《心房顫動診斷和治療中國指南2023》解讀心臟病急救中心2023-08-311.房顫的分類目錄3.卒中風險評估5.抗凝藥物7.導管消融前后的抗凝治療2.房顫篩查4.出血風險評估及合并出血的處理6.復律前后抗凝治療8.房顫的節律控制9.房顫綜合管理10.總結根據房顫發作的持續時間，以及轉復并長期維持竇性心律的難易程度和治療策略選擇，將房顫分為陣發性房顫、持續性房顫、持久性房顫和永久性房顫。指南用持久性房顫取代既往根據字面直譯的“長程持續性房顫”，并對永久性房顫給出了一些客觀的定義，包括轉復并維持竇性心律可能性小，房顫持續10~20年以上，心電圖顯示近乎直線的極細小f波；或心臟磁共振成像顯示左心房纖維化面積占左心房面積的30%以上。01020304房顫類型陣發性房顫持久性房顫持續性房顫永久性房顫一、房顫的分類推薦內容推薦類別證據級別指南推薦對于年齡≥65歲的人群，在就醫時可考慮通過脈搏觸診或心電圖進行房顫的機會性篩查。ⅡbA年齡≥70歲的人群，可考慮通過定期或連續心電監測進行房顫的系統性篩查。ⅡbA推薦具有心臟植入式電子裝置的患者常規程控時應評估心房高頻事件，并明確房顫診斷。ⅠC對未診斷房顫的急性缺血性卒中或TIA患者，可考慮在1年內完成每3個月1次，每次至少7天，累計超過28天的心電監測以進行房顫篩查。ⅡbC篩查是房顫早診早治的重要手段。二、房顫篩查年齡是卒中的重要影響因素。年齡≥50歲的亞洲房顫患者的卒中風險即開始增加。年齡＞55歲的亞洲房顫患者服用口服抗凝藥（OAC）可顯著獲益年齡55~59歲、無其他卒中危險因素的亞洲房顫患者與合并一個危險因素患者的卒中風險相似.65~74歲、無其他卒中危險因素的患者與合并2個危險因素患者的卒中風險相似。三、卒中風險評估推薦內容推薦類別證據級別指南采用CHA2DS2?VASc?60評分（右表,下稱此表）評估房顫患者的血栓栓塞風險。ⅠB推薦此表評分≥2分的男性或≥3分的女性房顫患者應使用OAC。ⅠB此表評分為1分的男性和2分的女性，在權衡預期的卒中風險、出血風險和患者的意愿后，也應考慮使用OAC.ⅡaB此表評分為0分的男性或1分的女性患者不應以預防卒中為目的使用OAC。ⅢC卒中的危險因素是動態變化的，對于此表評分為0分的男性或1分的女性房顫患者，應至少每年重新評估一次卒中風險，以及時調整抗凝策略。ⅠC肥厚型心肌病合并房顫患者的卒中風險為無房顫肥厚型心肌病患者的8倍。CHA2DS2?VASc為評分0分的男性和1分的女性肥厚型心肌病合并房顫患者年卒中發生率為3.38%。因此，該人群無論此表評分高低，均應接受抗凝治療。ⅠB房撲患者的卒中風險分層及抗凝管理與房顫類似。三、卒中風險評估在啟動抗凝治療時，應對潛在的出血風險進行充分評估。建議使用HAS?BLED評分系統評估出血風險，評分≥3分為高出血風險。出血評分高的患者仍可從抗凝治療中顯著獲益，因此高出血風險評分不能作為使用OAC的禁忌，其意義在于提醒臨床醫生關注并糾正患者的可改變危險因素。OAC的絕對禁忌證包括：嚴重活動性出血；與出血相關的合并疾病［如嚴重血小板減少（血小板數量<50×109/L）、血友病等］；或近期發生的高危出血，如顱內出血等。四、出血風險評估及合并出血的處理使用OAC治療的房顫患者如出現出血事件，需要評價出血嚴重程度、出血部位和最后一次服用OAC的時間，確認是否合并應用抗血小板藥物及評估其他影響出血的風險因素（如過量飲酒、肝腎功能異常等）。推薦內容推薦類別證據級別出現嚴重出血的患者，應立即停用OAC，對癥支持治療，并查明出血原因，采取針對性治療。ⅠC使用非維生素K拮抗劑口服抗凝藥（NOAC）的患者在出現無法控制/危及生命的出血事件或擬行急診外科手術時應使用相應的特異性拮抗劑，依達賽珠單抗和Andexanetalfa可分別用于逆轉達比加群和Xa因子抑制劑的抗凝活性。ⅠB不能及時獲得NOAC拮抗劑或應用華法林的患者，應立即給予含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的凝血酶原復合物。ⅡaC無凝血酶原復合物時可用新鮮冰凍血漿。對于高卒中風險的患者，在出血糾正并祛除病因后，應考慮盡早重啟抗凝治療。ⅡaC出血后治療方案推薦意見四、出血風險評估及合并出血的處理推薦內容推薦類別證據級別房顫患者如有抗凝治療的適應證應首選NOAC。ⅠA如果使用華法林抗凝，啟動后每天檢測1次INR，INR穩定后應至少每個月檢測1次INR，保持INR穩定在2.0~3.0、TTR≥70%。ⅠB不應單獨應用抗血小板治療預防房顫相關卒中。ⅢA接受心臟機械瓣膜置換，或合并中重度二尖瓣狹窄的房顫患者卒中風險高，無論CHA2DS2?VASc?60評分高低，均應使用華法林進行抗凝治療。ⅠBINVICTUS研究顯示，在風濕性心臟病（82%合并中重度二尖瓣狹窄）合并房顫的患者中，應用華法林的主要心血管事件風險發生率顯著低于利伐沙班。在合并其他瓣膜疾病（瓣膜反流、生物瓣、瓣膜成形術后）的房顫患者中，NOAC是安全有效的。ENVISAGE?TAVIAF研究顯示，艾多沙班在減少TAVR術后房顫患者主要心血管事件方面的療效不劣于華法林，但大出血風險較高STS/ACCTVT注冊研究發現，TAVR術后用NOAC相較使用華法林的房顫患者在隨訪1年時卒中事件發生率無顯著差異，出血、顱內出血與全因死亡的發生率更低。五、抗凝藥物推薦內容推薦類別證據級別房顫發作持續時間≥48h的患者應在有效抗凝治療至少3周后再進行復律。ⅠBTEE證實左心房或左心耳無血栓者可在有效抗凝下盡早復律，替代復律前3周抗凝方案。ⅡaB房顫持續時間<12h但近期發生卒中/TIA的患者，或房顫持續時間12~48h且血栓栓塞中高危（CHA2DS2?VASc?60評分男性≥2或女性≥3分）的患者，復律前應有效抗凝治療至少3周或行TEE檢查排除心房血栓。ⅠC房顫持續時間<12h且不合并近期卒中/TIA病史者，或血流動力學不穩定，或房顫持續時間12~48h且栓塞低危（CHA2DS2?VASc?60評分男性≤1分或女性≤2分）者，可以在未充分抗凝和不進行TEE檢查的情況下直接復律。ⅡbC對于房顫持續＞12h的患者，或持續<12h但近期發生卒中/TIA的患者，復律后應規范抗凝至少4周，之后是否抗凝根據卒中風險決定。ⅠB六、復律前后抗凝治療推薦內容推薦類別證據級別抗凝治療是預防房顫導管消融圍術期卒中/TIA、體循環栓塞的重要措施。導管消融圍術期不應中斷OAC。ⅠA消融前需行TEE排除血栓ⅠB術前也可行左心房增強CT排除血栓，增強CT血栓診斷不明確者需進一步通過TEE明確診斷ⅡaC也可使用ICE替代TEE評價左心耳血栓ⅡaC術中應用普通肝素使ACT維持在>300sⅡaC消融術后應至少抗凝3個月ⅠC無卒中/TIA、體循環栓塞史，CHA2DS2?VASc?60評分為2分的男性或3分的女性患者，在嚴格監測無房顫復發的前提下，消融術后3個月可考慮停用OAC。ⅡbCCHA2DS2?VASc?60評分≥3分的男性或≥4分的女性患者，或既往有卒中/TIA、體循環栓塞史，導管消融術后無論是否成功，術后應考慮長期應用OACⅡaC七、導管消融前后的抗凝治療實驗EAST?AFNET4研究入組患者：納入了1年內新診斷的合并心血管危險因素的房顫患者，包括初診、無癥狀和持續性房顫患者，隨機分至早期節律控制組[包括抗心律失常藥物(AAD)和消融]或常規治療組（以室率控制為主，只在房顫癥狀控制不佳時才進行節律控制），主要終點：心血管死亡、卒中、因心衰惡化和（或）ACS住院的復合終點。研究結果：節律控制組主要終點事件降低21%。指南建議：診斷1年內的合并心血管危險因素的房顫患者（包括無癥狀、持續性或合并心衰），應進行早期節律控制以改善預后（I，B）。八、房顫的節律控制抗心律失常藥物的應用推薦內容推薦類別證據級別長期應用AAD首先要關注安全性和使用的必要性ⅠC決奈達隆可應用于不合并左心室收縮功能嚴重降低（LVEF<35%）的非永久性房顫患者的竇性心律維持ⅠB普羅帕酮可用于左心室收縮功能正常且無器質性心臟病患者的節律控制ⅠA如能夠密切監測QT間期、血清鉀水平、CrCl和其他致心律失常的危險因素，索他洛爾可考慮用于左心室功能正常或缺血性心臟病患者的長期心律控制ⅡbB胺碘酮使用前應先考慮其毒副作用，并應用于其他AAD無效或有禁忌證情況下的節律控制ⅡaB八、房顫的節律控制房顫導管消融推薦內容推薦類別證據級別對于擬行房顫導管消融的患者，應進行全面的臨床評估，包括識別并糾正導致房顫發生的可逆性因素、評估手術風險與復發風險、對預后的影響等，并充分考慮患者意愿ⅠC相比AAD，導管消融可顯著降低房顫復發風險、減少心血管住院。因此，有癥狀的房顫患者如AAD治療無效或不能耐受，應行導管消融改善癥狀，包括陣發性和持續性房顫ⅠA對于陣發性房顫，導管消融明顯優于AAD，可顯著降低房顫復發率、改善心律失常相關癥狀、降低再住院率和就診率，且不增加嚴重不良事件風險，作為有癥狀陣發性房顫AAD治療前的一線節律控制策略證據確切ⅠA合并HFrEF的房顫患者，應行導管消融改善預后ⅠB合并HFpEF的房顫患者，應考慮行導管消融改善癥狀ⅡaB對于房顫轉復竇性心律時出現有癥狀的心臟停搏/長間歇的患者，導管消融治愈房顫后可消除該類長間歇，從而避免大多數患者置入永久起搏器ⅡaC觀察性研究發現，房顫合并功能性中重度二尖瓣和（或）三尖瓣反流的患者行導管消融恢復竇性心律后，二尖瓣和（或）三尖瓣反流程度可顯著降低，這類患者推薦行導管消融ⅠC八、房顫的節律控制九、房顫綜合管理綜合管理的目標是通過以心血管內科為主導的多學科合作，為房顫患者提供個體化診療方案。內容包括預防卒中、節律和（或）室率控制，控制心血管危險因素、治療合并癥，以及為患者提供自我管理、生活方式改變、社會心理等方面的支持，以最大限度地提高生活質量和改善預后（I，B）。推薦內容推薦類別證據級別心血管危險因素、合并癥及不良生活方式與房顫發生、發展密切相關。房顫患者應評價心血管危險因素及合并癥，并進行嚴格管理ⅠB包括進行控制體重、合理運動、減少飲酒、戒煙等生活方式改善ⅡaB嚴