農村研究論文-強制與自愿對新型農村合作醫療實施的影響基于濟南市新市鎮的調查【摘要】文章就新型農村合作醫療在全國普遍推廣的背景下，對濟南市新市鎮的實施情況進行了調查研究，分析了制度設計與具體實施中的強制性與自愿性對新型農村合作醫療實施的影響，以便更好地推進該鎮的工作，并為整個制度的可持續發展提供相關建議。【關鍵詞】新型農村合作醫療；強制性；自愿性；可持續發展新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府等多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度，是2002年10月頒布的中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定中首次提出的概念，規定從2003年起各地進行試點，并于2010年全面覆蓋。實施中，總體上得到廣大農民積極響應，但運行中也存在突出問題。無論是制度設計還是具體實施，強制性與自愿性似乎成為一對矛盾點，但對其實施又各自發揮著不可替代的作用，筆者抓住此點進行分析。本文的強制性是指法律、政策中有明文規定的，依靠國家強制力推行，一旦違反受到相應處罰的制度性規定或強制性措施；自愿性是指在法律或政策中明確規定完全取決于農民自身愿望的制度設計與措施，二者的主要區別在于前者的主體是國家或政府，后者是農民自身。新市鎮隸屬于濟南市濟陽縣，于2006年5月正式啟動，據2006年6月統計顯示，該鎮群眾已有8561戶參保，參合率達90%以上。另據2006年3月至7月衛生部、北大醫學部、中國社科院、農業部對新型農村合作醫療試點評估顯示，截止到2005年底，全國開展試點縣達到678個，覆蓋農業人口2.36億，占全國農業人口的26.7，參合率達到75.6。可見，該制度在新市鎮取得了較好的成績。而強制性與自愿性對其實施的影響各有利弊，在不同角度二者的博弈的籌碼也不一樣。下面以對新市鎮的調查為例，從成本、可持續發展的角度分析其實施效果。一、強制與自愿對新型農村合作醫療實施成本的影響（一）強制性對新型農村合作醫療實施成本的影響由于新型農村合作醫療實施時間較短，廣大農民思想上尚未認同，部分理賠沒落到實處，強制性對其推廣實施有著決定性的影響。制度設計中，在濟陽縣新型農村合作醫療就診制度（摘要）中第三條規定“外出務工人員因病住院時，必須在務工所在地縣級以上醫院就診”，嚴格限制了外出務工人員就醫的醫院。一方面帶來地域上的不便，如外出務工人員工作地點就近無縣級以上醫院或距離較遠，得重大疾病或緊急患病時，可能因為就近治療而得不到報銷，也可能為了報銷走遠路而耽誤治療，這都會對農民造成重大困擾，甚至改變一個人或一個家庭的命運。當農民尤其是進城務工人員的參保預期收益很低時，必然拒保。這將迫使新型農村合作醫療花費更大的成本促進農民參保。農民參保以戶為單位，堅持“掉人不掉戶”，這是中共中央、國務院關于新型農村合作醫療的一項基本規定，也是新市鎮對中央政策的貫徹落實。這種制度設計緩解了總體資金不足，賠付率低，大病保障難等問題。95%調查對象已參保，半數以上是因為家中有身體不適者，已發病或身體呈現亞健康狀態，更多的是受“掉人不掉戶”原則的影響，為家人安危考慮。這也說明了“掉人不掉戶”原則對新型農村合作醫療實施的積極影響，減少其具體開展時的經濟、社會成本。（二）自愿性對新型農村合作醫療實施成本的影響按照從中央到地方的規定，新型農村合作醫療堅持農民自愿參加原則，易導致合作醫療基金入不敷出。這樣即使參保，依然不能解決看病難看病貴的問題，農民仍然處于醫療保障體系的邊緣。還造成政府信譽降低，甚至影響社會穩定，迫使政府付出較高的政治成本。要避免于此，或國家財政補齊資金，犧牲經濟成本維持新型農村合作醫療的連續性及進一步實施；或選擇說服農民參保，基層工作人員多次入戶做工作，這將增加時間、機會成本。在對三個村的村干部的訪談中了解到，姑寺張村，小楊家村，程家村的參保率都在90%以上，村子規模越小，干群關系越好，工作越好做。因此，若干群關系融洽，將降低新型農村合作醫療實施成本。但是，干群或社區人際關系一般變動比較大，這本身就增加了新型農村合作醫療實施的不可預知的心理成本。二、強制與自愿對新型農村合作醫療可持續發展的影響（一）強制性對新型農村合作醫療可持續發展的影響近四年的實踐表明，新型農村合作醫療是一種有效的資源配置方式，如何合理設計，保持其可持續發展是當務之急。新市鎮轄區內所有農村居民和戶籍地為新市鎮的外出務工人員以戶為單位均可參加新型農村合作醫療，參保人以戶為單位每人交納10元，其中6元納入家庭賬戶用于定點醫療機構門診費用報銷；社會統籌資金主要源于財政撥款及個人繳費的40%，用于參合人員大額醫療費用，體現了家庭賬戶與社會統籌相結合的特點。家庭賬戶保證了農民參保的積極性，同時，因為門診費用要從自家賬戶中扣除，一定程度上抑制了浪費，有力地避免了無病亂拿藥的狀況；社會統籌帶來了該制度的公平性，因為它要在更大范圍內集中資金來解決大多數人的大病醫治問題。這種科學的制度設計對其可持續發展起到了有利的支撐作用。在新市鎮的具體實施細則中，門診費用每人每年6元的報銷額中，報銷條件是，他所支付的必須是門診醫生在指定藥店購置的藥品，否則不予報銷。而農民患較大疾病在門診無法得到救治時，需到鎮或縣指定醫院就診，未按指定者將降低30%的報銷比例。而指定的藥店或醫療機構一般為一家，易造成藥品壟斷，藥價上升，服務質量下降，而且會因缺乏競爭使醫務人員的專業素質停滯甚或降低。這將對該制度的可持續發展造成負面影響。另外，從中央到地方的制度設計中都規定，地方先行確定參保人數并繳費，上級財政據此劃撥款項，有的地方甚至硬性規定，只有參保率達到一定水平，上級財政才劃撥資金，否則該地方的新型農村合作醫療將得不到財政支持，這實質上是變相強制性規定，若地方措施得當，參保率極高，資金有保障，為其可持續發展奠定經濟基礎；若地方政府積極性不高或采取的措施不能使參保率達到指定水平，則新型農村合作醫療根本談不上發展。（二）自愿性對新型農村合作醫療可持續發展的影響新市鎮各村的干群關系較好，群眾或礙于顏面，或從自身利益出發，把與村委會的關系視為一種社會資源，而采取支持態度。因自愿性取決于農民本身的意愿，往往帶有很大的隨意性，雖然傳統鄉村社區的人際關系較鞏固，但隨著社會的發展，它受到諸多因素影響，其穩定性越來越受到質疑。依賴變化無常的干群關系的新型農村合作醫療，其實施的穩定性與可持續性差，因為它缺乏合法的強制性制度約束，而且關系一旦惡化，可能導致整個村的合作醫療制度的崩潰瓦解。新型農村合作醫療的自愿性易造成逆向選擇，即總有大批自我感覺健康的人不愿參加，健康狀況不佳的人更愿參保。國際經驗表明，逆向選擇會迅速破壞并最終導致一個建立在完全自愿基礎上的保險計劃的解體。如新市鎮，凡家中有身體不健康者一定參保，之所以未造成嚴重的逆向選擇是因為參保率高，一旦下降到一定程度，就會影響新型農村合作醫療籌資并對其可持續發展造成負面效應。三、結語新型農村合作醫療取得驕人成績，但也存在以下問題，自愿性的制度設計導致嚴重的逆向選擇，使其可持續發展受到嚴峻的挑戰；而強制性的制度設計與具體措施又與原制度的初衷相違背，其合法性受到質疑。但是，自愿性為制度的貫徹落實提供更大的自由操作空間，易于發揮因地制宜優勢；強制性是一項制度權威性的基礎，是貫徹落實的基本保證，新型農村合作醫療離不開強制性作后盾，尤其是在實施的初步階段，使制度建設邁出一大步。因此，在發展新型農村合作醫療事業中，需要對強制性與自愿性的關系進行理性思考，基本的思路應是將二者有機結合起來，在新型農村合作醫療事業發展的初期，兼顧強制性與自愿性，發揮各自的優勢；運作三五年之后，待制度逐步完善后過渡到完全強制性的推行。強制性地推行新型農村合作醫療事業，具體地說就是走法制化道路。因為立法的強制性與普遍性克服了農民參保的隨意性，使新型農村合作醫療有了穩定的經濟來源，從而走出逆向選擇的困境。同時，由于法律的不可抗性、懲罰性，有利于加強新型農村合作醫療的監督和管理。監督部門發揮監督職能，規范資金運行，防止擠占、挪用，避免亂收費；管理部門嚴格在法律規定的權限內履行職責，防止不法作為與越權的發生。強制性依賴于穩定的制度設計，這對于減少新型農村合作醫療的實施成本，增進其可持續發展有積極意義。總而言之，新型農村合作醫療的實施推廣需要強制性的制度設計與具體措施作為后盾，同時需要自愿性參與提高其合法性與合理性，最終切實發揮其保障農民合法權益，提高農村醫療衛生狀況，全面建設小康社會的宏偉目標。【參考文獻】1風笑天.社會學研究方法M.中國人民大學出版社，2001.2顧昕，方黎明.公共財政體系與農村新型合作醫療籌資水平研