肝衰竭診療進展浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院傳染病診治國家重點實驗室李蘭娟肝衰竭是在多致病因素作用下，肝臟在短期內(nèi)發(fā)生大塊或亞大塊壞死所致的肝臟功能衰竭綜合癥，主要表現(xiàn)為凝血機制障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等復雜的臨床癥候群。肝衰竭的發(fā)生機制尚不十分清楚，其死亡率高，治療仍是世界性難題。2006年中華醫(yī)學會感染病分會及肝病學分會聯(lián)合推出了肝衰竭診療指南，但臨床應(yīng)用上仍有誤診誤治的情況發(fā)生。近年來，肝衰竭在研究方法學及治療方面取得了一些進展，代謝組學作為系統(tǒng)生物學的一個很重要的研究方法，為后組學時代服務(wù)于肝衰竭的研究提供了一個全新的技術(shù)平臺。人工肝技術(shù)也日趨成熟，也廣受醫(yī)學界的熱寵，作為治療肝衰竭的重要手段。一、肝衰竭診斷進展1肝衰竭定義變遷1970年，Trey等提出“暴發(fā)性肝衰竭(Fulminanthepaticfailure,FHF)”的概念，認為其是一種具有潛在可逆性的綜合征，其定義包括既往沒有肝病史，出現(xiàn)首發(fā)癥狀8周內(nèi)發(fā)生肝性腦病，由嚴重肝損害所致。該標準的不足之處包括從何時（首發(fā)癥狀或黃疸）開始計算至肝性腦病發(fā)生的時間不明確，凝血酶原時間（PT)、顱內(nèi)壓測定等與肝衰竭預后密切相關(guān)的指標未被納入肝衰竭的診斷標準，印度和亞洲一些國家描述的亞急性肝衰竭并不符合與西方國家所提出的FHF的經(jīng)典定義或亞型等。在此后，多位學者陸續(xù)對該定義作了一些修訂。1996年，在印度召開的國際肝病研究協(xié)會專題委員會提出了新的肝衰竭標準，將急性肝病引起的肝衰竭分為“急性肝衰竭（AHF）”和“亞急性肝衰竭(SAHF)”，AHF是起病4周內(nèi)出現(xiàn)的肝衰竭，以肝性腦病為主要特征，SAHF是起病第5周24周出現(xiàn)的肝衰竭，以腹水或肝性腦病為主要特征。該診斷的前提是既往無肝病基礎(chǔ)。應(yīng)注意的例外是，先前有肝病史，又重疊發(fā)生病毒、藥物或毒物性肝炎、Wilson病等，仍可診斷為AHF。2005年美國肝病研究協(xié)會在急性肝衰竭處理意見中將急性肝衰竭定義為病程小于半年，既往無肝病基礎(chǔ)，出現(xiàn)凝血功能障礙和/或肝性腦病表現(xiàn)1。在我國，病毒性肝炎引起的肝衰竭長期以來稱為重型肝炎，2000年全國病毒性肝炎會議上將其分為急性重型、亞急性重型和慢性重型肝炎三種。但我國重型肝炎診斷標準尚不夠完善，亦未能走向世界，進行國際交流。為適應(yīng)臨床工作需要，規(guī)范我國肝衰竭的診斷和治療，中華醫(yī)學會感染病學分會和中華醫(yī)學會肝病學分會組織國內(nèi)有關(guān)專家，于2006年制訂了我國第一部肝衰竭診療指南2。指南中指出肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害，導致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。根據(jù)病理組織學特征和病情發(fā)展速度，肝衰竭可被分為四類：急性肝衰竭（acuteliverfailure,ALF）、亞急性肝衰竭（subacuteliverfailure,SALF）、慢加急性（亞急性）肝衰竭（acute-on-chronicliverfailure,ACLF）和慢性肝衰竭（chronicliverfailure,CLF）。急性肝衰竭的特征是起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)以度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群；亞急性肝衰竭起病較急，發(fā)病15日26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群；慢加急性（亞急性）肝衰竭是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償；慢性肝衰竭是在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進行性減退導致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。該指南最為全面和廣泛地反映了肝衰竭的臨床診療現(xiàn)狀，并突出了以下特色：在我國首次從肝衰竭而不是重型肝炎角度制定指南，從而拓寬了視野，突出了實用性；始終遵循了循證醫(yī)學的原則，即只要可能，推薦意見均有文獻依據(jù)，并將證據(jù)分為3個級別，4個等級；反映了國內(nèi)外肝衰竭研究的最新進展，針對本領(lǐng)域爭議較多的特點，盡量求大同，存小異，力求反映當前學術(shù)界的最新共識。2肝衰竭的臨床診斷肝衰竭的臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查等綜合分析而確定。（1）急性肝衰竭：急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)度及以上肝性腦病（按度分類法劃分）并有以下表現(xiàn)者：極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴重消化道癥狀；短期內(nèi)黃疸進行性加深；出血傾向明顯，PTA40，且排除其他原因；肝臟進行性縮小。（2）亞急性肝衰竭：起病較急，15日至26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：極度乏力，有明顯的消化道癥狀；黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升17.1mol/L；凝血酶原時間明顯延長，凝血酶原活動度40%并排除其他原因者。（3）慢加急性（亞急性）肝衰竭：在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)。（4）慢性肝衰竭：在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進行性減退和失代償。診斷要點為：有腹水或其他門脈高壓表現(xiàn)；可有肝性腦病；血清總膽紅素升高，白蛋白明顯降低；有凝血功能障礙，PTA40%。肝衰竭從診斷上并不是很難，但也有不典型臨床表現(xiàn)導致誤診的情況，以其他疾病誤診為肝衰竭者為多，絕大多數(shù)是因為全身的系統(tǒng)性病變導致肝臟病變表現(xiàn)導致誤診為肝衰竭。近幾年文獻報道就有AIDS合并馬爾尼菲青霉病、金葡菌敗血癥、傷寒、艾滋病腦病、鉤體病、甲亢危象、HELLP綜合征、瘧疾、血色病等病首先誤診為重型肝炎（肝衰竭），但經(jīng)過病程進展疾病得到再認識而確診。尤其在肝性腦病的診斷上要注意與酒精戒斷綜合征、低血糖昏迷、低鈉性腦病、腦出血、慢性酒精中毒W(wǎng)ernicke腦病、尿毒癥酸中毒等鑒別，臨床工作中易誤診。同時，在處理其他疾病的時候也要想到肝衰竭的可能，四川曾有報道一例以精神錯亂為首發(fā)癥狀的急性肝衰竭，入院時以精神錯亂診為精神病，當時無黃疸、后出現(xiàn)進行性黃疸加深、凝血時間延長而得以診斷急性肝衰竭、肝性腦病，但因病情進展迅速搶救無效而死亡。3肝衰竭預后的判斷影響肝衰竭預后的因素有多種，文獻報道PTA、膽堿酯酶、總膽固醇、甲胎蛋白、白蛋白、動脈血乳酸、血清Gc蛋白、鐵蛋白等指標均對預后有預測價值，檢測這些生化指標代表了肝衰竭的不同側(cè)面。甲胎蛋白是肝細胞再生的標記物，鐵蛋白是細胞壞死的標記物，Gc蛋白清除則與多器官衰竭的部分修復有關(guān)。除以上指標外，也有眾多的預后預測模型，有代表意義的是Child-Turcotte-Pugh(CTP)評分、Kings預測系統(tǒng)（KCH）及目前最廣泛使用的MELD評分系統(tǒng)。研究顯示MELD評分預測實用性和可靠性優(yōu)于其余系統(tǒng)，故已廣泛應(yīng)用在評價內(nèi)科治療和人工肝治療的效果、肝移植供肝的分配及用于肝移植術(shù)前評估手術(shù)后的死亡率。但MELD評分未包括任何臨床癥狀的判斷，對合并嚴重門脈高壓、頑固性腹水以及肝性腦病的患者MELD評分沒有顯示其特殊性。有研究指出血清鈉可以用來準確評估肝硬化伴肝衰竭患者的預后，且客觀，容易獲得和反復測量。Selcuk等證實，肝硬化患者的血清鈉水平低，其MELD評分分值相對較高，與膽固醇、白蛋白及血小板等指標比較，血清鈉水平是影響患者預后的最準確的因子。越來越多的學者已經(jīng)意識到血清鈉對于肝衰竭預后評估的重要性，并開始研究將MELD聯(lián)合血清鈉定義新的評分公式。2006年Biggins提出MELD-Na公式：MELD-Na=MELD+1.59(135-Na),其中血清鈉水平以135mEq/L為最大值，以120mEq/L為最小值。Huo等提出MESO公式：MELDindex=(MELDscore/SNaratio)X10。LUCA等將年齡和血清鈉同時結(jié)合到公式中：iMELD=MELD+(0.3X年齡)-(0.7X血清鈉)+100。相應(yīng)研究均驗證了添加血清鈉因素的公式較原有的MELD公式更好的預測能力。此外，Yamagishi等研究了肝臟體積對急性肝衰竭的預后預測意義，發(fā)現(xiàn)恢復組13例肝體積/正常肝體積（CTLV/SLV）中位數(shù)為1.019，而死亡或移植組CTLV/SLV中位數(shù)為0.757。CTLV/SLV在0.80有區(qū)分意義，并提出了僅包含肝體積和總膽紅素的預測公式：Z=-2.3813-0.15234xTB(mg/dl)+4.5734xCTLV/SLV(AUC=0.87783,P=0.0002)。我們研究了50例肝衰竭的預后影響應(yīng)素，用logistic回歸分析，Cr、PT、ALT/ALT等與預后的關(guān)系，結(jié)果顯示，PT（p=0.024）和MELD評分（p=0.000）在模型中具有顯著效應(yīng)，與國內(nèi)外報道相符。4肝病腸道微生態(tài)系統(tǒng)研究：本實驗室研究了肝衰竭患者腸道微生態(tài)變化的機制。根據(jù)前期實驗進程，選取了6組各30位的不同類型肝病病人，包括慢性乙型肝炎病人、慢加急性肝衰竭病人、肝硬化病人、人工肝治療后病人、急性乙型肝炎病人和肝癌病人；同時要求在3個月內(nèi)沒有服用益生菌制品及抗生素史。腸道微生態(tài)細菌培養(yǎng)結(jié)果提示，不同類型的肝病患者的腸道微生態(tài)表現(xiàn)出各不一樣的變化：慢加急性肝衰竭組與健康對照組和慢性肝炎組相比較，雙歧桿菌、類桿菌數(shù)量顯著減少，腸桿菌科細菌、酵母菌數(shù)量顯著增多；肝硬化組雙歧桿菌和乳酸桿菌也有較為明顯的減少；但急性乙型肝炎組與肝癌組，腸道微生態(tài)則沒有明顯的變化。通過有針對性地對6種不同類型肝病患者腸道微生態(tài)的分析，揭示了不同類型的肝病會導致不同的腸道微生態(tài)的變化。此外通過動物實驗研究了腸道菌群的改變是否會并且在何種程度上改變肝損傷的進程及其可能機制。成年大鼠被分成5組（對照組、益生菌組、腸炎沙門菌組、大腸埃希菌組及慶大霉素組），造成不同的腸道菌群，經(jīng)D-半乳糖苷造成急性肝損傷后，分析大鼠的肝功能、內(nèi)毒素水平、細胞因子水平、代謝變化等，發(fā)現(xiàn)益生菌對急性肝損傷有一定的保護作用；而腸道菌群失調(diào)及有腸炎沙門菌感染時，會加重急性肝損傷的程度。在腸道微生態(tài)失衡時，腸道內(nèi)增加的內(nèi)毒素（LPS）可通過TLR-4，從而激活細胞內(nèi)的信號通路而最終導致核因子B（NF-B）、活化蛋白（AP-1）等核轉(zhuǎn)錄因子的活化，誘導炎癥細胞因子包括TNF-、IL-1、IL-6、NO等的大量釋放，最終可加重肝臟的損傷。本研究的創(chuàng)新性在于將腸道免疫的概念引入肝病腸道微生態(tài)研究中，通過研究腸道上皮細胞的信號途徑變化，從免疫水平來解釋腸道微生態(tài)失衡在肝病重型化中的作用及肝病微生態(tài)治療的理論。這一研究成果對防治肝病重型化及肝病感染（包括內(nèi)毒素血癥）等并發(fā)癥的具有重要的意義。5代謝組學作為方法學在肝衰竭中的研究進展代謝組學是研究生命體所有代謝物及其中間體種類、數(shù)量及其變化規(guī)律的科學，系統(tǒng)、整體的反映細胞、器官或個體的代謝物質(zhì)的功能及其與內(nèi)在或外在因素的相互作用。目前代謝組學已經(jīng)廣泛應(yīng)用于醫(yī)學研究的各個領(lǐng)域，在很多疾病如：糖尿病、心肌梗塞、非特異性腸炎等，應(yīng)用代謝組學平臺進行研究，已有初步研究結(jié)果。肝臟作為人體的最大代謝器官，有500種以上的化學反應(yīng)在肝臟中發(fā)生。基于肝臟在代謝過程中的重要作用，代謝組學研究起步伊始，就在肝病領(lǐng)域進行了大量研究。2000年，Robertson等應(yīng)用四氯化碳、-荼基異硫氰酸鹽兩種化合物造成肝臟損傷，觀察不同時間點的代謝物譜特征，實驗表明代謝物特征可預測肝損模型的嚴重程度，并可作為預測指標。Nicholson等應(yīng)用代謝組學方法對不同藥物導致的肝臟毒性進行了大量研究，發(fā)現(xiàn)代謝譜可作為肝臟毒性嚴重程度的指標。法國有專家應(yīng)用核磁發(fā)現(xiàn)血和尿中谷氨酸鹽與肌酐比值在死亡組肝衰竭中顯著高于存活組，死亡率與ALT/AST/TBil無關(guān)；印度也有學者應(yīng)用核磁對缺血性豬肝衰竭動物模型代謝組檢測，發(fā)現(xiàn)膽堿、谷氨酸鹽、NAG、TMAO，生物人工肝治療對膽堿、TMAO有顯著的作用。國內(nèi)進行代謝組學研究的單位主要集中在分析、化學、藥物等研究測試中心。本中心與中科院大化所進行科研合作，利用LC-MS對慢性肝炎急性惡化的患者血清進行研究，發(fā)現(xiàn)多個溶血磷酯與病情相關(guān)。他們還對肝炎、肝癌患者尿液核苷進行研究，發(fā)現(xiàn)核苷與疾病進展相關(guān)，且在診斷肝癌的準確率較甲胎蛋白高。本中心應(yīng)用GC-MS對肝衰竭患者血清代謝譜進行研究，與MELD分級進行判別分析，發(fā)現(xiàn)代謝譜可判斷肝衰竭嚴重程度，其預測正確率達91.7%，說明代謝譜與疾病程度相關(guān)，并可預測疾病嚴重程度。二、肝衰竭治療進展1關(guān)于營養(yǎng)支持肝衰竭是以負氮平衡為特點的分解狀態(tài)，同時與健康人群相比，肝衰竭患者的靜息能量消耗也是增加的，因此患者需要營養(yǎng)支持。推薦給予高卡路里的飲食，避免攝入過多水或低滲液體，以免加重腦水腫。對于存在腸道營養(yǎng)禁忌的患者，保證每日35-40千卡/公斤的腸外營養(yǎng)的補充。對于存在低葡萄糖血癥的患者，持續(xù)的經(jīng)靜脈輸入葡萄糖是普遍的做法。蛋白質(zhì)的每日攝入量約40g。脂肪乳劑的應(yīng)用對肝衰竭患者來說是安全的，對容量負荷過重的患者可用脂肪乳劑作為能量的來源之一。大多數(shù)肝衰竭患者存在維生素的缺乏，尤其是維生素B1B6，經(jīng)靜脈補充復合維生素B、維生素C及微量元素是有益的。2關(guān)于腦水腫對肝衰竭患者來說，腦水腫引起的顱高壓仍然是主要的死亡原因。腦水腫的患者應(yīng)安置在安靜的環(huán)境，盡量避免刺激，為降低顱內(nèi)壓，床頭可升高30，頭部的位置要放正，避免頭部彎曲、頭部旋轉(zhuǎn)、突然改變體位至仰臥位。過度通氣引起的低二氧化碳血癥可使腦血管收縮，降低顱內(nèi)壓。在肝衰竭患者中，自發(fā)性的過度通氣經(jīng)常可見到，因此這種情況不需要糾正。但是，不推薦預防性的過度通氣，因為血管收縮可減少大腦氧的利用。一般來說，肝衰竭的患者推薦保持于適中的體溫，因為發(fā)熱加重顱內(nèi)高壓，發(fā)熱應(yīng)盡快用冰毯或其他非創(chuàng)傷性的方法進行治療，但是不推薦非甾體類抗炎藥以及對乙酰氨基酚，因為它們的腎、胃粘膜毒性以及潛在的肝臟損害作用。甘露醇是治療顱內(nèi)高壓的一線藥物。精神運動的興奮經(jīng)常會造成肝衰竭患者的顱高壓，尤其是進展到III/IV期肝性腦病的患者；疼痛也會加劇顱高壓，因此，對于III/IV期肝性腦病的患者，尤其是在侵入性操作之前，充分的止痛和鎮(zhèn)靜是需要的。3抗病毒治療問題乙型肝炎病毒感染是肝衰竭發(fā)病的重要啟動因子，因此抗病毒治療是值得探索的重要課題。目前國際上公認的抗乙型肝炎病毒藥物包括干擾素類和核苷（酸）類似物類藥物，國內(nèi)外均有學者將這些藥物試用于治療重型肝炎。干擾素-治療在肝衰竭患者不主張使用。拉米夫定為核苷類似物抗病毒藥，短期應(yīng)用不良反應(yīng)輕微，且具有口服方便，有效率高，抑制HBVDNA復制作用迅速等特點，國內(nèi)部分單位用于乙型病毒復制期重型肝炎，取得良好療效。西南醫(yī)院對拉米夫定治療乙肝肝衰竭作了循證醫(yī)學meta分析，結(jié)果顯示加用拉米夫定可以顯著降低肝衰竭患者的病死率，改善患者的Tbil和PTA水平。但拉米夫定治療可能發(fā)生病毒變異和停藥后病情加重。部分患者較長時間應(yīng)用后會出現(xiàn)病毒變異而使療效下降，停藥后病毒重新復制可能再次發(fā)生肝衰竭，因此，在重型肝炎渡過危險期后，建議定期復查病毒變異指標，如發(fā)生病毒變異，應(yīng)及時加用阿德福韋酯或換用恩替卡韋等，以減少病情反復。其他抗病毒藥物治療肝衰竭目前尚缺少循證醫(yī)學證據(jù)。此外，根據(jù)多項臨床研究表明，拉米夫定等核苷（酸）類似物藥物明顯抑制HBV復制的效果至少1個月后方顯現(xiàn)出來，重型肝炎患者是否有足夠時間等待？因此，重型乙型肝炎抗病毒治療在綜合治療措施中所占的地位如何，如何巧妙地運用抗病毒藥物提高治療效果，如何聯(lián)合目前有限的抗病毒治療藥物，如何開發(fā)新一代的抗病毒藥物應(yīng)用于重型肝炎的治療等這些問題均有待在臨床工作中進一步研究、總結(jié)和思考。我院已牽頭“十一五”攻關(guān)課題，進行多中心隨機研究抗病毒治療對降低肝衰竭（乙型重型肝炎）病死率的作用和抗病毒藥物治療方案,以建立抗病毒治療規(guī)范和標準。4非生物人工肝治療進展目前非生物人工肝已在臨床上廣為開展，常用的方法包括：血漿置換、血漿吸附、血液透析、血液濾過、白蛋白透析吸附等。血漿置換是國內(nèi)應(yīng)用最多最廣泛的非生物人工肝治療方法，此方法顯著降低了肝衰竭患者的病死率。傳統(tǒng)的血漿分離器的孔徑為0.2m-0.6m,基本上所有的血漿物質(zhì)都可以透過，在清除毒物的同時丟棄了大量對人體有益的生物活性物質(zhì)，如補體，纖維蛋白原，免疫球蛋白等。血漿置換補充的大部分是冰凍血漿，為了抗凝加入十分之一左右枸櫞酸，稀釋了血漿。有實驗證明普通的冰凍血漿和正常人血漿相比其白蛋白和球蛋白的濃度都較低，因此普通血漿置換后球蛋白等大分子物質(zhì)的濃度顯著降低。肝衰竭患者肝臟的合成功能本身就很弱，這樣對患者的恢復相當不利。為此浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院應(yīng)用小孔徑血漿置換器EC-4A治療重型肝炎患者，和傳統(tǒng)的血漿分離器PS06比較，其孔徑小（0.03mvs0.2m），能保留一部分大分子物質(zhì)，治療后EC-4A組IgG,IgA,IgM,C3,和C4濃度都高于PS-06組的濃度，因此減少了血漿的用量（2500mLvs3000mL）。同時它的有效交換面積比PS06表面積大（2m2vs0.6m2），生物相容性好，因此治療過程中EC4A血流動力學平穩(wěn)，跨膜壓穩(wěn)定。兩組相比，EC-4A組的存活率好于PS-06組(11/19,57.9%vs13/30,43.3%)。初步結(jié)果顯示小孔徑血漿分離器比傳統(tǒng)的血漿分離器更適合應(yīng)用于血漿置換，維持血流動力穩(wěn)定，提高療效。白蛋白透析吸附是另一個研究的熱點，其原理是模擬肝臟解毒過程，以白蛋白為載體，通過透析和吸附選擇性地清除體內(nèi)代謝毒素。現(xiàn)在臨床應(yīng)用的系統(tǒng)有MARS、SPAD、Promethus等系統(tǒng)。此治療方法主要替代肝臟的解毒功能，但缺乏補充蛋白質(zhì)、凝血因子等肝臟合成功能的替代，療效受一定影響。浙醫(yī)一院從1986年起開始開展人工肝治療肝衰竭研究，至今已治療肝衰竭患者1067例，3000余例次，急性、亞急性肝衰竭患者治愈好轉(zhuǎn)率由11.9%升至51.4%，慢加急性和慢性肝衰竭治愈好轉(zhuǎn)率由15.4%升至42.5%；其中早期治愈好轉(zhuǎn)率達76.9%，中期為51.3%，晚期僅為25.8%，說明人工肝越早治療其療效越佳。我們比較了存活組和死亡組人工肝治療后72120h和24h臨床結(jié)果和臨床并發(fā)癥改善程度，建立回歸模型，發(fā)現(xiàn)慢加急性肝衰竭患者預后取決于人工肝后72-120h肝性腦病、TBil反跳率、INR、CrE改善程度。經(jīng)過多年的推廣應(yīng)用，目前國內(nèi)所有省市、自治區(qū)均已開展人工肝治療，其中浙江、江蘇、廣東等地開展較為廣泛，治療病人也相對較多，據(jù)不完全統(tǒng)計，僅近五年全國人工肝治療病例已達35,000余例，其中以血漿置換為基礎(chǔ)的人工肝支持系統(tǒng)治療例次最多，療效最顯著。5生物型人工肝和混合型人工肝進展生物型人工肝是利用培養(yǎng)的生物活性成分（肝細胞）置于體外生物反應(yīng)器中，患者血液/血漿流過生物反應(yīng)器，通過半透膜或直接接觸與培養(yǎng)肝細胞進行物質(zhì)交換，為肝功能衰竭患者提供肝臟支持功能，使肝衰竭患者渡過至肝移植或肝病恢復從而避免肝移植。將偏重于解毒作用的非生物人工肝與生物人工肝相結(jié)合，即為混合型人工肝。生物型、混合型人工肝發(fā)展迅速，其核心是肝細胞和生物反應(yīng)器，國內(nèi)外科學家圍繞這兩個方面進行了大量的工作，取得了一定的進展。本課題組