衛(wèi)生部十年百項(xiàng)計(jì)劃癌痛患者三階梯止痛治療技術(shù)推廣,遼寧省腫瘤醫(yī)院內(nèi)科鄭美珍,一、癌癥疼痛的現(xiàn)狀,全球新診斷癌癥1000萬(wàn)人,發(fā)展中國(guó)家550萬(wàn)人,發(fā)達(dá)國(guó)家47萬(wàn)人,WHO2000年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),發(fā)展中國(guó)家年新發(fā)病例930萬(wàn),WHO2020年統(tǒng)計(jì)預(yù)測(cè),全球癌癥生存者3000萬(wàn),發(fā)展中國(guó)家年死亡病例670萬(wàn),全球年新發(fā)病例1530萬(wàn),全球年死亡病例980萬(wàn),癌癥疼痛的現(xiàn)狀,WHO統(tǒng)計(jì)，全球每年至少有500萬(wàn)癌癥患者在遭受疼痛的折磨新診斷的癌癥患者約25%出現(xiàn)疼痛接受治療的50%癌癥患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌癥患者認(rèn)為癌痛是主要癥狀，30%具有難以忍受的劇烈疼痛,癌癥疼痛的現(xiàn)狀,癌痛對(duì)癌癥患者及其家屬是一種折磨癌痛得不到有效控制會(huì)加速腫瘤的發(fā)展影響睡眠食欲下降免疫力下降慢性劇烈疼痛得不到緩解，會(huì)發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病導(dǎo)致患者自殺的重要原因之一,癌癥疼痛的現(xiàn)狀,WHO在腫瘤工作的綜合規(guī)劃中確定了預(yù)防、早期診斷、根治治療和姑息治療四項(xiàng)重點(diǎn)工作。在姑息治療中，WHO首先把癌痛提到重要和優(yōu)先解決的地位。2002年第十屆國(guó)際疼痛大會(huì)上達(dá)成如下共識(shí)：疼痛被列為五大生命指征：呼吸、血壓、脈搏、體溫、無(wú)痛。所以要把癌痛作為一種疾病而不是一種癥狀來(lái)進(jìn)行治療。,在我國(guó)，癌性疼痛發(fā)生率為51%-61.6%,為減輕癌癥病人的痛苦，82年WHO在意大利成立癌痛治療專家委員會(huì)，制定的階梯治療草案，84年日內(nèi)瓦召開(kāi)會(huì)議討論癌痛的指南，86年正式出版了癌痛緩解一書，并提出“癌痛能控制，而且必須得到控制”，達(dá)到“2000年時(shí)，使癌癥病人不痛”的目標(biāo)。,我國(guó)90年起開(kāi)始學(xué)習(xí)WHO三級(jí)梯治療方案，91年衛(wèi)生部發(fā)出關(guān)于我國(guó)開(kāi)展“癌癥病人三階梯止痛治療的通知”，98年1月又印發(fā)“關(guān)于癌癥病人使用嗎啡數(shù)量問(wèn)題的通知：對(duì)癌癥病人止痛使用嗎啡應(yīng)由醫(yī)師根據(jù)病情需要和耐受情況決定劑量”（即不受藥典中關(guān)于嗎啡數(shù)量的限制）。99年6月再發(fā)關(guān)于癌痛治療,使用麻醉藥品有關(guān)問(wèn)題的通知：其中規(guī)定癌痛治療使用麻醉藥品控、緩釋劑時(shí)，每張?zhí)幏搅繒憾ú坏贸^(guò)15日常用量，目的保證病人用藥。隨著三階梯止痛治療方法的推廣，已有不少患者減輕了痛苦，提高了生活質(zhì)量，但仍有一部分癌痛患者并未得到理想的緩解。因此還需要進(jìn)一步的學(xué)習(xí)，提高對(duì)癌痛治療認(rèn)識(shí)，使更多癌痛病人得到合理的治療。,二、規(guī)范化治療,以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，三階梯止痛治療仍為主要治療原則。WHO召開(kāi)專家委員會(huì)，尋求簡(jiǎn)單、有效、科學(xué)、確切可行的止痛方案（1980年）英國(guó)NAPP公司研發(fā)了以CONTIN技術(shù)為基礎(chǔ)的美施康定，使嗎啡廣泛用于止痛成為可能（1980年）意大利米蘭會(huì)議制定了WHO三階梯癌癥疼痛治療方案并提出“2000年在全世界范圍使癌癥患者基本無(wú)痛”的目標(biāo)在歐洲多個(gè)國(guó)家進(jìn)行試點(diǎn)（1982年）在日內(nèi)瓦召開(kāi)“癌癥疼痛綜合治療會(huì)議”，在世界范圍推廣“三階梯止痛原則”（1984年）WHO編寫出版“癌癥疼痛的治療”、“為何不解除癌痛”等三階梯治療原則（1986年）,WHO癌癥三階梯止痛治療原則,個(gè)體化給藥,注意具體細(xì)節(jié),按階梯給藥,口服給藥,按時(shí)給藥,4,WHO三階梯止痛原則,WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則,世界衛(wèi)生組織(WHO)確立的三階梯鎮(zhèn)痛原則是廣泛接受的癌痛指南。它建議癌痛患者以對(duì)乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥(NSAID)作為止痛的起始治療。如果這些治療不充分，再逐步升級(jí)為“弱阿片類藥物”和“強(qiáng)阿片類藥物”。它是優(yōu)秀的教育工具，但癌痛的處理遠(yuǎn)比“三階梯治療”建議復(fù)雜。,是一般與特殊，整體與個(gè)體，簡(jiǎn)單與復(fù)雜的關(guān)系,WHO三階梯VS.NCCN指南,NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南,本指南由NCCN成人癌痛專家組制訂，在很多重要領(lǐng)域具有獨(dú)樹(shù)一幟的觀點(diǎn)：疼痛強(qiáng)度必須量化必須進(jìn)行正規(guī)全面的疼痛評(píng)估必須每隔一定時(shí)間進(jìn)行疼痛強(qiáng)度再評(píng)估必須提供社會(huì)心理支持必須向患者提供有關(guān)的教育材料,三、疼痛評(píng)估,疼痛部位的特征-疼痛的部位、強(qiáng)度,部位全面的描述重點(diǎn)的部位牽涉痛放射痛強(qiáng)度靜息時(shí)活動(dòng)時(shí)：活動(dòng)對(duì)疼痛強(qiáng)度的影響：日常活動(dòng)、情緒、與其他人之間的關(guān)系、睡眠、食欲,疼痛部位的特征-病理生理學(xué),皮膚、肌肉、骨骼的軀體性疼痛常表現(xiàn)為酸痛、刺痛、搏動(dòng)性疼痛和壓痛內(nèi)臟器官的內(nèi)臟性疼痛常表現(xiàn)為絞痛、痙攣痛、鈍痛、刀割樣痛神經(jīng)損傷引起的神經(jīng)病理性疼痛常表現(xiàn)為刀割樣痛、麻刺痛、伴耳鳴的耳痛、電擊樣痛,疼痛部位的特征-時(shí)間因素,持續(xù)性,間斷性,爆發(fā)性,癌癥疼痛評(píng)估的原則和步驟,相信患者的主訴收集全面、詳細(xì)的疼痛病史注意患者的精神狀態(tài)及有關(guān)心理社會(huì)因素仔細(xì)的體格檢查評(píng)估患者的疼痛程度,疼痛評(píng)估的方法,患者的主訴是評(píng)估疼痛的標(biāo)準(zhǔn)方法如果患者無(wú)語(yǔ)言交流能力則應(yīng)采用其他方法來(lái)評(píng)估疼痛強(qiáng)度和療效,評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法,簡(jiǎn)易疼痛強(qiáng)度分級(jí)法(VRS),0級(jí)：無(wú)痛1級(jí)(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾2級(jí)(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(jí)(重度)：持續(xù)的劇烈難以忍受的疼痛，必須用止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,成人或7歲以上兒童,數(shù)字分級(jí)法（NRS）劃線法（VAS）主訴疼痛強(qiáng)度分級(jí)法（VRS）,四、三階梯止痛治療原則,什么是三階梯止痛治療原則？按階梯給藥口服給藥按時(shí)給藥按個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié),癌痛治療進(jìn)展-WHO三階梯鎮(zhèn)痛,對(duì)乙酰氨基酚+非甾體消炎藥輔助藥物,弱阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物,強(qiáng)阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物,NOPain,輕度,疼痛,中度,重度,基本原則：1、按階梯給藥；2、口服；3、按時(shí)給藥；4、個(gè)體化；5、注意具體細(xì)節(jié)3“by”:bytheladder,bythemouth,bytheclock2“one”:Oneroute,onedrug,口服給藥盡管有許多劑型的出現(xiàn)，口服依然是首選給藥途徑能口服的盡量口服，僅在嚴(yán)重惡心、嘔吐，不能吞咽等情況下的患者才考慮其它給藥途徑,三階梯治療原則之二,WHO三階梯止痛原則,三階梯治療原則之二,口服給藥,直腸給藥,舌下給藥,皮膚給藥,最易接受吸收影響因素少吸收完全調(diào)整劑量方便經(jīng)濟(jì)、方便、依從性好但有首過(guò)效應(yīng)建議首選,不易接受直腸影響吸收吸收完全調(diào)整劑量容易首過(guò)效應(yīng)少無(wú)法口服患者或兒童的選擇,吸收受藥物溶解性、口腔PH值等影響吸收較完全無(wú)首過(guò)效應(yīng)建議用于爆發(fā)痛的處理，不適合慢性疼痛長(zhǎng)期治療,吸收影響因素多吸收不完全不易調(diào)整劑量影響生活習(xí)慣無(wú)首過(guò)效應(yīng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)劣勢(shì)不能口服的選擇之一,WHO三階梯止痛原則,按時(shí)給藥,即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，無(wú)論給藥當(dāng)時(shí),病人是否發(fā)作疼痛，都要按時(shí)給藥，而不是按需給藥，以保證疼痛連續(xù)緩解。,三階梯治療原則之三,WHO三階梯止痛原則,按時(shí)給藥按照藥物的半衰期及作用時(shí)間，定時(shí)給藥。目的是使疼痛得到持續(xù)的緩解反對(duì)單一按需給藥的PRN醫(yī)囑既要有長(zhǎng)期醫(yī)囑，也要有即刻醫(yī)囑,三階梯治療原則之三,過(guò)量鎮(zhèn)痛疼痛,持續(xù)預(yù)防疼痛療法,疼痛病人需要新的藥量,TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.,時(shí)間,時(shí)間,疼痛發(fā)作，需要服止痛藥,PRN給藥方案,WHO三階梯止痛原則,用藥個(gè)體化藥物的選擇：必須考慮主要用藥，輔助用藥和突發(fā)痛的處理根據(jù)患者疼痛強(qiáng)度、性質(zhì)，對(duì)生活質(zhì)量的影響，對(duì)藥物的耐受性、偏愛(ài)性、經(jīng)濟(jì)承受能力，個(gè)體化的選擇藥物，確定劑量,三階梯治療原則之四,4,對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)用量,凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量,WHO三階梯止痛原則,對(duì)用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質(zhì)量,注意具體細(xì)節(jié),三階梯治療原則之五,WHO三階梯止痛原則,五、藥物的應(yīng)用,1、按階梯給藥,（1）輕度疼痛（1-3，為第一階梯用藥）病人疼痛一般可以忍受，能正常生活，睡眠基本不受影響。用藥原則為口服非甾體類抗炎藥（NSAIDs），該類藥物鎮(zhèn)痛作用于末梢，具有解熱鎮(zhèn)痛抗炎效果，能抑制下丘腦前列腺素合成酶的生成，減少前列腺素E的合成與釋放，對(duì)前列腺素含量較高的骨轉(zhuǎn)移患者疼痛非常有效。代表藥為阿司匹林、主要有撲熱息痛，扶他林、布洛芬（芬必得）消炎痛、去痛片。,常用NSAIDs類止痛藥,需注意的是，所有非甾體類抗炎藥都有封頂效應(yīng)，不能無(wú)限增加劑量，當(dāng)某種NSAIDs用到最大劑量仍不能緩解疼痛時(shí)，應(yīng)該試用其他NSAIDs，而不是馬上放棄這一大類藥，經(jīng)常更換藥物種類，如優(yōu)散痛、芬必得、優(yōu)布芬等，減少胃腸道并發(fā)癥及不良反應(yīng)。,（2）中度疼痛（4-6，第二階梯用藥）常為持續(xù)性疼痛，睡眠已受到干擾，食欲有所減退。此類疼痛患者需應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，用藥原則應(yīng)采取逐步向二階梯過(guò)度，給予非甾體類抗炎藥物的同時(shí)，輔助以弱阿片類鎮(zhèn)痛藥。代表藥為可待因、二氫可待因、路蓋克、強(qiáng)痛定、曲馬多。,弱阿片類止痛藥物表,（3）重度疼痛（7-10，第三階梯用藥）睡眠和飲食受到嚴(yán)重干擾，夜間入睡困難，疼痛加劇，此時(shí)應(yīng)用一般鎮(zhèn)痛藥或弱阿片類藥已基本無(wú)效。過(guò)渡到三階梯，使用強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥及加減一、二階梯藥物或輔助藥物。代表藥物為嗎啡、美施康啶、美沙酮、奧施康啶、芬太尼貼劑或疼痛泵。,強(qiáng)阿片類藥物表,(4)阿片類止痛藥物的初始劑量及劑量的調(diào)整初始用藥劑量：重度疼痛（7-10）首先使用嗎啡即釋片10-15mg,，口服，每4小時(shí)按時(shí)給藥，同時(shí)嗎啡5-10mg口服，每2小時(shí)，必要時(shí)給藥。或者給予嗎啡緩釋片30mg,每12h口服，同時(shí)嗎啡即釋片10mg每3-4小時(shí)必要時(shí)口服。中度疼痛（5-6）可應(yīng)用嗎啡5-10mg口服，每4小時(shí)按時(shí)口服，同時(shí)處方嗎啡2.5-7.5mg口服，每2小時(shí)必要時(shí)給藥。用藥后疼痛緩解，計(jì)算24小時(shí)阿片總量，即為第二日處方用量。注意：同時(shí)處方“按時(shí)給藥”和“必要時(shí)給藥”，以便于臨床個(gè)體化調(diào)整用藥劑量。,初次用藥后24小時(shí)需要重新評(píng)估疼痛程度，再計(jì)算24小時(shí)用藥總量，作為次日按時(shí)給藥量，再調(diào)整劑量，直到止痛滿意為止。疼痛3或0最好在24-72小時(shí)內(nèi)滴定到止痛用藥量。如發(fā)生爆發(fā)痛，劑量增加幅度，疼痛7，增加劑量50%-100%，疼痛5-6，增加劑量25%-50%，疼痛4，增加25%，滴定劑量應(yīng)同時(shí)調(diào)整按時(shí)給藥和必要時(shí)給藥的用量。如滴定滿意控制疼痛時(shí)，可將按時(shí)給藥的藥物改為緩釋片或控釋片。,美施康定劑量滴定舉例,30mg4Q12h30mg3Q12h30mg2Q12h40mg（30mg+10mg）Q12h30mg1Q12h10mg2Q12h10mg1Q12h,10mg,30mg,按3050幅度增加,控制疼痛標(biāo)準(zhǔn)：疼痛強(qiáng)度3或達(dá)到0，24小時(shí)疼痛危象次數(shù)3次，需要用解救藥物次數(shù)3，嗎啡滴定時(shí)間在2-3之內(nèi)。療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解（CR）治療后無(wú)疼痛部分緩解（PR）疼痛較給藥前明顯減輕，睡眠基本不受干擾，能正常生活。輕度緩解（MR）疼痛較給藥前減輕，但仍感明顯疼痛，睡眠仍受干擾。無(wú)效（NR）與治療前比較無(wú)減輕。臨床用藥效果不佳，常見(jiàn)不足量治療原因劑量偏低給藥間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)疼痛評(píng)估不準(zhǔn)確個(gè)別心理因素。,阿片類藥物換算表,注意：癌痛患者伴持續(xù)性重度疼痛不宜使用度冷丁。1、因其作用時(shí)間短（僅2.53.5小時(shí)）鎮(zhèn)痛強(qiáng)度僅為嗎啡等效劑量的1/81/10。2、代謝產(chǎn)物去甲度冷丁的半衰期長(zhǎng)達(dá)1216小時(shí)，長(zhǎng)期用藥造成去甲度冷丁在體內(nèi)蓄積產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮，震顫、幻覺(jué)、驚厥、癲癇樣發(fā)作。3、成癮性大,抗驚厥藥：加巴噴丁、卡馬西平、普瑞巴林抗抑郁藥：阿米替林、度洛西丁、文拉法辛皮質(zhì)類固醇：甲潑尼龍片/注射液、地塞米松作用于NMDA受體的藥物：氯胺酮2腎上腺素受體激動(dòng)藥：可樂(lè)定,輔助鎮(zhèn)痛藥,癌痛的規(guī)范化治療,解除疼痛是患者的基本權(quán)利！,治療疼痛，醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任！,六、阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見(jiàn)不良反應(yīng),一般描述,1.便秘,可出現(xiàn)于阿片藥物的初期，并持續(xù)存在于鎮(zhèn)痛治療的全過(guò)程惡心嘔吐往往與便秘有關(guān)應(yīng)同時(shí)預(yù)防用藥,阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見(jiàn)不良反應(yīng),藥物治療ColoxylwithSenna車前蕃瀉顆粒多庫(kù)酯丹蒽醌膠囊非藥物治療多攝入纖維飲食適量飲水適量增加活動(dòng)量養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣少用引起便秘的藥物,分析原因及程度明確有無(wú)梗阻查體及輔助檢查藥物治療比沙可啶10-15mgqd-tid糞石阻塞時(shí)直腸栓劑、灌腸或局麻下人工直腸取便,再評(píng)估原因及程度明確有無(wú)梗阻藥物治療比沙可啶10-15mgqn-tid聚乙二醇1匙bid乳果糖30-60mlbid-qid山梨醇30mlq2hX3prn氫氧化鎂30-60mlqd-bid甲基納曲酮0.15mg/kgsubq2days-qd胃復(fù)安10-20mgpoqid,保證每1-2日能不費(fèi)力排便一次！,積極預(yù)防,有效治療,再評(píng)估和隨訪,專科會(huì)診,便秘防治策略,發(fā)生率約30%一般發(fā)生于初期，多在4-7天內(nèi)緩解應(yīng)首先排除其他原因便秘腦轉(zhuǎn)移化療、放療高鈣血癥,2.惡心嘔吐,阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見(jiàn)不良反應(yīng),根據(jù)個(gè)體情況同時(shí)給予胃復(fù)安、維生素B6飲食：生姜、藿香、代代花,預(yù)防,2.惡心嘔吐,阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見(jiàn)不良反應(yīng),治療,2.惡心嘔吐,阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見(jiàn)不良反應(yīng),少數(shù)患者最初幾天可出現(xiàn)思睡及嗜睡等過(guò)度鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)，數(shù)日后可自行消失少數(shù)情況下可持續(xù)加重，應(yīng)警惕藥物過(guò)量中毒及呼吸抑制等應(yīng)排除其他原因：中樞鎮(zhèn)靜藥、高血鈣等,3.嗜睡,一般描述,阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見(jiàn)不良反應(yīng),初次劑量不宜過(guò)高調(diào)整計(jì)量25-50%幅度逐漸增加老人應(yīng)注意謹(jǐn)慎滴定用藥劑量,3.嗜睡,治療,阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見(jiàn)不良反應(yīng),減少阿片類藥物劑量換用其他鎮(zhèn)痛藥物改變給藥途徑必要時(shí)給予興奮劑咖啡因10