)、大量酗酒臨床表現(xiàn)急性發(fā)病上消化道癥狀：腹痛、腹脹、惡心嘔吐嚴(yán)重者嘔血、黑糞并急性失血癥狀（頭暈、脈速、出冷汗、血壓下降等）注意急性腹痛鑒別急性胰腺炎急性闌尾炎急性膽囊炎,急性（糜爛性）胃炎的治療,原發(fā)病及病因的防治抑酸藥：H2受體拮抗劑、PPI粘膜保護劑：硫糖鋁、鉍劑嘔血按上消化道出血處理,慢性胃炎,定義：各種病因引起的胃粘膜的慢性炎癥幽門螺桿菌（HP）感染為最主要的病因分類：按病理組織學(xué)非萎縮性（淺表性）萎縮性特殊類型,慢性胃炎的臨床表現(xiàn),可無任何癥狀消化不良癥狀：上腹不適、脹、早飽、噯氣、惡心上腹痛（多為隱痛）貧血、舌炎、舌萎縮、周圍神經(jīng)病變（自身免疫性胃炎）癥狀嚴(yán)重程度與內(nèi)鏡及組織病理學(xué)改變無肯定相關(guān)性,萎縮性胃炎胃鏡隨訪,不伴腸化和異型增生：12年活檢中重度萎縮或伴腸化的萎縮：1年伴有輕度異型增生并剔除取于癌旁或明顯局部病灶者：6個月重度異型增生需立即復(fù)查胃鏡和病理必要時行手術(shù)治療或內(nèi)鏡下局部治療,慢性淺表性胃炎的藥物治療,1、停用對胃粘膜有損傷的藥物：如NSAIDs，糖皮質(zhì)激素；2、降低胃內(nèi)pH值（12周）： 復(fù)方氫氧化鋁 2片 tid/qid 飯前30min or. 胃疼時服用； 雷尼替丁 150mg bid 法莫替丁 20mg bid；3、對癥：復(fù)方顛茄片 12片 減輕痙攣性疼痛；,Page 70,慢性胃炎的治療,治療目的：緩解癥狀改善胃粘膜炎癥關(guān)于根除幽門螺桿菌（見專題）對癥治療抑酸或抗酸促胃腸動力胃粘膜保護劑中藥異型增生治療輕、中度可逆轉(zhuǎn)（胃復(fù)春、復(fù)方谷氨酰胺顆粒）重度為胃癌癌前病變需預(yù)防性手術(shù),胃食管反流病（GERD）,Page 72,GERD的定義,GERD是胃內(nèi)容物（胃酸/胃蛋白酶）或十二指腸內(nèi)容物（膽汁酸/膽鹽）反流入食管引起的一組疾病 GERD是指一組癥狀學(xué)表現(xiàn) 反流性食管炎（RE）是GERD的合并癥,GERD的典型癥狀,燒心、反酸多出現(xiàn)于餐后、飽食或脂肪餐后癥狀多于臥位或前屈時加重抑酸劑、抗酸劑可使癥狀減輕,燒心： 僅限于胸骨后的灼熱感，為診斷中等程度胃食管反流病的特異性癥狀，不做為消化不良的癥狀,GERD的非典型癥狀,上腹痛：主觀不適感，疼痛癥狀令人不適上腹燒灼感：主觀感覺不適的灼熱感餐后飽脹感：類似食物在胃中存在時間過長的不適感噯氣：在進(jìn)食和飲水時吞咽空氣，咽下的空氣又排出,GERD食管外表現(xiàn),胃食管反流病 食管外表現(xiàn),非心源性胸痛,口腔燒灼感,咽喉炎,咽部咽下的異物感,慢性鼻炎,舌味覺過敏,哮喘和慢性咳嗽,睡眠呼吸暫停綜合征,PPI經(jīng)驗治療試驗在GERD診斷中的價值診斷,PPI經(jīng)驗治療方案 OME 20mg 2/d1W,癥狀緩解 （反酸、燒心、胸骨后痛）,診斷價值陽性符合率81、靈敏度88.1、特異度為44,許國銘，中華消化雜志 2002;22(1):7,GERD特征性診斷,癥狀內(nèi)鏡改變：對GERD的診斷有高度的特異性（97）內(nèi)鏡下典型的食管炎表現(xiàn)：是GERD診斷的特征性指標(biāo),GERD基礎(chǔ)治療改變生活習(xí)慣,抬高床頭睡前3小時不再進(jìn)食避免高脂肪食物戒煙酒減少攝入可以降低LES壓力的食物：巧克力、薄荷、咖啡、洋蔥、大蒜減輕體質(zhì)量,GERD的藥物治療,抑制胃酸分泌（主要措施）初始治療（緩解癥狀、治愈食管炎）H2RA：作用差、易耐藥用于輕至中度患者PPI：標(biāo)準(zhǔn)劑量（每日2次至少8周）維持治療（鞏固療效預(yù)防復(fù)發(fā)）原劑量或減量（每日1次）間歇治療隔日療法按需治療有癥狀時使用選擇性使用促動力藥：抑酸效果不佳聯(lián)合使用,消化性潰瘍,Page 81,消化性潰瘍,定義：發(fā)生在胃和十二指腸的與胃酸/胃蛋白酶的消化作用有關(guān)的慢性潰瘍流行病學(xué)：多發(fā)、常見、男性病因：HP、NSAID、胃酸和胃蛋白酶其他（吸煙、遺傳、急性應(yīng)激）臨床特點：慢性、周期性、節(jié)律性腹痛并發(fā)癥：幽門梗阻、出血、穿孔、癌變胃潰瘍（GU）癌變發(fā)生于潰瘍邊緣癌變率1%以下,消化性潰瘍診斷,特征性上腹部疼痛慢性過程周期性發(fā)作（季節(jié)）節(jié)律性疼痛（飲食）DU：進(jìn)食舒服疼痛再進(jìn)食再舒服GU：進(jìn)食疼痛舒服再進(jìn)食再疼痛胃鏡及X線鋇餐確診,消化性潰瘍藥物治療,抑制胃酸（根除HP后的用藥時間）H2RA：DU46周GU68周PPI：DU24周GU46周保護胃粘膜：48周根除HP：聯(lián)合用藥潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防：根除HP、停用NSAID長程維持治療： H2RA半量睡前頓服 NSAID潰瘍則用PPI,幽門螺桿菌（HP）感染治療,Page 85,中國幽門螺桿菌共識推薦根除指征,中國Hp感染診治共識意見推薦的治療策略,標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法的根除率: 隨著Hp 耐藥率的上升，標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法( PPI + 克拉霉素+ 阿莫西林或PPI + 克拉霉素+ 甲硝唑) 的根除率已低于或遠(yuǎn)低于80%。標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法的療程從7 d 延長至10 d 或14 d，根除率僅能提高約5%。推薦用于根除治療的6種抗菌藥物中，甲硝唑耐藥率達(dá)60%70%，克拉霉素達(dá)20%38%，左氧氟沙星達(dá)30%38%，耐藥顯著影響根除率； 阿莫西林、呋喃唑酮和四環(huán)素的耐藥率仍很低(1%5%),RBC: 枸櫞酸鉍雷尼替丁300或400mg；B:鉍劑；F:呋喃唑酮；A:阿莫西林；C:克拉霉素；M:甲硝唑；T:四環(huán)素,中華內(nèi)科雜志.2004; 43 (4):316-7.,中國Hp感染診治共識意見推薦一線方案,在Hp高耐藥率背景下，鉍劑四聯(lián)方案再次受到重視: 經(jīng)典的鉍劑四聯(lián)方案( 鉍劑+ PPI + 四環(huán)素+ 甲硝唑) 的療效再次得到確認(rèn)。PPI + 阿莫西林 + 克拉霉